骨质疏松性骨折及其药物治疗PPT课件

骨质疏松性骨折及其药物治疗 武威市人民医院骨一科徐志斌 骨质疏松症定义 骨质疏松症是以骨组织显微结构受损 骨矿成分和骨基质等比例地不断减少 骨质变薄 骨小梁数量减少 骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病 WHO 骨质疏松症的诊断标准 骨质疏松症分类 原发性骨质疏松症 它是随着年龄的增长必然发生的一种生理性退行性病变 分2型 型为绝经后骨质疏松 见于绝经不久的妇女 型为老年性骨质疏松 多在65岁后发生 占发病总数的85 90 继发性骨质疏松症 它是由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症 占发病总数的10 15 特发性骨质疏松症 多见于8 14岁的青少年或成人 多半有遗传家庭史 女性多于男性 妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松也可列入特发性骨质疏松 占少数 绝经后骨质疏松 常常在女性绝经数年后发生 此时 女性卵巢分泌的性激素 雌激素减少 由于雌激素的缺乏 使骨质吸收增加 骨密度低于正常水平 因而有发生骨折的危险 老年性骨质疏松症 多种高危因素容易促使骨质疏松症的发生 骨密度在人35岁左右达到峰值 之后会随着年龄的增长而逐渐减低 因此 70岁以上老年人更可能出现骨密度降低 老年人的肠道吸收钙质减少 使得体内钙含量减低 另外 骨质形成与体力活动有关 老年人通常较少活动 骨骼强度可因此而降低 老年人可能患有轻微的维生素D缺乏症 这也导致小肠吸收的钙质减少 所有上述因素都造成了老年人容易羅患骨质疏松症 骨折的危险性增高 骨质疏松的流行病学 随着世界人口寿命的不断增长 骨质疏松症的发病率有明显增高趋势 全世界患该病的总人数超过2亿 造成骨折有130 160万 我国老年人口绝对数最多 目前预测患骨质疏松症患者约有8400万 占总人口6 6 据统计 目前骨质疏松症已是世界常见病 多发病居第七位 病理变化过程 骨骼是活的组织 不断地新陈代谢 旧有的骨质被吸收 由新组成的骨质所代替 吸收期过多或过快 骨质疏松症便会出现 皮质骨逐渐变薄 支状骨的骨小梁逐渐消失 孔隙不断变大及增多 形成 骨质疏松症 骨质疏松症 的特点 1 无声无息 患者往往等到骨折才知道 2 女性比男性多 由于停经期间 女性荷尔蒙分泌锐减 加速骨质的流失 3 随着年龄增加 骨质疏松症的患病率亦相继上升 骨质疏松症 对人体有何影响 股骨近端或髋骨自发性骨折或轻微外伤即可导致这种骨折 椎骨的骨小梁减少可导致下腰部发生压缩性椎骨骨折 损伤的椎骨萎缩并导致脊椎变形 这可以是自发性的或轻微外伤时发生 摔倒时如用手来支撑 可导致前臂远端骨折 骨质疏松症 危害 骨折后行动不便有一半的病人会因股骨骨折而导致行动不便 需要别人照顾 脊椎疼痛及变形驼背除令外形不美外 还会妨碍肺部扩张 加速肺功能衰退 死亡 哪些人容易患 骨质疏松症 妇女绝经过早遗传因素体形瘦小钙质不足缺乏运动吸烟 酗酒 过量饮用咖啡或浓茶长期服用某些药物 例如类固醇 过量的甲状腺荷尔蒙等患病如类风湿关节炎 甲状腺亢进或生殖腺机能失调等 哪些人容易患 骨质疏松症 骨质疏松症严重后果 骨折 骨质疏松性骨折 是指日常活动状态下或轻微创伤即可发生的骨折 世界范围内 女性每3人中 男性每5人中会有1人在50岁后发生骨质疏松性骨折 最常见发生部位 脊椎 髋部和前臂远端 骨质疏松骨折的临床表现 一般表现 疼痛 压痛 功能障碍 特有表现 可出现畸形 骨擦音 