护理文书书写演讲稿PPT课件

护理文书书写要求细则 兰溪市中医院王丽英 1 一 护理病历文书的目的 1 通过记载患者的资料 提供观察患者病情动态变化的第一手资料 2 作为医护交流和护理科研的资料来源 3 提供法律依据 2 二 护理病历书写的特点 1 客观性 是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态 治疗和护理的记录 2 全程性 是护士对患者提供系统 完整的护理全过程的记录 3 科学性 体现护理程序 4 实践性 有助于护士形成评判性思维 总结实践经验 提高护理水平 3 三 护理病历书写规范 总则护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分 护理质量的高低直接影响到医疗质量 护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程 也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平 4 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担 使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系 提高护理质量 本规范根据 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 卫医政发 2010 7号 卫生部关于印发的通知 卫医政发 2010 11号 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫医政发 2010 125号 的要求制定 5 一 护理文书的类别护士需要填写 书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 手术清点记录 护理记录等 护理文书均可以采用表格式进行书写 6 二 护理文书书写的基本要求 1 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现 是病历的重要组成部分 7 2 护理文书的书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 3 护理文书的书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求 4 护理文书的书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 8 5 护理文书的书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 6 护理文书书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任 9 7 护理文书应当按照规定的内容书写 并由相应护理人员签名 实习护士 未注册护士书写的护理文书 应当经过本医疗机构注册的护士审阅 修改并签名 带教老师 实习生或实习护士 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书 10 8 护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 9 护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致 页码用阿拉伯数字表示 11 各种记录单书写要求 一 体温单 12 13 14 1 体温单 主要用于记录患者的生命体征及有关情况 内容包括患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 住院天数 手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 出入量 大便次数 体重 页码等 15 2 体温单记录要求 1 体温单项目 分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 楣栏 一般项目栏 特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 16 2 楣栏项目包括 姓名 科别 床号 入院日期 住院病历号 3 一般项目栏包括 日期 住院天数 手术后天数等 4 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2010 03 26 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 如03 26 其余只填写日期 17 5 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 6 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写10天 若在10天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 若在第一次手术后10日后行第二次手术 则记作1 2 2 2 3 2 依次类推 7 体温 脉搏 呼吸描记栏 包括体温 脉搏描记及呼吸记录区 18 体温 1 40 42 之间的记录 应当用红色笔在40 42 之间纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 机械通气 死亡等 除手术 出院不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 死亡时间应当以 死亡于X时X分 的方式表述 19 2 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 3 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 4 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 5 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 20 6 体温测量频次 根据病人具体情况而定 一般病人每日测 记录 体温一次 新病人每日二次 连测 记录 2天 精神病院由医院自行决定 体温不在正常范围的病人 应增加测量 记录 次数 一般术后3日内的患者3次 日 37 5 以上的患者3次 日 38 以上的患者4次 日 39 以上的患者6次 日 体温正常后连续测 记录 2天 每日2次 10岁以下小儿每日测 记录 体温2次 38 以上每日6次 21 脉搏 1 脉搏符号 以红点 表示 每小格为4次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 2 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 3 房颤病人画心率 用红圈表示 脉搏不画 22 呼吸 1 用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 2 如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 23 五 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 大便 体重等需观察和记录的内容 24 血压 1 记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压应当标注 