药师学习心电图速成技巧

四川省南充市中心医院杨思芸E mail yangsiyun 药师学习心电图速成技巧 心内科药师必备工具 分规 听诊器 1 心脏的特殊传导系统 心脏传导系统分布模式图 由窦房结 结间束 前 中 后 房室交界区 房室结 希氏束 束支 浦肯野纤维构成 正常的心电活动始于窦房结 结间束 房室结 希氏束 房室束 左右束支 浦肯野纤维 心室 一个心动周期依次序出现P QRS T波 2导联名称以及作图时电极的接放位置 标准导联 导联I 左上肢接正极 右上肢接负极 导联II 左下肢接正极 右上肢接负极 导联III 左下肢接正极 左上肢接负极 单极加压肢导联 aVR 右上肢接正极 左下肢和左上肢共接负极 aVL 左上肢接正极 右上肢和左下肢共接负极 aVF 左下肢接正极 右上肢和左上肢共接负极 单极胸导联 胸骨图形 切迹 胸骨柄 胸骨角 第二肋 胸骨体 剑突 V1导联 电极放胸骨右缘第4肋间 V2导联 电极放胸骨左缘第4肋间 V3导联 V2与V4导联连线中点 V4导联 电极放左锁骨中线第5肋间相交处 V5导联 电极放左腋前线与V4水平线交点 V6导联 电极放左腋中线与V4水平线交点 非常规导联 V7导联 电极放在左腋后线与V4同一水平线上 V8导联 电极放在左肩胛线与V4同一水平线上 V9导联 电极放在后正中线与V4同一水平线上 V3R V4R V5R V6R电极放在右胸与V3 V4 V5 V6相对称的位置上 心电图机导联线的连接 心电图机的导联线标有红 黄 绿 黑 四种颜色 红色连接右上肢 黄色连接左上肢 绿色连接左下肢 黑色连接右下肢 心电图的基本知识 1 心电图记录纸 心电图记录纸上有纵横两种线条 纵线高度代表电压 横线宽度代表时间 一般走纸速度为25mm s 1个小格1mm 每毫米等于0 04s 横线每小格代表0 04s 纵线每小格代表1mm 0 1mV 常规定准 标 电压1mV 10mm 2 心率的测量 1 数6秒钟 即30个大格 内R波或P波数目乘以10即得心率 房颤中用得最多 2 测量5个以上P P或R R间隔时间 求出平均值 再除以60即得心率 3 测P P或R R间隔 秒 查 R R推算心率表 即可 3 心电图的波形与命名 心电图由一组波形组成 一个正常的心动周期是由P QRS T波群组成 P波 Pwave 代表右 左心房除极电压和时间的变化形态呈钝园形 P波方向在I II avF V4 V6导联向上 P波时间0 06 0 11s P波振幅 电压 肢导联 0 25mV 胸导联 0 20mV P R间期 P Rinterval 代表心房开始除极到心室开始除极所需要的时间 P波开始至QRS波开始的时间 正常成人 P R间期0 12 0 20s PR小于0 12s 传导不是来自窦房结或来自于窦房结但绕过了房室结如短PR综合征 PR大于0 20s 传导时间延长 传导阻滞 QRS波群 QRScomplex 代表右 左心室除极电压 时间变化 向上的波为R波 R波之前的向下波为Q波 R波之后的向下波为S波 QRS波时限 0 06 0 10s 成人 0 04 0 08s 婴儿及儿童 QRS波电压 胸导联 V1 V5R波逐渐升高 S波逐渐变低 V1 V2 R S 1 rS RV1 1 0mVV3 V4 R S 1 RS V5 V6 R S 1 Rs RV5 2 5mV 肢导联 avR主波向下 RavR 0 5mV avF 多主波向上 RavF 2 0mV avL 主波不定 如向上 RavL 1 2mV RI 1 5mV ST段 STsegment 指自QRS终点至T波起点 代表心室的缓慢复极期 正常人 ST段抬高 每一肢体导联及V4 V6导联不超过0 1mV V1 V2导联一般不超过0 3mV V3导联一般不超过0 5mV 心室快速复极的电位变化 方向 T波方向大多与QRS波群主波方向一致 在I II V4 V6导联T波向上 aVR导联向下 III aVL aVF V3导联T波可向上 双向或向下 部分青年人中V3T波可倒置 但若V3的T倒置则V1 V2的T波不能向上 振幅 除III aVL aVF V1 V3导联外 T波振幅一般不应低于同导联R波的1 10 