感 异常活动 骨质疏松表现 驼背 身高变矮 脊柱侧弯畸形 骨折疏松性骨折的特点 老年人 女性发生于绝经期后 男性在65岁以上 骨量明显降低 BMD都低于2 5SD以上 伴有重度骨质疏松症 轻微暴力即可导致骨折 骨质疏松性骨折是脆性骨折 因此是完全性骨折 不存在部分性骨折 骨量的变化与年龄的关系 年龄 岁 8 12 16 20 30 50 70 90 男性 女性 骨量 60 80 40 老年骨质疏松 绝经后骨质疏松 20 骨质疏松性骨折的治疗原则 脆性骨折有别于一般的创伤性骨折 既要重视骨折本身的治疗 也要积极治疗骨质疏松症 复位 固定 功能锻炼及抗骨质疏松治疗是治疗脆性骨折的基本原则 合理选用骨质疏松药物 有利于避免骨质疏松加重或发生再次骨折 IOF Capturethefracture 2012 2008中国骨质疏松骨折诊疗指南 骨折治疗难点 患者制动后 将发生快速骨量丢失 加重骨质疏松症骨折部位骨量低 骨质量差 且多为粉碎性骨折 复位困难内固定治疗稳定性差 内固定物及植入物易松动 脱出 植骨易被吸收骨折愈合过程缓慢 恢复期长 易发生骨折延迟长愈合甚至不愈合同一部位及其他部位发生再骨折风险明显增大多见于老年群体 全身状况差及合并其他器官或系统疾病 治疗时易发生并发症 致死率及致残率高 22 再次骨折预防的意义 骨折引起骨折骨折本身是再次发生骨折的强预测因子已经发生过骨折的患者较同年龄无骨折史的患者再发骨折的风险升高1倍大约有半数发生髋部骨折的患者之前发生过骨折 而约1 6的绝经后妇女有脆性骨折史 已有多种有效药物可以降低再次发生骨折的风险 这些药物已经证明可以显著降低有或无骨折史的患者再次骨折发病率 如果能对出现过脆性骨折的患者进行常规的循证医学为基础的二次骨折预防医疗 将会是打破脆性骨折循环的好机会 IOF Capturethefracture 2012 手术治疗的目的 缓解疼痛稳定骨折重建功能 手术治疗的方式 椎体压缩骨折 经皮椎体成形术股骨颈骨折 人工关节置换术 半髋 全髋 若年龄及骨折类型适合亦可选择内固定术 空心螺钉 钉板系统 股骨粗隆间骨折 DHS PFNA内固定术桡骨远端骨折 钉板系统内固定术 手术治疗的方式 椎体压缩性骨折 VCF 正常的脊柱 发生骨折的脊柱 椎体压缩性骨折的症状 急性表现突然出现的背疼 有轻微的外伤史或没有外伤史慢性表现身高降低脊柱畸形 Dowager s驼背 腹部隆起 PKP适应症 适于椎体发生骨折后的复位重建和固定 以提高患者的功能和行动能力18岁以上并且骨架成熟X光检查所确定的骨折层面和患者查体情况一致背部和腿部的疼痛与检查所示的骨折层面一致 PKP禁忌症 无痛的骨质疏松椎体压缩骨折或椎体骨折不是主要疼痛原因感染性疾病或全身性感染的存在向后方凸出的骨块 或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块 术前必须对凸出的骨块或肿瘤进行评估 是否在球囊扩张时会被挤压入椎管病变椎体后壁骨质破坏或不完整者 也是相对禁忌症椎体骨折合并神经损伤成骨性转移性肿瘤者出凝血功能障碍或有出血倾向者严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者 椎体压缩骨折经皮球囊扩张椎体成行术 髋部骨折 髋部骨质疏松骨折多见于老年人 致畸 致残率高 康复过程慢 病死率高 常并发其它内脏器官或系统疾病 卧床制动后加速骨质疏松 骨折前就卧床的患者及情况差的患者不建议手术 手术包括 内固定 人工关节置换等 股骨颈骨折 老年股骨颈骨折不愈合率高 股骨头坏死率高 