2 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 3 单位 毫米汞柱 mmHg 25 入量 1 记录频次 根据医嘱记录入量 应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 2 单位 毫升 ml 26 出量 1 记录频次 根据医嘱记录出量 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 2 单位 毫升 ml 27 大便 1 记录频次 应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 2 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 3 单位 次 日 28 体重 1 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 以后根据患者病情及医嘱测量并记录 2 特殊情况 如因病重或特殊原因不能测量者 在体重栏内可填上 卧床 3 单位 公斤 kg 29 体温单的填写说明 一 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 内容包括患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 住院天数 手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 出入量 大便次数 体重 身高 页码等 按照体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 填写说明如下 30 一 楣栏 一般项目栏 特殊项目栏均使用蓝色 蓝黑色或黑色水笔书写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 31 二 楣栏项目包括 姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 均使用正楷字体书写 32 三 一般项目栏包括 日期 住院天数 手术后天数等 一 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2010 03 26 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 如03 26 其余只填写日期 33 二 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 三 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 四 体温 脉搏描记栏 包括体温 脉搏描记及呼吸记录区 34 1 体温 1 40 42 之间的记录 应当用红色笔在40 42 之间纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 死亡时间应当以 死亡于X时X分 的方式表述 2 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 35 3 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 4 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 5 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 36 2 脉搏 1 脉搏符号 以红点 表示 每小格为4次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 2 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 37 38 五 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 大便 体重 身高等需观察和记录的内容 1 血压 1 记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压应当标注 2 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 3 单位 毫米汞柱 mmHg 39 2 入量 1 记录频次 应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 2 单位 毫升 ml 40 3 出量 1 记录频次 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 2 单位 毫升 ml 41 4 大便 1 记录频次 应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 2 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 3 单位 次 日 42 5 体重 1 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 根据患者病情及医嘱测量并记录 2 特殊情况 如因病情重或特殊原因不能测量者 在体重内可填上 卧床 3 单位 公斤 kg 43 6 身高 1 记录频次 新入院患者当日应当测量身高并记录 2 单位 厘米 cm 7 空格栏 可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 44 2 医嘱单书写要求 医嘱准确执行医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据 具有法律效应 护士对医师下达的医嘱 执行前要检查格式是否符合要求 日期 医师签名等项目是否完整 由疑议时及时澄清 在紧急情况执行口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师护士应即刻据实补记医嘱 注明执行时间并签名 护士认真核对 取消医嘱应由医师用红笔填 取消 字样并签名 护士认真核对 书面医嘱应经仔细查对 确信无误后方可执行 45 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院病历号 或病案号 开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 护士签名 页码 其中 由医师填写开始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 长期医嘱单上的执行时间和护士签名 为首次接到该医嘱指令 着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名 护士每天执行长期医嘱的给药单 输液单 治疗单等 由执行护士签名并记录执行时间 不归入病历 保存时间由各医院根据实际情况自行决定 46 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名 科别 床号 住院病历号 或病案号 日期和时间 临时医嘱内容 医师签名 执行护士签名 执行时间 页码 其中 由医师填写医嘱时间 临时医嘱内容 由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名 47 执行医嘱的时限性 临时医嘱有效时间在24小时以内 指定执行的临时医嘱 