T波 Twave Q T间期 代表心室肌除极和复极全过程所需的时间 Q T间期测量是自QRS波起点至T波终点的时间 Q T间期随心率减慢而延长 正常窦心律 心率在60 100次 分之间 则Q T间期正常范围为0 36 0 44s U波 继T波之后0 02 0 04s出现的宽而低平的小波 其方向与T波一致 U波比T波小 U波明显增高或T U融合见于低钾血症 V3导联明显 4 各波段的测量方法 电压的测定 基线分别以P波 QRS波起始前的水平线为准 正向波 基线上缘垂直至波顶 负向波 基线下缘垂直至波底 时间 起点的内缘到终点的内缘 综上所述 有以下六点 1 了解心电图纸横 纵直线的意义 确定定标电压是否准确 2 观察心电波形 找出P波 根据P波形态和有无P波 确定心脏的基本节律 如窦性心律或异位心律 3 测量P P或R R间期 确定心房律 心室律及有无心律不齐 4 测量P R间期 QRS波群时间 Q T间期和心电轴等 5 观察P QRS ST T和U波的形态 振幅及时间是否正常 注意各波之间的关系 注意ST段有否移位 6 综合心电发现 结合临床资料出作心电图诊断 重要内容 心电轴的测定 左偏 口对口 右偏 尖对尖 不偏 看图时有技巧 I II III 左室大 右室大 左前分支传导阻滞 心脏的转位 顺钟向转位 V3 V4出现V1 V2的图形 V5 V6出现V3 V4的图形 右心室大 逆钟向转位 V3 V4出现V5 V6的图形 V1 V2出现V3 V4的图形 左心室大 绝对不应期 相对不应期 有效不应期心律失常 正常人的心脏起搏点位于窦房结 并按正常传导系统顺序激动心房和心室 如果心脏的起源异常或 和传导异常 称为心律失常 期前收缩 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 又称早搏或过早搏动 单源性期前收缩 异位起搏点只有一个多源性期前收缩 联律间期不相等 早搏的形态不一致 频发性期前收缩 人为分为偶发和频发 二联律及三联律是一种有规律的频发 二联律 一个正常 一个不正常三联律 二个正常 一个不正常 联律间期 指异位搏动与前窦性搏动之间的时距 房性期前收缩的联律间期 异位P波起点测量至前一窦性P波起点 室性期前收缩的联律间期 是指异位搏动的QRS波起点测量至前一窦性QRS波起点 代偿间期 指提前 期前 出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动 其后出现一个较正常心动周期为长的间歇 房性期前收缩的联律间期室性期前收缩的联律间期代偿间期 异位心动过速 异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律 期前收缩连续出现3 次或3次以上 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 非阵发性心动过速 TDP 7 病态窦房结综合征 SSS 传导系统退行性病变以及冠心病 心肌炎 尤其是病毒性心肌炎 心肌病等疾患 可累及窦房结及其周围组织而产生的一系列缓慢的心律失常 并引起头昏 黑朦 晕厥等临床表现 称之SSS 其主要心电图表现有 持续的窦性心动过缓 心率小于50次 分 且不易用阿托品等药物纠正 窦性停搏或窦房阻滞 在显著窦性心动过缓的基础上 常出现室上性快速心律失常 房速 房扑 房颤等 又称快慢综合征 若病变同时累及房室交界区可出现房室传导障碍 或发生窦性停搏时 长时间不出现交界性逸搏 此时称为双结病变 临床用药时特别小心 注意两点 1 神经系统分类 2 植物神经 自主神经 主要指交感和副交感神经 心脏自主神经功能紊乱可引起各种心律失常 心脏受交感神经和迷走神经双重支配 交感神经节后纤维主在分布整个心房和心室 迷走神经 副交感神经 除分布心房和心室外 还分布于窦房结和房室结 TDP 扭转型室性心动过速 此类心动过速是一种严重的室性心律失常 发作时可见一系列增宽变形的QRS波群 以每3 10个心搏围绕基线不断扭转其主波正负方向 每次发作持续数秒到数十秒而自行终止 但极易复发或转为室颤 