若移位不明显 经牵引复位后可采用三枚空心加压螺钉固定 若内固定疗效不确切 可考虑关节置换 对于高龄老年有移位的股骨颈骨折 应该把股骨头置换作为首选 手术选择 选择人工股骨头置换还是全髋关节置换 主要根据患者年龄 全身状况 预期寿命 髋臼有无破坏而定 人工股骨头置换手术时间短 出血少 高龄患者术后活动少满足日常要求 空心加压螺钉固定 股骨颈骨折人工股骨头置换术 股骨颈骨折人工全髋关节置换术 股骨粗隆间骨折 骨折固定包括髓内固定和髓外固定 髓外固定系统属偏心性固定 目前经典的手术是动力髋螺钉 DHS 滑动髋螺钉 SHS 髋部解刨钢板等 由于偏心固定对不稳定的粗隆下骨折固定稍差 髓内固定系统属中心性固定 力矩较小 包括髋部髓内针 IMHS 股骨重建钉 Gamma钉 股骨近端髓内钉 PFN 防旋股骨近端髓内针 PFNA 现主要以PFNA多采用 治疗难点 高龄 全身状况差 免疫功能低 并存症多 骨质量差 骨质疏松性粉碎骨折多见 复位内固定困难 植入物易松脱而失败 机体代偿功能差 体能及肢体功能康复缓慢 骨折愈合时间长 负重时间晚 再骨折发生率高 目前治疗趋势 早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素 围术期评估与处理极为重要 手术时机和方式的选择应该是个性化的 我们在重视手术方式选择的同时 还应注意应用药物治疗骨质疏松 并鼓励患者积极进行功能锻炼 特别是针对髋关节周围肌群的康复训练 以防止对侧髋部再骨折的发生 股骨粗隆间骨折DHS内固定术 股骨粗隆间骨折PFNA内固定术 老年桡骨远端骨折 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折 该部位是松质骨与皮质骨交界处 为解剖薄弱处 一旦遭受外力 容易发生骨折 在中老年 女性患者明显多于男性 随着年龄增加 逐步上升其与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关 对骨质疏松的老年患者多采用锁定加压钢板 LCP 内固定 桡骨远端骨折钉板系统内固定术 骨质疏松对手术治疗的影响 骨折愈合时间延迟骨折的固定困难植入物及假体松动骨折再发的风险增高 骨质疏松导致骨折愈合延迟 骨折愈合时间 周 0 5 10 15 股骨颈 股骨转子间 股骨干 国内的流行病学调查显示 老年患者髋部骨折包括股骨颈 股骨转子间和股骨干骨折的愈合时间都显著长于年轻人患者 骨质疏松导致骨折愈合延迟 62岁男性术后1年 65岁女性术后8月 骨质疏松导致骨折固定困难 骨质疏松患者由于骨骼质量差 内固定物的把持力往往不足 极易导致固定的失效 内固定物的松动 断裂 骨质疏松导致骨折固定困难 骨质疏松导致假体松动 假体松动发生的原因假体周围骨质疏松 主要原因人工关节术后 在假体周围会发生不同程度的骨溶解和骨丢失现象 这是局部骨质疏松的表现 是导致假体松动的主要原因手术和固定方法假体松动是导致手术失败的一个重要原因 骨质疏松导致假体松动 假体松动发病率 0 2 12 10 8 6 4 14 16 LeviN 98 TaineN 163 SimN 112 GreenoughN 37 CoatesN 85 CartidgeN 48 14 6 8 8 10 7 12 3 14 Cartidge Coates Greenough Sim Taine和Levi等人分别进行的六项随访17 56个月的研究中发现 骨质疏松骨折患者全髋置换术后易发生假体松动 N Levieral InternationalJournalofRiskandSafetyinMedicing1996 