小儿腹痛的诊断思维程序

小儿腹痛的诊断思维 小儿腹痛临床极其常见小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提高新技术的开展小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高诊断可能比过去更为明确和清晰 但是千千万万要慎之又慎 当今强调循证医学 其核心是以经验为基础的良好意愿医学well meaningmedicine 亦称经验医学 empiricalmedicine 向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展 但循证医学并非替代经验医学 仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能训练 同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系 对于疾病的判断与决策 证据的多少应适当 因此 循证医学 与 经验医学 应紧密结合 贯穿于小儿腹痛诊断思维的始终 腹痛的确认 腹痛属小儿疼痛范畴 疼痛为主观的感知 腹痛的表述有赖于患儿 但由于年龄分期差异悬殊 使得小儿腹痛的临床表现年龄特点特别显著 新生儿 婴儿胎儿期 人类感知疼痛的中枢 末梢和传导系统已形成并具备功能 新生儿 神经系统可塑性理论 认为出生时神经系统尚未发育完全 疼痛刺激可引发神经纤维间的异常连接 导致神经系统发生永久性改变而且尚可引发精神躯体症状和形成痛觉高敏 因此新生儿腹痛对其今后神经系统有重要影响 应予以高度重视 腹痛的确认 腹痛的确认 小儿腹痛 疼痛 客观存在 对于无法表述之患儿 可依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估小儿面部表情与疼痛程度相关 表现为 皱眉 挤眼 鼻孔膨大 噘嘴 口角歪斜和下颌颤动 面部表情9种差别量表法 婴儿则表现为哭闹之频率 声调与受惊或发怒时的 哭声 不同 儿科医师对以上表现均较熟悉 但缺乏量化评估依据 幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力 但准确性差 评估时仍需慎重 面部表情9种差别量表法 学龄期儿童表述腹痛较为准确 随着年龄的增长 疼痛的局限化趋于明显 可采用的评估方法有 小儿视觉模拟评分法 VAS法 OPS objectivepainscale 评分法 评估疼痛的各种方法均要求连续性 客观性 科学性 严防主观的暗示或粗暴对待患儿 腹痛的确认 个别学龄期 患儿 应谨慎除外 伪病 曾被称之为 拒学性腹痛 属小儿心理障碍范畴 其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处 且富于戏剧性色彩 腹痛的确认 确认腹痛的存在是临床思维的首要程序部分病例遇到困难多数患儿能 一步到位 确认 掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 阑尾炎 美克尔憩室 肠系膜淋巴结炎 出血性坏死性小肠结肠炎 溃疡性结肠炎 急性胆囊炎 胰腺炎 肝脓肿 腹膜炎 泌尿系感染消化道梗阻 腹内脏器扭转出血 穿孔 损伤 空腔脏器破裂腹外疾患及全身性疾病通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一区分 掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 小儿腹痛临床特点 临床医师必须了如指掌 方能结合必要的辅助检查 争取在较短时间内予以确诊 疑难病例需住院严密观察方能明确诊断 切忌武断 简单处理而终结诊疗过程 及时随访可修正个别病例因就诊时间差异 内脏解剖位置异常 如异位阑尾 内脏扭转 腹痛程度判断困难以及药物 镇静止痛药 激素 抗生素 对症状影响 使症状 体征不典型而造成不恰当的诊断 治疗 掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 内外之分极其重要内科性疾病在不同病期可向外科性疾病转化 如过敏性紫癜可致严重腹痛 早期系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致 不需手术 但晚期病例可并发肠套叠 肠穿孔 则需手术治疗 急性阑尾炎胃十二指肠溃疡穿孔急性胆道疾病 