全肠外营养液的配方和PPT课件.ppt

全肠外营养液的临床应用和配制 住院病人中的50 存在营养不良 外科住院病人营养不良反应发生率更高 外科死亡病人中至少有20 30 直接或间接死于营养衰竭 1 肠外营养的适应症 凡是营养不良或有营养不良可能 并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症 2 临床上常见的肠外营养指征有 术后至少有4 5天不能经鼻胃管进食的患者短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤 严重复合伤 感染炎性肠道疾病严重营养不良 3 何为全肠外营养液 全肠外营养液 TPN 是将机体所需的氨基酸 脂肪乳 碳水化合物 电解质 维生素 微量元素和水按一定比例混合在一个输液袋中 以外周静脉或中心静脉输入机体的注射液 4 全营养混合液的优点 简化了肠外营养步骤 减少输注管道 减轻监护工作量应用3升输液袋 输液时无需空气进入容器中 减少了营养液污染 避免气栓的发生各种营养物质同时均匀地输入体内 其体内利用更好 5 一 TPN的配方原则 充足的热量 采用中低热量已达成共识 热量一般为25 35Kcal kg 1 d 1 氨基酸 脂肪乳 葡萄糖是营养液的3种供能物质 其中氨基酸提供氮能占人体能量消耗的15 脂肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白质子热量 占人体消耗的85 是人体最主要能源 氨基酸 脂肪乳 葡萄糖等1g产热分别为4 9 4Kcal 6 足够的氮源 氨基酸一般按1 1 5g kg 1 d 1 就能维持较好的的氮平衡 非蛋白质热能 Kcal 氮 g 100 150 1g 不同的疾病及状况下热氮比相应调整 6 25g氨基酸等于1g氮 7 双能源供能 葡萄糖占60 70 脂肪乳占30 40 也有葡萄糖和脂肪各提供50 热能的配方 即糖 脂肪热卡比值为1 3 1 一般为1 1 因红细胞和大脑神经元需葡萄糖供能 每日输入葡萄糖不小于100 150g 每天糖摄入不应超过7g kg 4 8mg kg min 需较长时间输入或肝功能不良病人 脂肪乳宜选用中长链脂肪乳剂 每天脂肪摄入不应超过2g kg 其中亚油酸 6 和 亚麻酸 3 提供能量占总能量的1 2 和0 5 时 即可满足人体需要 8 在肠外营养中提供脂肪和糖 双重非蛋白能量具有多个优点 脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效 具有更佳的省氮效应 为达到氮平衡上消耗的能量相对较少脂肪乳是等渗的 单位体积含热卡量高能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖 渗透压增高 肝脏的脂肪浸润等并发症另外CO2产生减少 减轻组织负荷水 钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏 9 葡萄糖作为唯一能量来源的缺点 肝脏的脂肪浸润产生大量的C02消耗大量的02尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏高血糖通常提供200 250克的葡萄糖 产1000KCAL 10 糖与胰岛素的比值 胰岛素在混合营养液中性质稳定 可与各种静脉营养制剂配伍混合糖 胰岛素 4 20g 1u比例 一般从10g 1u用量开始 糖尿病人根据情况还可以低于4g 1u 11 补充每日所需的电解质 一般成人每日需要量氯化钠5 8 7 3g 钠100 126mmol 氯化钾4 58 6 0g 钾60 80mmol 葡萄糖钙4 0 8 03g 钙10 20mmol 硫酸镁1 8 2 4g 镁15 20mmol 一般N K N Mg N P分别为1 5 1 1 1 0 5 克氮 毫摩尔 这些物质补充没有现成公式 完全根据具体病情及血清浓度给予个体化的补充 