ASA在缺血性二级预防中应用

阿司匹林在缺血性脑卒中二级预防的规范应用 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比 目录 卒中5年复发率 脑卒中复发率高 卒中后年累积复发率 Framingham研究 第1年 卒中后第1年复发危险为10 之后每年5 男性 女性 42 24 第2年 第3年 0 5 10 15 20 25 0 10 20 30 40 50 脑卒中复发预后差 死亡风险比首发增加1倍 卒中复发致死率 致残率高 Rochester研究 复发卒中30天内的死亡率达20 30 复发卒中存活者50 有功能残疾 2009Anti Thrombotictrial listColaboration荟萃分析 16个二级预防试验研究对象 17000例心脑血管疾病高危患者均为阿司匹林vs 安慰剂观察阿司匹林的疗效和安全性 最新针对阿司匹林预防血管疾病荟萃分析 2009最新阿司匹林荟萃分析 2009ATC荟萃分析 缺血性卒中风险下降1 5 心血管事件风险下降1 5 出血性卒中没有明显增加 严重血管性事件风险下降1 5 AntithromboticTrialists Collaboration Lancet2009 373 1849 60 有效预防卒中再发再次证实阿司匹林 2009最新阿司匹林荟萃分析 抗血小板治疗拜阿司匹林氯吡格雷抗凝治疗华法林 控制血压控制糖尿病控制血脂生活方式调整颈动脉内膜剥脱术 控制危险因素 AHA ASA卒中二级预防的内容 其他 控制高同型半胱氨酸预防脑静脉窦血栓形成等 2002ATC荟萃分析 研究对象 212 000例血管事件高危患者既往心肌梗死史急性心肌梗死既往卒中 TIA急性卒中其他高危因素 197项研究 抗血小板治疗vs 对照组90项研究 不同抗血小板治疗比2 3试验为阿司匹林 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 迄今为止规模最大的抗血小板药物二级预防荟萃分析 阿司匹林降低各种高危患者的血管事件风险 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 严重血管事件风险下降约1 4 非致死性心肌梗死风险下降约1 3 非致死性卒中风险下降约1 4 血管性死亡风险下降约1 6 预防卒中再发阿司匹林有效 急性卒中患者 11 22 P 0 001 危险性 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 阿司匹林降低卒中 TIA患者的总体血管事件风险 既往卒中 TIA患者 危险性 唯一阿司匹林与氯吡格雷直接对照的卒中二级预防临床试验 CAPRIE研究 评估氯吡格雷 75mg d 与阿司匹林 325mg d 对降低缺血性卒中 心肌梗死或血管性死亡联合终点事件的相对疗效和相对安全性 目的 CAPRIE研究设计 纳入标准有近期心肌梗死史 35天内 近期缺血性卒中史 7天 6个月内 至少近一周内仍有继发神经系统症状 确诊外周动脉疾病 PAD 随机分组氯吡格雷组 9593例 口服75mg d 阿司匹林组 9586例 口服325mg d一级终点致死或非致死性缺血性中风 心肌梗死和血管性死亡 CAPRIE试验结果 一级终点的年危险性 氯吡格雷5 32 阿司匹林5 83 氯吡格雷较阿司匹林RR下降8 7 P 0 043 95 CI0 3 16 5 安全性 二者无显著差异 CAPRIESteeringCommittee Lancet 1996 348 1329 39 随访1 3年 平均1 9年 1次 4个月 结论 卒中 心肌梗死 外周动脉疾病 所有病人 0 26 0 66 0 0028 0 043 相对风险降低 7 3 5 7to18 7 3 7 22 1to12 0 23 8 8 9to36 2 8 7 0 3to16 5 人群 P值 相对风险降低 增加 95 CI 一级终点亚组结果 阿司匹林总事件例数相对多82例 其中PAD组多62例 占80 40 30 20 10010203040 利于阿司匹林 利于氯吡格雷 CAPRIE研究的局限性 阿司匹林用量过大 阿司匹林疗效被低估阿司匹林不良反应被高估 指南的分析 2008ACC指南及2006ESC稳定性冠心病指南共同指出 由于阿司匹林剂量 325mg 并不是其最佳疗效剂量 75 150mg CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比 目录 2008AHA ASA缺血性卒中 TIA患者二级预防指南 阿司匹林单独治疗 50 325mg d 或阿司匹林联用缓释双嘧达莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血少板治疗手段 I A WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药 心血管疾病预防 心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2008 所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证 均应接受规则的阿司匹林治疗 并应尽早开始 持续终生 Ia A 如无明确禁忌证 所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期 可能需要终生 阿司匹林治疗 Ia A 糖尿病 高血压指南对高危患者二级预防推荐用药 