局部解剖_腹股沟斜疝手术入路

2班3组 王战SchoolofClinicalMedicineJIANGSUUNIVERSITYNov 20 2012 1 腹股沟斜疝修补术 腹股沟疝的概念 腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置 经由先天存在的或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为腹疝 其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝 Outline 股疝 腹股沟直疝 腹股沟斜疝 腹股沟疝包括 腹股沟直疝 腹内脏器和组织经腹壁下动脉内侧黑塞尔巴赫 Hesselbach 三角突出 经腹股沟后壁 不经腹股沟全长 直接突至皮下环 发病率其次 股疝 femoralhernia 是指脏器或组织经股环突入股管 再经股管突出卵圆窝的疝 即疝囊通过股环 经股管向卵圆窝突出的疝 股疝是腹股沟区疝中发病率最低的一种疝 腹股沟斜疝是指疝囊从腹壁下动脉外侧的腹环突出 向内 向下进入腹股沟管 再穿出腹股沟管皮下环 可突入阴囊内或大阴唇前端的疝 发病率最高 腹股沟直疝 斜疝和股疝的发生位置 正常解剖结构 腹股沟斜疝病理解剖结构 腹股沟斜疝修补术 适应症 易复性和难复性斜疝均应行手术治疗 有下列情况者不宜手术 1 增加腹内压的因素未能解除或缓解者 如慢性咳嗽 顽固性便秘 排尿困难 各种原因所致的腹水 气腹未愈期间 2 其他系统有严重疾病 全身情况不适于手术者 如严重的心力衰竭 晚期恶性肿瘤 糖尿病等 3 手术区域或全身存在感染 4 婴儿腹肌可随身体的生长而渐强壮 故婴儿期腹股沟斜疝有自愈的可能 因此1岁以内的婴儿不主张手术 嵌顿疝 时间短者 可以试行手法复位 若复位不成功 则行手术复位 无论任何年龄 一旦发生绞窄疝 都应行手术治疗 手术步骤 1 切口 取下腹部斜切口 自腹股沟韧带上2cm处 与腹股沟韧带平行 图1 一般上端超过腹环2cm左右 下端至耻骨结节 图1 2 切开腹外斜肌腱膜 切开皮肤以后 切开皮下组织 注意结扎腹壁浅动 静脉和阴部外动 静脉的分支 图2 直至腹外斜肌腱膜 暴露出腹股沟管浅环 于腹股沟管浅环和深环的连线上 沿腹外斜肌腱膜纤维走行的方向切开腹外斜肌腱 图2 3 切口应略偏浅环口的上方 以免伤及髂腹股沟神经 图2 图3 3 寻找 切开疝囊 用2把止血钳夹起上下两片腹外斜肌腱膜 于其下面钝性分离 上片至显露出联合腱 下片至腹股沟韧带 图4 注意分离下片时勿伤及髂腹股沟神经 可将此神经自腹内斜肌上分离出来 图4 用止血钳自神经下将下片腱膜拉至神经下方 再将腱膜外翻 使神经被腱膜覆盖加以保护 图5 6 图4 图5 图6 嘱患者增加腹压 于精索的前内侧可见隆起的疝块 纵行于此处切开提睾肌和精索内筋膜 于精索的前内侧可见到灰白色疝囊 图6 用有齿镊子提起疝囊 于两镊子之间纵行切开疝囊 图7 勿伤及疝内容物 扩大切口 示指伸入疝囊探查其内容物 图8 大多为小肠 大网膜 图7 图8 图6 4 游离疝囊 示指伸入疝囊将疝内容物顶回腹膜腔 切口边缘用小止血钳提起 示指于疝囊内顶起疝囊 钝性轻轻将疝囊周围的精索组织分开 图8 分离疝囊下方时 勿伤及输精管 图9 直至疝囊颈部 即见到腹膜外脂肪 注意止血 以免手术后形成血肿 图8 图9 5 高位结扎疝囊 用小止血钳将疝囊四周边提起 右手示指伸入疝囊进一步探查深环口的大小 也可以进一步确定是斜疝还是直疝 图10 纵行切开疝囊 将疝囊周边的止血钳向四周拉开 显露疝囊颈内面 于腹股沟管深环的深部即疝囊颈基底部内面 用4号线行荷包缝合 图11 注意疝囊内针距要小 疝囊外针距要大 这样才能收紧荷包不留腔隙 结扎缝线 关闭疝囊颈 图12 可用7号线在荷包缝线上方0 5cm处再结扎一道 以防线结脱落 也可取7号线贯穿缝扎疝囊颈 缝扎完毕后 距结扎线结0 5cm处 将多余的疝囊切除 图12 此时疝囊颈残端可自行回缩至腹内斜肌深面 不必固定 也有人习惯将疝囊颈结扎线缝合固定于其前方的腹内斜肌上 图13 远端疝囊若较小 可以剥除 若较大 不必剥离 敞开不缝合 如有渗液 皮下组织可以吸收 图10 图11 图13 图12 6 修补斜疝 腹沟斜疝修补有多种方式 根据腹股沟管前后壁的薄弱程度 采取不同的修补方法 常用的有以下几种 1 Ferguson修补法 2 Bassini修补法 3 Halsted修补法 4 Shouldice修补法 Ferguson修补法 这种方法的特点是 于精索前将联合腱 腹内斜肌下缘与腹股沟韧带缝合 以增强腹沟管前壁 适合于儿童 青壮年患者腹股沟管后壁较完整的情况 用1号线将切开的提睾肌和精索内筋膜缝合 修复精索 图14 可再用1号线将提睾肌和腹内斜肌 联合腱间断缝合 图15 以使腹股沟韧带与联合腱靠拢 图14 图15 用7号线将联合腱 腹内斜肌下缘自下而上和腹股韧带间断缝合 一般缝3 4针 最下一针不可太紧 以能容一示指尖 以免过紧压迫精索 腹股沟韧带的缝线不应在同一纤维间隙 以免撕裂腹股沟韧带 图16 再将腹外斜肌腱膜重叠缝合 重建腹股沟管浅环 图17 18 用1号线间断缝合皮下组织和皮肤 图19 图16 图17 图18 图19 术后处理 1 一般处理 术后取平卧位 窝部加小枕使髋部屈曲 以减轻缝合的张力 减轻切口的不适和疼痛 2 预防血肿 术后手术区用沙袋压迫24小时 用丁字带托起阴囊以免发生血肿 亦可用冷敷 3 防止腹内压增高 术后腹内压增高易致疝复发 故应首先防治上呼吸道感染 避免咳嗽 便秘者可口服缓泻剂 多食纤维素含量高的食物 使大便通畅 4 防止感染 切口感染可致疝复发 除术中注意无菌操作以外