临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿斯综合征 宽大畸形QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向 阿 斯综合征 指任何心脏性原因引起心排血量突然锐减或暂停 导致急性脑缺血发作 阿 斯发作 严重心律失常最常见 急性心脏排血量受阻 主A瓣狭窄 肥厚梗阻型心肌病 二狭 AMI 心肌缺血 梗死 的定位 前间壁 V1 3前壁 V3 4前侧壁 V5 6广泛前壁 V1 6后壁 V7 8下壁 II III aVF高侧壁 I aVL 心肌梗死的心电图定位诊断 常见的心律失常的心电图特征 分类 1 窦性心律过速与窦性心动过缓 窦缓伴不齐 窦不齐 A图为窦性心动过速 心电图特征 频率 100次 分 其他波型值在正常范围内 B图为窦性心动过缓 心电图特征 1 频率 60次 分 2 其他波型值在正常范围内 2 窦性停搏 又称窦性静止 在规律的窦性心律中 有时因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍 在一段时间内窦房结停止发放冲动 心电图上见规则的P P间距中突然中断 出现P波脱落 形成长P P间距 且长的P P间距与正常的P P间距不成倍数关系 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律 临床上以出现1500ms停搏有意义 3 房性期前收缩 房早 心电图特征 1 提前出现的P 波 2 P 波与窦性P波不同 3 P R间期 0 12S 4 大多为不完全代偿间歇 即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P P间距的两倍 房早 prenatureatrilcomplex 不完全代偿间歇 4 房室交界性早搏 交早 提早出现的QRS T波 期前无窦性P波 其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导 QRS波群前后有时可见逆行P 波 P R间小于0 12秒 或没有P 波 其代偿间期可为不完全性或完全性 5 室性期前收缩 室早 心电图特征 1 提前出现的宽大畸形的QRS T波群 时限 0 12S 其前无P波或无相关P波 2 T波多与主波方向相反 3 联律间期恒定 4 代偿间期完全 即早搏前后两个窦性P波的间距等于正常P P间距的两倍 5 室早可以孤立或规律出现 形成二联律 三联律 成对室早 6 在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早 室性早搏 完全代偿间歇 多源 多形室早 成对室早 RonT室早 恶性室早 室早的QRS波落在前一心动周期的T波上 易发展为室性心动过速或室颤 6 阵发性室上性心动过速 在无法判定房性和交界性心动过速时的统称 应注意和窦性心动过速区分 前者突发 突止临床上最常见的室上性心动过速类型 预激旁路引发的房室折返性心动过速 AVRT 以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速 AVNRT 一系列快速整齐的QRS波群 160 220次 分 QRS波群时间 形态正常 如合并室内阻滞 预激或室内传导差异 则QRS增宽变形 应与室速鉴别 心电图特征 1 心室律150 250次 分 节律规则 2 QRS波群形态时间正常 差传除外 3 逆行P波 4 起始突然 常由一个房早触发 下传的P R间期显著 阵发性室上性心动过速 射频消融手术情景 短阵室速 持续室速 7 心房纤维颤动 房颤 许多心脏疾病发展到一定程度都有出现心房纤颤的可能 多与心脏扩大和心房肌受损的关 房颤时整个心房失去协调一致的收缩 心排血量降低 易形成附壁血栓 心电图特征 1 正常的P波消失 代之以大小不等 形状各异的的颤动波 f波 代替 房颤波的频率350 600次 分 2 心室律绝对不等 即RR间期绝对不等 QRS波一般不增宽 如宽大畸形为房颤伴差传 它是前一个R R间距偏长而与下一个QRS波相距较近时出现的增宽变形的QRS 房颤心室率的计算 