炎症及结石 急性胰腺炎肠梗阻 常见的外科急腹症 掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 注意鉴别器质性疾病与功能性疾病同时并存如肠蛔虫症时因虫体刺激可引起肠痉挛致阵发性腹痛 但亦可因蛔虫成团而阻塞肠腔出现肠梗阻 此时需小儿内 外科医师共同观察处理 掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 诊断功能性再发性腹痛应谨慎 其重要性有关资料已反复论证 诊断功能性再发性腹痛合并心理障碍因素时 必须有客观的心理测试检查 无器质病变并非心理障碍的诊断依据 掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 小儿排便紊乱 包括婴儿排便困难 功能性便秘 功能性粪滞留 功能性消化不良 非特异性消化不良 肠易激综合征 腹型偏头痛及吞气症等均可致腹痛 掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 近年对以腹痛为主要表现的上消化道疾病与Hp感染的关系曾进行广泛讨论 应用胃镜钳取胃窦部粘膜行病理学及Hp检测 病变检出率接近100 Hp平均感染率38 8 并随年龄增长而增加 说明Hp感染为小儿腹痛之重要原因之一 给予适当处理 治疗后腹痛获缓解或痊愈 值得重视 掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 学龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂 涉及消化 循环 神经 泌尿 生殖等多个系统疾病共20余种 说明器质性疾患为引起学龄期儿童反复腹痛的重要原因 因此遇有非典型临床表现之病例应全面考虑 系统回顾 逐一排除少见情况 确定病变部位与性质 腹内脏器与皮肤感觉有一定的感应区 可协助确定病变部位 但由于小儿年龄特点及病因 病程 病期不同 其准确性较差 仅供临床判断时参考 如急性阑尾炎早期腹痛部位常在脐部 下叶肺炎所致之感应痛在右上腹 腹痛症状分析需注意 部位 功能性 脐部非放射性疼痛器质性 偏离腹中线性质 功能性 持续性钝痛或隐痛轻重 功能性 轻 中度器质性 剧烈特点 功能性 发作性器质性 持续性 特别是睡眠中痛醒者 全身状况 功能性 良好器质性 影响精神 睡眠及食欲 发热 确定病变部位与性质 体格检查 对腹痛患儿应进行全面体检 以避免遗漏腹部以外的病灶 特别是大叶性肺炎 泌尿系结石 心包炎 带状疱疹 过敏性紫癜 溶血性贫血及血友病等 应注意患儿精神 表情 面色及体位 对婴幼儿患儿应注意机体应激性过高的特点 局部病变刺激可引起较剧烈的全身反应 以致掩盖局部病变的症状 体征 如婴儿阑尾炎可迅速引起高热等症状 以致常忽略腹痛 确定病变部位与性质 腹部检查 仍按望 触 叩 听顺序 但鉴于各年龄组小儿及患儿合作程度不一 可灵活掌握 尽可能查明阳性和阴性体征 对明确诊断有决定意义 触诊为关键 以查明压痛 反跳痛及触摸肿物为主 手法轻柔不应增加患儿痛苦 先从不痛之部位开始检查 并按浅 中 深的层次触摸 触诊同时可与患儿交谈 使其转移注意力 并察看面部表情 判断患儿对触诊的反应 女性患儿应注意卵巢囊肿破裂 扭转及输卵管炎可能被误诊为阑尾炎 确定病变部位与性质 直肠指检 为体检之最后必行步骤 注意 直肠内有无压痛 肿块 粪块 指套有无粘附血液 粘液及脓液 特别对消化道出血 如肠套叠 肠重复畸形及出血性坏死性肠炎 有重要意义 确定病变部位与性质 血尿粪常规检查必不可少X线腹部平片 钡剂造影应根据病情选择 腹部B型超声检查可发现腹部肿物 积液及其它异常情况 为常规检查项目 CT MRI 数字减影 选择性血管造影等检查 可依据需要进行 腹腔穿刺 腹腔灌洗检查 对腹膜炎 腹部外伤患儿 其它检查不能确诊时可选择 辅助检查 胃镜 结肠镜 胆道镜及腹腔镜检查 对胃炎 消化性溃疡 消化道出血 炎性肠病 胆道畸形等疾患应分别列为常规检查项目 胃肠动力学检查 小儿胃肠动力障碍性疾病 如胃轻瘫 假性肠梗阻 功能性便秘等 亦可致腹痛 应进行胃排空 消化道测压 胃肠电图检查予以确定 辅助检查 依据病史 查体及辅助检查结果 进行全面思考确定拟诊范围及初步诊断 并予以初步处理 再继续严密观察症状 体征变化及辅助检查的动态结果 为小儿腹痛诊断思维程序的全过程 建议的诊断思维程序 此外 对特殊病例有针对性随访观察十分必要 不但可以及时修正诊断和更