8 211 216 骨质疏松导致假体松动 骨质疏松导致再骨折的风险增高 韦永中 中国骨质疏松杂志 2005 11 77 79 临床观察 390名年龄在50 91岁的曾发生过骨折的中老年妇女 其中肱骨骨折82人 脊柱骨折176人 髋骨骨折132人 骨折后未经正规骨质疏松治疗 随访1月 7年 统计随访期间再发骨折的发生率如图 骨质疏松导致再骨折 62岁男性行假体周围骨折术后1月再骨折 骨质疏松导致再骨折 78岁男性椎体成形术后2月再骨折 导致上述情况的原因 骨质疏松导致骨折处成骨细胞少骨质疏松导致骨折愈合质量降低骨质疏松导致骨折处骨密度降低骨质疏松导致骨折处最大负荷降低 骨质疏松导致骨折处成骨细胞少 对照组 骨质疏松组 骨质疏松大鼠与对照大鼠行左侧胫骨骨折髓内钉固定 骨折后第4周时 对照组大鼠骨痂处 骨小梁周围成骨细胞数量多 而骨质疏松组大鼠的骨痂处 骨小梁周围成骨细胞数量少 WangJianwei etal ChinaJournalofTraumatology 2005 8 111 116 骨质疏松导致骨折处愈合质量降低 Namkung MatthaiR etal Bone 2001 28 80 86 骨质疏松大鼠 对照大鼠行右侧股骨骨折 不锈钢针固定 骨折术后第3周时 组织形态学检查显示 骨质疏松组大鼠的骨小梁连接显著低于正常对照组 对照组 骨质疏松组 骨质疏松导致骨折处骨密度降低 P 0 05 骨质疏松vs对照组 骨折处骨密度 10 2 cm2 4周 6周 12周 18周 骨折后时间 WangJianwei etal ChinaJournalofTraumatology 2005 8 111 116 骨质疏松导致骨折处最大载荷降低 骨质疏松组 对照组 P 0 05 骨质疏松vs对照组 骨折处最大负荷 牛 12周 18周 WangJianwei etal ChinaJournalofTraumatology 2005 8 111 116 骨折后时间 关于骨质疏松骨折手术治疗的思考 坚强固定 骨折愈合坚强固定只是为了促进骨折愈合骨折的愈合才是治疗的根本抗骨质疏松有助于骨折的愈合 预防与药物治疗 如何预防 骨质疏松症 预防骨质疏松症 应从儿童期开始 在35岁之前 达到个人最高的骨量 1 摄取足够的钙质2 适量的负重运动3 家居安全 以防骨折4 健康的生活习惯5 女性在更年期后 经医生同意后选择补充雌激素 亦能保持骨密度 非药物性预防 饮食疗法特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪 减少富磷食物如可口可乐 每天补充适量的维生素如VitD K B6及B12 体育锻炼通过运动 骨的生长可能得到特别的调节可预防因不活动引起的丢失以及改善肌肉和增加灵活性 从而减少跌倒及其不良后果 戒烟吸烟加速骨质的吸收 吸烟也加速了雌激素灭活和分解 减少饮酒酒精引起器官损害抑制钙和维生素D的摄取 还抑制维生素D的活化 酒精还直接对抗成骨细胞的作用酒精性骨质疏松还伴有极其显著的骨小梁断裂 跌倒是骨质疏松性骨折主要的相关因素提倡改善生活方式 尽可能的减少意外发生 尽可能减少或避免合并使用一些增加跌倒倾向的药物 骨质疏松症饮食指引 富含钙质食品乳品类豆制品类海产类蔬菜类坚果类其他添加钙食品 全球预防 治疗策略 忠告所有患者减少风险因素指导所有患者每日摄入充足的钙和维生素D为减少跌倒和骨折风险 定期指导负重锻炼和肌力训练的参与者提供预防跌倒策略忠告所有患者 避免吸烟和过量饮酒 强健骨骼 钙钙剂摄入建议 