数6秒钟 即30个大格 内R波或P波数目乘以10即得心率 在实际的工作中须作一长导联 以便于心室率的计算 前者为快速房颤 后者为缓慢性房颤 房颤心电图 8 房室传导阻滞 心房激动全部能传到心室 但传导时间延长 P R间期超过正常最高限度 一般 0 20秒 正常P R间期的长短与心率 年龄有关 9 房室传导阻滞 部分心房激动不能下传到心室 造成心室漏跳 型房室传导阻滞 Morbiz 型 P波规律出现 P R间期逐渐延长 直到1个P波后脱漏1个QRS波群 漏搏后房室传导阻滞得到一定改善 P R间期又趋缩短 继之又延长 周而复始 称为文氏现象 4 3下传表示4个P波中有3个P波下传心室 只有1个P波不能下传 二度一型AVB心电图 型房室传导阻滞 Morbiz 型 P波规律出现 P R间期恒定 部分P波后无QRS波群 凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者 称为高度房室传导阻滞 注 型较 型常见 前者多为功能性病变 位于房室结或希氏束的近端 预后好 后者多属器质性损害 病变大多位于希氏束的远端或束之部位 易发展为完全性房室传导阻滞 二度二型AVB 11 房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞 心房的激动完全不能通过房室交界区组织传到心室 心房 心室的活动分别由2个起搏点控制 一般窦房结控制心房活动 心室由受阻滞以下的起搏点控制 当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时 在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动 出现交界性逸搏心律 ECG特征 1 P与QRS波群完全无关 即无固定的P R间期2 P波 QRS波各有各的规律 P P不等于R R 一般P P R R 即心房率快于心室率 3 QRS波形态取决于心室起搏点的位置 越靠近房室交界处QRS波越接近正常 靠近心室 QRS增宽变形 表示起搏点在心室 三度 完全 AVB 12 完全性右束支阻滞 RBBB 与不完右 心电图表现 QRS时限 0 12s V1或V2导联QRS呈rsR 型或M型 特殊性改变 I V5 V6导联S波增宽而有切迹 其时限 0 04s avR呈QR型 其R波宽而有切迹 V1导联R峰时间 0 05s V1 V2导联ST段轻度压低 T波倒置 I V5 V6导联T波方向一般与终末S波方向相反 仍为直立 13 完全性左束支阻滞 RBBB 与不完左 QRS时限 0 12s V1 V2导联QRS呈rS型 其r波极小 S波明显加深增宽 或呈宽而深的QS波 I avL V5 V6导联R波增宽 顶峰粗钝或有切迹 心电轴可有不同程度的左偏 I V5 V6导联q波一般消失 V5 V6导联R峰时限 0 06s ST T方向与QRS主波方向相反 14 左前分支传导阻滞 心电轴左偏在 30度 90度 以等于或超过 45度有较肯定的诊断价值 II III aVF导联QRS波呈rS型 SIII SII I aVL呈qR型 RaVL RI QRS时限轻度延长 但小于0 12s 15 左后分支传导阻滞 少见 心电轴右偏在 90度 180度 以超过120度有较肯定的诊断价值 I aVL导联QRS波呈rS型 II III aVF呈qR型 R R QRS时限小于0 12s 16 预激综合征 WPW综合征的ECG特点 P R间期小于0 12s QRS起始部分预激波 QRS增宽大于0 12s 继发性ST T改变 分型 A型V1 V6QRS主波均向上 B型 V1 V2QRS主波向下 V5 V6QRS主波均向上 C型 V1 V2QRS主波向上 V5 V6QRS主波均向下 LGL综合征ECG P R间期缩短 没有预先引起一部分心室激动 所以QRS起始部分无预激波 也就没有QRS波的时限增宽 也无ST T的继发性改变 短PR综合征 备注 1 16均为必须掌握的心律失常的心电图牲特征 17 右心房肥大 主要表现为电压升高 肺心病的心电图表现 听诊时剑突下心音搏动强于心尖区 二尖瓣区 1