应严格在指定时间内执行 临时医嘱应先执行后签名 临时医嘱单上的执行时间和护士签名 为实际执行该医嘱开始时间和护士签名 长期医嘱单的执行时间和护士签名 为首次接到该医嘱指令 着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名 护士执行长期备用医嘱 PRN 后 由执行护士记录在临时医嘱单上 注明执行时间并签名 48 有关医嘱执行签名的一些规定 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱 如 心电图 各项化验检查 腰椎穿刺术等 护士不必签名 输血医嘱 须双人核对 在输血单上核对并双签名 无其他护士时可由在岗医师核对签名 各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名 药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上 执行者与复核者并双签名 无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并双签名 若为阳性结果 用红笔书写表示 49 手术清点记录 手术清点记录内容包括患者科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称 输血情况 术中所用各种器械和辅料数量的清点核对 手术器械护士和巡回护士签名等 手术清点记录应当在手术结束后即时完成 由手术器械护士和巡回护士签名 50 3 入院评估单 简要病情栏目内容 包括患者的主诉和与疾病相关的重要阳性检查结果及阴性结果等 24小时内出院或死亡病人可不写入院护理评估单 入院护理评估单内容 询问吸毒史建议删除 请增加一项 排便习惯 内容 入院护理评估单除 习惯 过去史 外 询问的是患者目前的状况 完成时间 班内完成 51 4 护理记录单 思维模式以整体护理为思维模式 运用护理程序 以患者为中心 即护理评估 确定护理问题 实施治疗护理措施 评价效果 护理程序是一种系统的分析问题 解决问题的过程 以发现 预防和解决存在的和潜在的健康问题 护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载 护理记录要体现护理程序的应用 记录评估的问题 患者的病情变化 心理反应等 计划与实施 处理措施 以及效果评价 处理后的结果 护士执业和护理记录要符合法律法规 要由证据意识 文书记录是重要的书证 52 护理记录的主要内容主要内容包括患者的客观病情 实施的处理措施和效果评价 患者的客观病情 患者的主诉 护士观察和评估到的患者身心整体情况 患者和家属的要求 其他重要检测数据 如果记录的内容是未经修饰的患者原话 则应加双引号 如记录的内容经过整理 则不必加双引号 护理措施 护士根据患者病情及医嘱对患者的实施治疗 给药措施 实施基础护理和专科护理 健康教育及安全措施等内容 效果评价 采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果 包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化 53 如何确定书写何种记录单 一般患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情 对一般患者住院期间护理过程的客观记录 危重患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的记录 如何转换护理记录单 当危重患者病情稳定或医嘱更改护理级别后 在病情记录栏内注明更改的护理级别 注明转用 一般患者护理记录单 并签名 之后用一般患者记录单记录患者状况 如需再次使用 可在上次记录后划一红线 继续记录 同样 若一般患者护理记录单转危重护理记录单应在记录未注明转用 危重患者护理记录单 并签名 如需再次使用 可在上次记录后划一红线 继续记录 记录单的形式 如表格式等各医院自行选择 54 护理记录的书写频率 根据医嘱和病情决定记录频率 病情稳定的患者一般每周记录1 2次 所有级别的护理在有病情变化时随时记录 一级护理患者 每班 至少记录一次 一些慢性病 病情稳定但需生活照料的病人等可用表单式记录 书写应在班内完成 如因抢救病人而没及时记录 应在抢救结束6小时内据实补记 55 书写危重患者护理记录 记录的频次视病情需要而定 a 特级护理至少每小时评估一次并予以记录 b 生命体征出现变化时 要随时记录 直至生命体征平稳 c 有生命体征监测医嘱的患者 按医嘱要求的时限记录 56 五 各时段护理记录书写要求 1 入院护理记录包括入院护理评估和首次护理记录两部分 必须在班内完成 2 首次护理记录内容首次护理记录内容包括入院后的主要治疗和护理处置 入院护理评估单中未涵盖的反映患者身心情况的内容 57 3 手术患者护理记录内容 手术前护理记录应重点记录患者拟手术名称 病情和心理状态 对其进行的主要健康教育内容等 术前若有特殊准备 特殊用药和特殊病情变化 如发热 月经来潮 等也应予以记录 手术护理记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械 敷料的记录 应当在手术结束后即时完成 手术后护理记录应重点记录患者返回病室时间 麻醉方式及术式 麻醉清醒状态 生命体征 术后体位 伤口敷料情况 引流情况 伤口疼痛 患者主诉 主要用药 饮食 皮肤完整等 58 4 转入护理记录内容转科的原因 入科后的护理评估 措施 效果评价等 5 转出护理记录内容 患者主要病情 正在进行的治疗和实施的主要护理措施等 将要转入的科室名称 6 死亡护理记录内容如实记录配合抢救情况及死亡时间等 59 7 出院护理记录内容患者当前的身心健康状况及主要健康指导 出院指导的主要内容如 出院后需继续进行的治疗 活动 饮食 康复锻炼 复查 随访 等 60 六 其他相关内容书写要求说明 1 实验室检查结果记录2 出入量的记录要求3 各种导管评估记录要求4 坠床 跌倒危险因素评分记录要求5 压疮危险因素评估记录的要求6 药物医嘱执行单记录要求 61 1 实验室检查结果记录 一般情况不需记录 但与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及重要的专科阴性结果要记录 例如 大便潜血 血钾3 0mmol L 血气分析结果 等 同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录 62 2 出入量的记录要求 根据医嘱记录24小时出入量 若使用危重患者护理记录单 出入量记录在重护单出入量栏内 一般患者记录在专用出入量记录单上 不存档 出入量每班记录一次 出入总量每24小时进行总结 63 3 各种导管评估记录要求 评估内容 部位 留置时间 深度 根据导管特点 固定情况 是否通畅 局部情况 护理措施 包括健康宣教 等 记录 应按患者病情观察要求记录 拔除各类导管必须及时记录 发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过 64 4 坠床 跌倒危险因素评分记录要求 入院时立即进行评分 有高危情况 实施相关预防措施 每周评估一次 记录于护理记录单上 65 5 压疮危险因素评估记录的要求 入院时立即进行评分 有危险需每周评估一次 有高危情况 应每天评估皮肤情况并记录 病情变化时及时评估 66 6 药物医嘱执行单记录要求 药物医嘱执行单包括输液 口服药 皮下注射 肌内注射 静脉注射等用药执行记录 应严格按医嘱时间执行用药 准确记录实际执行的时间并签全名 执行单按年 月 日整理保管 保存一年 67 备注 有关儿科病人护理病历书写的几点