儿童和青少年mg 天1 3岁5004 8岁8009 18岁1300成年妇女和男性19 49岁1000 50岁1200妊娠和哺乳期妇女19岁1000 Source NationalAcademyofSciences 1997 膳食700mgs钙剂500mgs1200mgs 强健骨骼 钙 50岁以上人群需要800 1 000IU 天50岁以下人群需要400 800IU 天维生素D在皮肤暴露于阳光时合成或从食物中摄取 如蛋黄 鱼 动物肝脏或钙剂许多牛奶制品含有低量维生素D其它富含维生素D食物 包括谷类和含钙桔子汁 强健骨骼 VitaminD Dawson HughesB etal OsteoporosInt 2005 16 713 6 阳光和VitaminD 防晒油阻断皮肤产生维生素D不能晒太阳 长期呆在室内或居住北纬地区人群 应该适当补充维生素D 锻炼在防治骨松中作用 与骨质疏松相关的锻炼益处 减少跌倒风险改善骨量和骨强度提升肌力改善平衡性 灵活性和步态促进心血管疾病健康改善抑郁症建议负重和耐力锻炼 锻炼建议年轻 能肢体运动患者 步行爬楼梯跳舞慢跑运动 乒乓球 羽毛球运动等 负重锻炼太极瑜珈 骨质疏松患者一般指导 避免椎骨前弯或腰部前弯训练避免扭或拉脊柱运动做单脚站立地面训练 基本平衡训练 室内进行的简单平衡训练面对柜台或桌面站立用双手扶住 弯曲一个膝部 让脚放在身后 保持5秒换只脚重复用一只手扶住 依次重复用一个手指扶住 依次重复不用手 依次重复闭上眼睛 一只脚开始平衡训练 浴室内使用楼梯扶手保持室内杂物空间保持室内地面干净 但不能太滑穿支持性 低跟鞋 不要穿短袜或宽松拖鞋行走所有房间使用100瓦以上灯泡卧室内安装顶灯在浴室 浴盆内使用橡胶垫子床边放手电筒常在镜前检查步态 预防室内跌倒 保持地面无杂物使用手提式电话并且保持电话和电线在走道之外在地毯和小垫上 安置防滑衬垫准备一周的药物供给为每天与家人或邻居联系作准备如果紧急情况 联系24小时护理服务 预防室内跌倒 AkessonK CalcifTissueInt 1997 60 100 105 FeldmanD Osteoporosis MarassR Ed pp205 235 AcademicPress 1995 VeenstraTD JInvestmed 1997 45 249A 活性VitD治疗骨质疏松的机制 肠Ca吸收 甲状旁腺增殖 PTH合成 释放 骨吸收性细胞因子 骨质量 骨吸收 跌倒倾向 成骨细胞分化 骨基质合成 骨生长因子 肌力 神经肌内协调性 平衡功能 骨折率 维生素D的作用 促进肠钙吸收的重要物质阿法迪三是维生素D活性形式监测血浆25 OH D3维持血浆25 OH D3浓度在80nmol L 30ng mL Holick M VitaminDDeficiency theSilentEpidemic NutritionActionNewsletter 1997 HolickMF AmJClinNutr 2004Dec 80 6Suppl 1678S 88S Review 美国FDA批准的药物 抗骨吸收药物 骨保护 双膦酸盐类药物 阿伦膦酸钠 利塞膦酸钠和伊班膦酸钠 降钙素雌激素 荷尔蒙治疗雷洛昔芬骨组织代谢剂 骨形成 甲状旁腺激素治疗 PTH1 34 特立帕肽 双膦酸盐类 批准用于骨质疏松治疗药物 阿伦膦酸钠 利塞膦酸钠和伊班膦酸钠双膦酸盐类归类为抗骨吸收类药物双膦酸盐吸附于骨和破骨细胞羟基磷灰石晶体表面抑制破骨细胞活性双膦酸盐抑制骨吸收 增加骨密度并且减少骨质风险 双膦酸盐类药物的服用 为避免双膦酸盐类药物副作用 