淋巴瘤PPT课件

第六篇血液系统疾病 淋巴瘤 董建新 一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中 最易受累及的部位有淋巴结 扁桃体 脾及骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大 可伴发热 消瘦 盗汗及瘙痒等全身症状淋巴瘤是一组高度异质性的疾病 不同亚型的淋巴瘤其临床表现 病理类型 对治疗的反应和预后有很大的差异 概述 大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关 是免疫系统的恶性肿瘤 概述 淋巴瘤是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一 1832年ThomasHodgkin报告了一种淋巴结合并脾肿大的疾病 33年后以Hodgkin病命名 1898年发现Reed Sternberg细胞 R S细胞 现此病称为霍奇金淋巴瘤 1846年在白血病区分出一种淋巴瘤或淋巴肉瘤的疾病 现称为非霍奇金淋巴瘤 概述 概述 现全世界有450万患者 我国发病率男性1 39 10万 女性0 84 万年龄最小3个月 最大82岁 以20 40岁多见 城市高于农村 我国死亡率1 5 10万 在恶性肿瘤的11 13位 发病逐年增加 淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚 与下列因素有密切关系感染因素 病毒感染如EBV 与霍奇金淋巴瘤关系密切 HTLV HIV细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素 宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性 先天性或获得性免疫缺陷发病率较正常人高 器官移植或长期应用免疫抑制剂发病率增高 理化因素环境污染 病因和发病机制 淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤 Hodgkinlymphoma HL 和非霍奇金淋巴瘤 non Hodgkinlymphoma NHL 两大类比较两类淋巴瘤的细胞学来源 病变部位 临床表现 染色体易位和治愈的可能性等 提示HL和NHL是两类不同的肿瘤 病理 Lymphoma HodgkinLymphomaNonHodgkinLymphoma NHL HD NHL BasedonthehistologicalrecognitionoftheReed Sternbergcellinanappropriatecellularbackground LymphomaisdividedintoHDandNHL Thisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasons 霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里 斯细胞 Reed Sternberg 来源于生发中心的B细胞 大小不一 直径20 60um 形态不规则 可成镜影状 也可多核或多叶 核仁大而明显 HL是一种独特的淋巴瘤类型 其瘤细胞的成分复杂 多呈肉芽肿改变 目前采用Rye会议方法分型 霍奇金淋巴瘤分型 NCCN 2006年 经典型霍奇金淋巴瘤 类型决定预后 淋巴细胞为主型 可以向其他类型转化 结节硬化型混合细胞型 国内此型最常见 淋巴细胞消减型结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 经典型霍奇金淋巴瘤 NHL的命名和分类极不一致 目前认为 淋巴细胞和组织细胞在组织发生 细胞形态以及功能上均有不同 淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞 加上NHL的明显异质性 使分类复杂多变 目前以免疫学和形态学为基础 将免疫组化 细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中 非霍奇金淋巴瘤 WHO的2001年新分类B细胞淋巴瘤前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞性白血病 淋巴瘤 B ALL 成熟 外周 B细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞性白血病 小淋巴细胞性淋巴瘤 B CLL SLL 前淋巴细胞性白血病 B PLL 淋巴浆细胞性淋巴瘤 LPL 脾边缘区B细胞淋巴瘤 绒毛状淋巴细胞 SMZL 毛细胞白血病 HCL 浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤 PCM PCL MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤 MALT MZL 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 单核样B细胞淋巴瘤 MZL 滤泡性淋巴瘤 FL 分级I II III 套细胞淋巴瘤 MCL 弥漫性大B细胞淋巴瘤 DLBLC 变型 中心母细胞性 免疫母细胞 富于T细胞和组织型 淋巴瘤样肉芽肿型 间变性大B细胞型 浆母细胞型亚型 纵隔 胸腺 血管内 原发性渗出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤 BL T细胞淋巴瘤前T细胞肿瘤前T淋巴母细胞淋巴瘤 白血病 T LBL ALL 成熟T细胞和NK细胞肿瘤慢性前淋巴细胞性白血病 T PLL 颗粒淋巴细胞性白血病 T LGL 侵袭性NK细胞白血病 ANKCL 成人T细胞淋巴瘤 白血病 ATCL L SMZL 结外NK T细胞淋巴瘤 鼻型 NK TCL 肠病型T细胞淋巴瘤 ITCL 肝脾 T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤覃样肉芽肿 