12 维生素 是维持正常组织功能所必需的物质 它在肠外营养中常常被忽视其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用制剂有水乐维他 SopuvitN 维他利匹特 VitalipidN 13 微量元素 微量元素占人体总重量的0 01 尽管含量十分少 但对代谢十分重要有关FeZnCrMnSeMo的缺乏症已有报道 故这八种微量元素 已被认为是每天必须营养成分成人用有安达美 婴儿用有派达益尔等制剂 每日用一瓶即可 14 充足的水份 一般要求是每日液量在24小时内均匀输入 避免短时间内大量进入营养液造成血液的高糖高渗状态水量与热量成正比 一般1500ml 20kg体重是必需的 然后每增加1kg则增加20ml液体 15 二 TPN的稳定性和理化性质 肠外营养理化性质的复杂性影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值 溶解度 浓度 光敏感性和特殊营养制剂等 肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死亡 钙磷沉淀物在肺部沉积 静脉内给予大分子物质也可导致不相容的发生 有潜在的生命危险 病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生 16 各营养成份的稳定性 脂肪乳剂 17 Zeta电位的电负性为 30mv时 脂肪乳剂有较好的稳定性 而Zeta电位的电负性7 14mv则产生凝聚 电解质 溶液pH值等因素可减弱脂肪颗粒的电负性 导致脂肪颗粒凝聚 同时加速溶液变色 TPN中葡萄糖浓度影响脂肪乳的稳定性 含5 10 GS的TPN液中脂肪乳至少24h不会引起凝聚和和沉淀 含50 GS的TPN液中脂肪乳则几乎对所有脂肪颗粒产生凝聚 葡萄糖注射液呈酸性 pH3 0 5 5 不能直接与脂肪乳混合 否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性 18 葡萄糖注射液在高温或长期贮存葡萄糖分子醛基与氨基酸的氨基分子发生 氨基酸为两性分子 有缓冲和调节 的作用 液中应有较高浓度的氨基酸 其液体量不要少于葡萄液体量 平衡氨基酸 15 氨基酸823 氨复命14S 凡命 乐凡命 18 氨基酸500 肝病用氨基酸溶液 15 AA800 肝安 肾病用氨基酸溶液 肾必安 创伤用氨基酸溶液 15 氨基酸HBC 小儿专用氨基酸 19 维生素化学性质活泼 易发生光解和氧化还原反应 VA VK VB2和VB1对光敏感 VC可被溶解在溶液中的氧气氧化 多种维生素在TPN液中会影响氨基酸的稳定性 使氨基酸溶液变色 VB2可加速某些氨基酸的光氧化作用 如将VB2以1mg 100ml加到TPN液中 通过PVC管 TPN液以4ml h输入玻璃瓶中 室温8盏日灯光下强照24h后 发现VB2降至其初浓度的50 同时总氨基酸也下降7 包括甘氨酸下降10 组氨酸14 蛋氨酸24 脯氨酸10 丝氨酸9 色氨酸38 酪氨酸16 其它氨基酸分别有所下降 但无VB2的TPN液中 氨基酸很少降解 20 TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时 即可中和脂粒表面的负电荷 减除其相互间的排斥力 促致脂粒凝聚 阳离子的离子价越高 中和负电荷的能力越强 越易促使脂粒凝聚 因此 为保持TNA液的稳定性 其配方中电解质的含量应有限制 21 磷制剂和钙制剂的配伍 为供给机体钙和磷 常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙 但磷酸盐的磷酸根可与Ca2 结合 形成不溶于水的磷酸钙而沉淀 从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜 同时也降低了供给机体的钙 磷量 因此 磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合 22 TPN配制需在1万级净化条件 局部1百级净化操作台中进行 并严格热行无菌操作 微量元素 钙剂加入复方氨基酸溶液 电解质和磷制剂 格利福期 加入GS 将上述溶液分别经2个输液口同时注入3L袋中 轻轻振摇混匀 维生素用脂肪乳剂溶液后加入脂肪乳中 经输液口注入3L袋中 振摇混匀即可 配制方法 23 营养成份浓度控制 葡萄糖总浓度控制在10 20 以内 一价阳离子浓度 150mmol L K 50mmol L Na 100mmol L Ca2 1 70mmol L Mg2 3 4mmol L TPN总量 1500ml pH值控制在5 6之间 pH值低于5用碳酸氢钠调节 pH值低于5脂肪乳丧失其稳定性 pH值高于6 6则产生CaHPO4的大量沉淀 同时TPN输注和保存时应避光 24 药物与TPN液配伍稳定性 TPN成份复杂 通常禁忌向肠外营养液内加入任何药物 已有实验证实一些药物可与TPN配伍 氨茶碱 L 谷胺酰胺 西米替丁 庆大霉素 妥布霉素 万古霉素 胰岛素 肝素在TPN中的浓度达2万U L时仍可与其他营养素配伍 氟尿嘧啶在TPN中的浓度达1g L时 经48h无损失 25 处方渗透压的计算 一般来说 TPN配方渗透压多在700或1000以上 比正常血清渗透压高出2 4倍可由外周静脉给药 但外周静脉给药只能维持连续用两周 TPN配方渗透压高出血清渗透压5 6倍时则由中心静脉管输入 26 输注速率 一般标准TPN以125ml h时速输入 一般不超过200ml h 大量快速输入高渗葡萄糖可引起渗透性利尿及高渗性昏迷 输注速率过慢或营养突然中断可引起低血糖反应 27 三 配方调整 TPN配方调整必须以实验室生化检测为依据 初时 每日检测出入量 血糖 血液pH值 血清钾 钠 钙 镁 磷 尿素氮 血脂每周1次 血常规每周2 3次 稳定后 血糖每2 3日1次 电解质每周2次 血脂每2周1次 血常规每周1次 28 血糖过高 因高糖高渗性利尿 可致电解排泄增加和酸中毒 甚至高渗性昏迷胰岛素剂量以收正高血糖 血糖过低常发生停药后15 30分钟 口服或静脉补充葡萄糖 纠正低血糖 高氯血症 选用某些氨基酸成分盐酸盐以醋酸盐代替的制剂 高氨血症 氨基酸选用7 凡命 补充精氨酸或谷氨酸 预防用0 5 10mmol kg d 收正用2 3mmol kg d 血清甘油三酯 200mg dl 减少脂肪乳的输注率电解质 碳酸氢酸 mmol 正常的HCO3 测得的正常的HCO3 0 4 体重 kg 钾盐 4 5 测得的血清钾 0 4 体重 kg 钠盐 140 测得的血清钠 0 4 体重 kg 29 渗透压 当怀疑血液有高渗情况应测定 其公式为 血清渗透压 mmol L 2 Na K 血糖 血尿素氮 血清渗透压高于350mmol L应及时降低糖用量 维生素和微量元素 只有在怀疑时检测 对长期的TPN支持患者 VK110mg q15d im VB121mg q30d im 叶酸钠5mg q15d im 根据需要要注射右旋糖酐铁以维持正常红细胞计数 30 四 TPN营养支持 1 围术期营养支持术前有营养不良或进食营养物质不足达7 10日的病人 应予术前营养治疗7 10日 一般按热量25Kcal kg 1 d 1 氮0 15g kg1 d 1 预计大手术后5 7天胃肠功能不能恢复者 应予术后48h内开始肠外营养支持 直至病人能有充足的肠内营养或进食量 31 术后因有创伤或感染 糖耐量下降 蛋白质分解率 尿素生成率和脂肪清除增加 应增加氮量 减少热量 降低热氮比 避免因为热量特别是葡萄糖过高而加重肺和肝的负担外科病人能量和蛋白质需要量病人条件水能量Kcal kg d 蛋白质g kg d NPC N正常 中度营养不良20 250 6 1 0150 1中度应激25 301 0 1 5120 1高代谢应激30 351 5 2 090 120 1烧伤35 402 0 2 590 120 1NPC N非蛋白热卡与氮量比值 