必须小心服用并确保药物吸收 给药指南 早晨 餐前或饮水前 站立 药物和8盎司一起服用至少半小时内 不能服用其它任何东西 食品 饮料 其它药物 伊班膦酸盐必须在餐前或饮水前一个小时服用患者必须保持直立 行走 站立或坐势至少半小时提醒患者 不能躺下或回床上 双膦酸盐类的不良反应事件 罕见 但可能包括 腹部或肌肉骨骼的疼痛恶心胃灼热食道刺激或灼烧 阿伦膦酸钠 临床平行对照试验 阿伦膦酸钠增加或维持骨密度并且减少骨折发生率 髋部 椎骨和桡骨 阿伦膦酸盐钠适应症 预防骨质疏松症 5mg 天daily 35mg 周 绝经后妇女 治疗骨质疏松症 10mg 天 70mg 周伴或不伴2 800IUvitaminD 绝经后妇女男性Men糖皮质激素性骨质疏松GIOP 数据来源 单独与安慰剂平行对照临床试验 在相同患者人群 它些不是头对头的试验 因此不能用于比较临床效果 X张形态定义骨折 减少椎体骨折风险 3 4年 绝经后骨质疏松 0 5 10 15 20 25 30 阿伦膦酸钠III期骨质疏松治疗研究 FIT I FIT II 患者 安慰剂 44 p 0 002 47 p 0 001 48 p 0 03 阿伦膦酸钠 5 20mg 阿伦膦酸钠 5 10mg 阿伦膦酸钠 5 10mg LibermanUA etal NEnglJMed 1995 333 1437 43 BlackDM etal FIT Lancet 1996 348 1535 41 CummingsSR etalFIT IIJAMA 1998 280 24 2077 82 利塞膦酸钠 临床平行对照试验 利塞膦酸钠能增加或维持骨密度 并且减少椎体和非椎体骨折风险 利塞膦酸盐适应症 FDA批准的适应症 预防绝经后妇女骨质疏松症治疗绝经后妇女骨质疏松症治疗男性骨质疏松症预防和治疗GIOP 0 5 10 15 20 25 30 35 0 3年 4 5年 患者累积百分比 安慰剂 5mg利塞膦酸钠 49 p 0 001 59 p 011 减少新发椎体骨折相关风险利塞膦酸钠治疗0 3 4 5年 N 346 N 344 N 103 N 109 N subjectswithanevaluablebaselineandanevaluablepost baselinespinalx ray X线椎体骨折 X线椎体骨折 Reginsteretal OI 2000 11 83 91 Sorensenetal Bone 2003 32 120 126 Harrisetal JAMA 1999 282 1344 52 安慰剂o利塞膦酸钠 5mg 非椎体骨折发生率 9876543210 Year0 1Years0 2Years0 3 利塞膦酸钠对非椎体骨折发生率作用 利塞膦酸钠处方资料 利塞膦酸钠的有效剂量 预防和 或治疗5mg 天预防和 或治疗35mg 周 降钙素 降钙素是一种抗骨吸收药物临床平行对照试验显示 降钙素减少椎体骨折风险对于至少绝经后5年和不能耐受其它骨松药物 可以处方降钙素研究显示 降钙素减少椎骨骨折风险 但没有证明对非椎体骨折的效果鼻喷或注射剂 鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性36 0 安慰剂N 203 鲑鱼降钙素200IU 日N 207 29 6 19 3 5 10 15 20 25 30 35 40 危险性降低 至少一次新发椎体骨折百分比 200IU 日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1 5次椎体骨折患者新发骨折危险