Sezary综合征间变性大细胞淋巴瘤 ALCL T和裸细胞 原发性皮肤型外周T细胞淋巴瘤 无其他特征 PTCL 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 AITCL 间变性大细胞性淋巴瘤 ALCL T和裸细胞 原发性全身型 WHO的2000年分类 结合侵袭程度 能更好地理解分类B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤B CLL 小淋巴细胞淋巴瘤覃样霉菌病 SS淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病 慢性 滤泡性淋巴瘤 I II级 T细胞颗粒淋巴细胞白血病MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤 非特殊型滤泡性淋巴瘤 III级 血管免疫母细胞性淋巴瘤套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK T细胞淋巴瘤 鼻型浆细胞瘤 骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤 T 裸细胞 肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病 急性 高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤 组织学分类 国际淋巴瘤分类研究组 对1403例分类研究DLBCL31 滤泡性22 小淋巴细胞 CLL型 6 套细胞型6 周围T细胞6 边缘区B细胞MALT型5 余下各亚型均 2 NHL生存率分组 ChanJKC HematologicalOncol 2001 19 129 150 边缘带B细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤 总生存率约75 淋巴浆细胞淋巴瘤 B CLL SLL 结内边缘带淋巴瘤 总生存率约55 弥漫性大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 Burkitt样淋巴瘤 总生存率约45 套细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 总生存率 30 主要惰性NHL种类 滤泡型淋巴瘤 FL 小细胞淋巴瘤 SLL 淋巴结边缘带淋巴瘤 MZL 结外边缘带淋巴瘤 MALT 脾边缘带淋巴瘤 SMZL 淋巴浆细胞样淋巴瘤 LPL 套细胞淋巴瘤 中年人多见 诊断时已处于晚期 可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节边缘带淋巴瘤 中年人多见 不少患者有自身免疫性疾病 如桥本氏甲状腺炎 Sjogren综合征 幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤 可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤 其他淋巴瘤 尽管近年来 对淋巴瘤的分类 型 进行了不断探索 提出了一些新的分型 但是这些分类仍然很繁杂 目前较普遍的作法 仍以工作分型为基础 参考上述分类 再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等 以便深入了解本病的本质特征 为以后选择治疗方案 判断预后提供依据 图 淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯 正常的淋巴结结构消失 HE染色 100倍 右下角插图为高倍镜视野 400倍 淋巴结肿大无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状 其中颈淋巴结肿大占大多数 左侧多于右侧 其次为腋下淋巴结肿大邻近器官压迫如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时 引起上腔静脉压迫综合征 压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难 腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻 压迫输尿管可引起肾盂积水 甚至产生尿毒症 临床表现 图 红圈示颈部淋巴结肿大 图 胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大 全身症状有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状盗汗 体重减轻 皮肤瘙痒和乏力多见于HD患者 Feverandsystematicsymptoms About27 ofcasesoflymphomapresentfeveratdiagnosis Thefeverpatternmaybeirregularandcouldbebothlowandhighgrade Rarely acyclicpatternofhighfeverfor1or2weeksalternatingwithafebrileperiodsofsimilardurationisseenandcalledpel Ebsteinfever 结外病变肝脾肿大 胃肠道病变 胸腔内病变 皮肤损害 图 箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤 表现为皮脂膜炎样皮损 其他骨骼 神经系统 泌尿生殖系统病变以及骨髓浸润 胸腺 乳腺和甲状腺等 血液和骨髓象 大多无特异性 如骨髓象中发现R S细胞对诊断有帮助其他化验 ESRNAPLDH ESRLDH增高提示预后不良 实验室检查 霍奇金淋巴瘤 血液和骨髓象 白细胞多正常 伴有淋巴细胞绝对和相对增多 约20 NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病细胞遗传学及分子生物学检查 染色体异常 染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种细胞遗传学的异常 如t 8 14 t 14 18 等 分子生物学检查bcl 2或T细胞受体的基因重排等 非霍奇金淋巴瘤 对慢性 无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能 主要依靠临床表现 影像检查及病理学检查详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况 X线和B超检查可了解肺部 纵膈及腹部等深部淋巴结病变 PETCT检查 病理学检查证实或明确诊断剖腹探查病理学诊断 淋巴结穿刺与活检 诊断标准 分期 仅仅确诊HL及类型是不全面的 还必须确定病变累及的部位及范围 以便制定合理的治疗方案 HL的分期能很好的反映病变的程度及范围NHL的临床分期一直参考HL国际分期原则 但由于NHL恶性程度很不均一 临床差别很大 所以治疗方案和判断预后多依赖病理分型和免疫分型等生物学特性 分期标准采用AnnArbor分期 淋巴结炎颈部淋巴结结核肿瘤转移性淋巴结肿大发热为主的淋巴瘤 应与结核 肺真菌病 败血症 感染性心内膜炎 风湿热及结缔组织病等鉴别 鉴别诊断 近年已有近70 霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存 其治疗成功主要归功于准确的分期 以及掌握了本病的播散方式和放 化疗选择 通常来说 霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗 而晚期应当与化疗联用或单用化疗 治疗 霍奇金淋巴瘤 HD的治疗原则 A期或IIA期 首选放疗 作次全淋巴结照射 IB期 IIB期 首选全淋巴结照射IIIA1期 全淋巴结照射 TNI IIIA2期 MOPP 2 TNI MOP 2以后酌情进行放射治疗 IIIB期 MOPP 3 TNI MOP 3IVA B期 MOPP 6 局部照射 MOP 2 4 直线加速器剂量 根治剂量45Gy 4 6周预防剂量40Gy 4 5周放疗野 斗蓬野 锄形野 盆腔野次全淋巴结照射 全淋巴结照射韦氏环野注意事项 斗蓬野时应对喉 肱骨头 肺和脊髓进行保护儿童患者处于发育期 为防止放疗引起的发育障碍 放疗剂量应适当减低 照射野不宜太大 且要特别注意保护肺肾等重要器官 HL的放疗 主要适用于IB IIB IIIA IIIB IV期及纵隔大肿块的病例 目前MOPP方案已成为治疗HL最广泛应用的方案MOPP方案 28天重复疗程 M 氮芥6mg m2ivd1 d8O 长春新硷1 4mg m2ivd1 d8P 甲基苄肼100mg m2pod1 d14P 泼尼松40mg m2pod1 d14 HL的化疗 约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果 所以应特别强调首次治疗的重要性 目前仍以联合化疗为主的综合治疗 通常认为放疗为化疗的辅助手段 而不是主要治疗方法 仅用于局部病灶 非霍奇金淋巴瘤 根据病理组织类型选择不同的化疗方案低度恶性组 该组I及II期放疗后可无复发 存活达10年 III及IV期患者中数生存时间也可达10年 且部分患者有自发性肿瘤消退 故主张尽可能推迟化疗 定期密切观察如病情进展或发生并发症者 可给COP或CHOP方案治疗 NHL治疗方案选择 中度恶性组 病理分期I期病人可单用放疗 II期以上采用以多柔比星 阿霉素 ADM 为主的化疗方案 在全身症状控制后 给予肿瘤所在区域的放疗高度恶性组 应以化疗为主 CHOP方案为中 高度恶性NHL的标准治疗方案 淋巴母细胞性淋巴瘤 采用白血病样治疗方案 难治性和复发性淋巴瘤 通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者 原则上应联合化疗 必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷 还可加用免疫调节剂以增强免疫功能 CHOP方案环磷酰胺750mg m2 iv d1阿霉素50mg m2 iv d1长春新碱l 4mg m2 iv d1泼尼松100mg m2 pod1 d5 每3周为一周期 NHL治疗方案 m BACOB方案 每3周为一周期 博来霉素4mg m2 iv d1阿霉素45mg m2 iv d1环磷酰胺600mg m2 iv d1长春新碱lmg m2 iv d1地塞米松6mg m2 po d1 d5甲氨蝶呤200mg m2 iv d8 d15四氢叶酸10mg m2 po q6h 6 甲氨蝶呤注射后24h开始 MACOP B方案甲氨蝶呤400mg m2 iv d8四氢叶酸15mg po q6h 6 甲氨蝶呤注射后24h开始阿霉素50mg m2 iv d1 d15环磷酰胺350mg m2 iv d1 d15长春新碱1 4mg m2 iv d8 d22泼尼松75mg po 共4周博来霉素10mg m2 iv d22 每4周为一周期 共3个周期 或连续应用12周 干扰素及其他生物治疗在NHL治疗中有一定地位 最近资料表明中度恶性NHL在 个疗程CHOP化疗中如再加干扰素 IFN 2a 可明显提高五年治愈率 近年来 应用人源化单抗 如CD20 美罗华 治疗CD20阳性的B细胞淋巴瘤取得了较好疗效 CHOP 美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤 HiddemannW etal Blood2003 102 104a Abstract352 1 1 Excluded 1 3 PD 1 2 SD 1 2 MR 76 75 PR 21 17 CR 97 93 ORR MabThera CHOP n 201 CHOP n 187 CHOP 美罗华治疗初治FL的PFS比较 Yearsafterendofinduction MabThera CHOP 137 147 CHO