32 2 危重病人营养治疗 严重创伤 大手术 严重感染等情况下机休产生应激反应 宜适当减少供能 增加能源物质的输入可带来不同程度副反应 如肝功损害 高血糖等 应充分利用机体自身的脂肪能源注意营养物质全面补充 主动补充维生素 微量元素 谷氨酰胺等危重病人机体蛋白丧失明显增加 氮丢失量可达20 40g d 蛋白质用量2 3g kg 1 d 1 热氮比100Kcal 1g 危重病人对各种维生素的需要量均大增水溶性 脂溶性维生素必不可少 33 非蛋白质热量以30 35Kcal kg 1 d 1 葡萄糖输入 5mg kg 1 min 1 较好耐受量是2 3mg kg 1 min 1 神经细胞 红细胞每日必须依赖葡萄糖100 150g供能 若无葡萄供给则需消耗蛋白质进行糖异生作用供能 果糖 木糖醇可部分代替葡萄糖 它们在代谢初期可不需要加胰岛素 但在代谢后期仍需胰岛素参与 同时还有产生乳酸和尿酸过高的不良反应 脂类提供能量占非蛋白质能量的30 50 成年人脂肪乳剂的常用量为1 1 5g kg 1 d 1 在创伤高代谢状态可适当增加一些 其所供应的热量一般不超过总热量的50 为宜 宜选用LCT MCT的混合制剂 力能 一般剂量从0 5g kg 1 d 1开始逐渐增加到2 5g kg 1 d 1 34 危重病人特殊营养物质 长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化 肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性 有防止肠道细菌易位的作用 谷氨酰胺 降低危重病人机体的高代谢状态 维持和恢复危重病人肠道屏障的结构和功能 改善机体的免疫机能 提高创伤和感染后组织细胞的抗氧能力 保持和恢复体内的酸碱平衡 是肠道和组织细胞如血管内皮细胞 巨噬细胞 粘膜和肺泡上皮细胞 成纤维细胞等的重要营养底物和调节因子 35 精氨酸 精氨酸可增加体内氮潴留 促进蛋白质合成 增强免疫反应 能有效改善肠粘膜屏障 减少细菌移位 TPN应用1周即发生肠粘膜或绒毛萎缩症 肠壁的通透性增高 增加了潜在的肠道致病菌易位的机会 脂肪酸 膳食中的脂类是必需脂肪酸的来源 又是产生热量的来源 是脂溶性维生素的转运载体 调节机体免疫功能 添加来自鱼油 3脂肪酸能改变免疫细胞的组成和功能 在调节机体的免疫功能起着重要作用 生长激素 应用重组人生长激素能够逆转和改善危重病人机体的高代谢状态 对预后产生积极的作用 剂量为0 1 0 2mg kg 1 d 1或8 12IU kg 1 d 1 一日1 3次 皮下注射 36 肝功能不全的营养支持 肝硬化病人合并糖代谢异常高达80 存在胰岛素抵抗 葡萄糖输注不宜超过3 3 5mg kg 1 min 1 即每日葡萄糖供给量应少于150 180g 3 3 5g kg 1 d 1 其余能量不足部分由脂肪乳剂提供 肝硬化病人对LCT乳剂的清除下降 宜选用LCT MCT脂肪乳剂 脂肪应用应控制在lg kg d范围内 37 恰当的热量比和氨基酸供给 1200 2000Kcal d的范围内已能满足大多数病人的需要 所需能量约在25Kcal kg 1 d 1以下 其中40 50 的非蛋白质热量由脂肪乳剂提供 氮摄入相应提高到0 2g kg 1 d 1 蛋白质1 1 5g Kg 热氮比降到100 120Kcal 1g 提供富含支链氨基酸液 支链氨基酸只能短期应用 长期应用仍需补充平衡氨基酸 注意补充钾 磷 镁和B族维生素 在肝功能受损的情况下 加用谷氨酰胺 肝脏总谷胱甘肽升高 其肝损害和病死率也明显下降 再加用药理剂量的精氨酸 则更肋于促进蛋白质合成 增加免疫功能以及纠正肝性脑病 S 腺苷 L甲硫氨酸 可使巯基化合物合成增加 在改善肝脏淤胆方面有积极作用 剂量 一般每日静滴800mg 共2 4周 38 慢性肝病营养治疗配方推荐表 临床条件非蛋白质热量 Kcal kg d 蛋白质或氨基酸 g kg d 肝功能代偿期并发症25 351 0 1 