2008年ADA指南 2008年中华医学会糖尿病分会指南 对于有心脑血管疾病史的糖尿病患者 应用阿司匹林75 162mg d二级预防心血管疾病 A 2007ESCESH高血压防治指南 对于有心脑血管疾病史的高血压患者 应考虑给予抗血小板治疗 首选小剂量阿司匹林 不会增加额外出血风险 缺血性卒中 TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 缓释双嘧达莫 200mg 与阿司匹林 25mg 复发制剂 2次 d 均可作为首选的抗血小板药物 A 依据各种抗血小板治疗药物的获益 相应风险及费用进行个体化治疗 a C 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比 目录 ASA 100mg13337 ASA100 325mg43489 ASA 325mg1409 双嘧达莫3304 氯吡格雷18574 IVGPIIb IIIa22501 口服GPIIb IIIa20529 VictorLetal Am J Hematol 75 40 47 2004 患者数 与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好 N 33819 1988 2002年的51个各类抗血小板药物的临床试验 2004抗血小板药物出血荟萃分析 BMJ2002 324 71 86 2002ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险 2006阿司匹林出血荟萃分析 TheAmericanJournalofMedicine 2006 119 624 638 获益与风险与安慰剂相比 使用小剂量阿司匹林 小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当 每千人每年增加0 3例颅内出血 每千人每年增加1 3例大出血 每千人每年增加1 2例消化道大出血 TheAmericanJournalofMedicine 2006 119 624 638 0 20 5125 利于阿司匹林利于氯吡格雷 副作用RR 95 CI 任何出血1 00 0 92 1 09 任何消化道出血1 34 1 11 1 61 致命颅内出血1 00 0 50 2 00 非消化道 非颅内大出血0 73 0 49 1 09 消化不良1 18 1 05 1 32 腹泻0 75 0 65 0 87 便秘1 39 1 18 1 65 皮疹0 77 0 68 0 86 N 19185 ASA325mg dvs CLO75mg d 1 3yrs 883例患者使用氯吡格雷1年减少1例消化道出血 增加费用超过1百万美金 阿司匹林325mg dvs 氯吡格雷75mg d 2006阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析 27 2008ACCF ACG AHA专家共识不推荐使用氯吡格雷替代阿司匹林 ACCF 美国心脏病学会基金会ACG 美国胃肠病学会AHA 美国心脏学会 不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林 推荐阿司匹林加质子泵抑制剂 PPI 氯吡格雷溃疡出血复发率较阿司匹林 PPI明显升高 溃疡出血复发率 随访 月 阿司匹林 PPI 奥美拉唑 0 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 氯吡格雷 0 7 8 6 出血风险减少91 8 氯吡格雷 PPI可增加再梗死风险 CMAJ 2009Mar31 180 7 713 8 研究对象 急性MI患者氯吡格雷 PPIvs 氯吡格雷主要终点 为死亡或90天内再发心肌梗死 氯吡格雷联用PPI 泮托拉唑或可避免 90天内再发心梗风险增加27 2009最新研究 对消化道出血高危患者 推荐使用阿司匹林 PPI 不推荐使用氯吡格雷 所有抗血小板药物中 小剂量阿司匹林安全性更好 阿司匹林获益 风险 小结 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比 目录 选择药物时 要考虑中国的国情 我国心脑血管疾病患者多同时伴有高血压 高血糖 高血脂等危险因素 为减轻药物经济压力 经济效益比良好的药物无庸置疑是患者的最佳选择 降压药 降糖药 抗血小板药 Basedondrugcostsathttp accessed10February2006 常用抗血小板药物每日费用 阿司匹林最低 预防1例心血管事件 阿司匹林费用最低 Coronaryheartdiseasepreventin insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness BMJ2003 327 1264 10年心血管事件风险为10 的人群 每预防1例事件阿司匹林费用最低 6 SelectionofOralAntiplateletTherapyAtpresent theselectionofantiplatelettherapyafterstrokeandTIAshouldbeindividualized 缺血性卒中二级预防抗血小板药物的选择 AHA ASA二级预防指南指出 卒中 TIA后抗血小板治疗应个体化 根据药物的疗效 安全性 耐受性和经济效益比选择 阿司匹林有效预防卒中复发 阿司匹林具有良好安全性和经济效益比 阿司匹林是缺血性卒中二级预防指南推荐的首选抗血小板药物