2摄入不足营养不良25 401 5肝性脑病1 2期25 35开始0 5 然后1 0 1 5加用BCAA肝性脑病3 4期25 350 5 1 2BCAA使用此表 以减量为宜 1 2量或2 3量 总之肝功能不全病人在营养治疗中应注意降低葡萄糖的供热量 选用含MCT的脂肪乳剂 以及提供富含BCAA的氨基酸液 补充谷氨酰胺 精氨酸 多种维生素等 同时积极实施早期肠内营养 39 肾功能衰竭的的营养支持 急性肾功能衰竭 ARF ARF是一个综合征 表现为肾小球滤过率 GFR 减少 体内代谢废物 尿素 肌酐等 潴留 二氧化碳结合力下降 可致严重代谢性酸中毒 多数病人有不同程度的净蛋白质分解及水 电解质和酸碱平衡紊乱 表现为水负荷过度 氮质血症 高血钾 低血钙 高尿酸血症 以及阴离子隙增大的代谢性酸中毒 存在糖代谢异常 对葡萄糖处理减少 肝三酰甘油脂酯酶活性下降 脂肪清除减慢 LCT和MCT的清除均较正常人明显减慢 40 ARF营养支持原则 目的 防止或减少营养不良的发生 并有助于肾损害的修复 2 注意水 电解质平衡 避免水分过多或电解质紊乱 3 严格控制钠 钾 磷 镁 钙及微量元素的补充 4 胰岛素样生长因子 1GF 1 和基因重组人生长激素 rhGH 可改善病人的氮平衡 但不能改善病人的临床过程 41 氮的摄入量应根据病人肾功能损害程度 是否存在严重的分解代谢状态 病情长短 是否透析治疗而定 尿氮排泄较低病人 氮摄入量为0 5 0 6g kg d 若病人存在高分解代谢或尿排泄较高 氮摄入量为1 0 1 2g kg d 接受透析者 氮摄入量为1 5 2 5g kg d 大剂量的必需氨基酸不仅含会引起血浆氨基酸谱紊乱 还会产生高氨血症和代谢性酸中毒 而当必需氨基酸与非必需氨基酸以1 1比例摄入时 则有利于机体蛋白质合成 42 能量摄入为30 35Kcal kg 1 d 1 接受TPN超过5日者 应使用脂肪乳剂 以补充必需脂肪酸 若无败血症或感染发生病人 脂肪乳剂提供20 30 的能量 存在严重的败血症 开始几日内不使用脂肪乳剂 感染不严重的病人 脂肪乳剂供能最好不要超过总能量的10 20 除铁和锌外 对ARF营养治疗不超过2 3周 一般不必在TPN中补充微量元素 肾衰时 可出现VA浓度升高 一般不补充VA 需补充水溶性维生素 VK需补充一定量 VC补充量不宜超过60 100mg d 否则会引起血草酸浓度升高 43 急性肾病人的TPN配方 必需和非必需游离结晶氨基酸 5 42 5 50 0g L必需氨基酸12 5 25 0g L葡萄糖350g L能量1140Kcal L醋酸盐35 40mmol L钠40 50mmol L镁4mmol d钾 25mmol L氯25 35mmol L铁2mmol d钙5mmol d磷8mmol d烟酸20mg dVB12mg dVB22mg d泛酸10mg dVB610mg dVC60mg d生物素200mg d叶酸1mg dVB123ug dVK7 5mg wVE10IU d 44 慢性肾衰竭时的肠外营养 慢性肾衰竭 CRF 水份积蓄 排泄钠 钾 钙 镁 磷 微量元素 有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受到损害 并发高钾血症 蛋白质代谢产物不能经肾排出 形成氮质血症 病情的进一步发展 使蛋白质分解急增 血中尿素氮 肌酐水平升高 血内酚 胍等毒牲物质也增多 形成尿毒症 肠道对钙 铁 VitB2 叶酸 VitD3 氨基酸的吸收降低 发生高脂血症 脂蛋白异常极易导致冠状动脉和脑血管动脉的硬化 常存在着不同程度的蛋白质一热量缺乏性营养不良 多合并分解代谢亢进 致糖 脂肪和氨基酸的利用障碍 45 能量 非透析或者老年人热量30Kcal kg 1 d 1为宜 血透者热量35Kcal kg 1 d 1 脂肪供给能量占30 40 非透析者蛋白质摄入量为0 6g kg 1 d 1 如尿氮排泄增加可适当增加氮量 血透者蛋白质摄入量为1 0 1 2g kg 1 d 1 腹透者并发腹膜炎者蛋白质摄入量为1 2 1 5g kg 1 d 1 非透析治疗病人应限制水 钠 钾 镁等电解发质摄入 透析者不用特别严格限制进入的不和电解质 46 CRF伴有血磷增加 需限制磷的摄入和应用磷结合剂 低磷将有助于延缓肾衰的进展 防止甲状旁腺功能亢进发生 钙的摄入需增加 尤其是接受透析的病人 每日需摄入1 2 1 6g钙才能维持体内正常钙平衡 微量元素尚不明确根据具体而定 常有多种维生素缺乏 透析和非透析者均给一定量的水溶性维生素 脂溶性维生素易在体内蓄积 补充脂溶性维生素应慎重 47 未透析慢性衰竭病人 维持性血透病人及腹透病人的各营养成分摄入 未透析的慢性肾衰维持性血透腹透蛋白质0 55 0 6g kg d 1 0 1 2g kg d 1 2 1 5g kg d 低蛋白饮食 0 35g kg d 高生物效价蛋白质 50 高生物效价蛋白质 50 高生物效价蛋白质能量 Kcal kg d 35若相对体重大于120 可略减 35 35脂肪 占能量 30 4030 4030 40碳水化合物 除去蛋白质 脂肪乳所占的能量后 钠 mg d 1000 3000750 10001000 2000钾 mg d 40 7040 7040 70磷 mg d 5 1008 178 17钙 mg d 1400 16001400 16001400 1600镁 mg d 200 300200 300200 300铁 mg d 10 18 10 18 10 18锌 mg d 151515水 ml d 可多至3000 50 15001000 1500VB1 mg d 1 51 51 5VB2 mg d 1 81 81 8泛酸 mg d 555烟酸 mg d 202020叶酸 mg d 111VB6 mg d 51010VB12 ug d 333VC mg d 606060VE iu d 151515 48 急性呼吸衰竭营养支持 过度喂养 超出基础能量消耗量的30 以上 特别是过量葡萄糖输注 5mg kg min 将明显增加CO2的产生 加重呼吸的负担 并增加脱机难度 脂肪氧化的呼吸商 RQ 较低 为0 7 氧化后CO2产生量较少 营养支持时以脂肪提供50 的非蛋白质热量 有助于减少C02的产生适当限制液体量 补充磷制剂十分重要 合并低磷血症的危重病人住院的时间与机械通气支持时间均明显延长 49 常用TPN配方 1 TPN一般常用的基本配方成份名称液体量 ml 总热量 Kcal 非蛋白热卡 Kcal 氮 g 糖 g 脂肪 g 20 脂肪乳500100010001007 乐凡命10002809 420 GS1000800800200水乐维他1瓶维他利匹特10安达美10格利福斯10总计2500208018009 4200100 50 肝病患者的TPN配方成份名称液体量 ml 总热量 Kcal 非蛋白热卡 Kcal 氮 g 糖 g 脂肪 g 20 MCT LCT25050050050肝安10002007 720 GS1000800800200水乐维他1瓶维他利匹特10安达美10格利福斯10总计2250150013007 720050肾病患者的TPN配方成份名称液体量 ml 总热量 Kcal 非蛋白热卡 Kcal 氮 g 糖 g 脂肪 g 20 脂肪乳25050050050肾安7501875 920 GS1000800800200水乐维他1瓶总计2000148713005 920050 51 心功能不全 心衰 肺水肿患者的TPN配方液体量限制 一般常用的TPN配方成份名称液体量 ml 总热量 Kcal 非蛋白热卡 Kcal 氮 g 糖 g 脂肪 g 20 脂肪乳500100010001007 乐凡命10002809 450 GS250500500125水乐维他1瓶维他利匹特10安达美10格利福斯10总计1750178015009 4125100 52 TPN禁忌症和并发症 TPN禁忌症 用侵入性少的技术即可获得足够营养者 无尿者 肝昏迷者 终末期病人 TPN并发症