内科危重护理常规、应急处理预案、工作流程说明.doc

内科危重护理常规、应急处理预案、工作流程说明 WRD格式鑾理版休克【护理常规】(一)观察要点l、严密观察生命体征(T、P、R、B)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mHg、SBP降至90mmHg以下或较下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现2、严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现4、观察中心静脉压(CVP)的变化5、严密观察每小时尿量,是否30m1/h;同时注意尿比重的变化,6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检査结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应(二)护理要点1、取平卧位或休克卧位,保持病房安静。2、迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备3、做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免肤坏死学习参考好帝手WORD格式整理辰5、保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录7、保持床单位淸洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压8、做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。9、病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理,10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理录【应急预案】患者发生休克,立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路,遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入。4、病情观察:严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。5、注意保暖,防止褥疮,防止坠床,保护角膜。6、正确留取标本并及时送检7、安慰患者和家属,做好心理护理。8、准确、及时记录抢救经过。学习参考好帝手WRD格式鑾理版【工作流程】患者发生休克通知医生选择粗大血管,开通静脉通路遵医嘱补液或合理使用抗生索氧气吸入严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循注意保暖正确留取标本及时送检慰患者和家属,做好心理护理准确、及时记录抢救经过学习参考好帝手WRD格式鑾理版呼吸衰竭【护理常规】对症护理1、饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食2、保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物3、合理用氧:对型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%29%。)流量(12L/min)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提髙给氧浓度。4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。6、病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求、药物护理、遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应,以防药物过量:对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制。学习参考好帝手WRD格式鑾理版【应急预案】1、患者发生呼吸衰竭,立即通知床位医师、责任护士及护士长2、给予患者平卧半卧位3、保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物4、给予吸氧吸入,根据医嘱调节氧流量。5、遵医嘱建立静脉通路,并根据病情调整输液速度。6、安慰患者和家属,做好心理护理。7、病情监测:生命体征、心电监护、氧饱和度、血气分析、痰液色、质、量等。8、认真做好护理记录,加强巡视及交班。【工作流程】患者发生呼吸衰竭时守护在患者身边,嘱患者绝对即通知主管医生准备卧床休息,平卧位或半卧位抢救药品及物品持呼吸道畅:清理呼吸道分泌物给予氧气吸入安慰患者,减轻患者的心理负担病情观察:意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析、痰液色、质量认真做好护理记录,加强巡视学习参考好帝手WRD格式鑾理版心力衰竭【护理常规】对症护理1、体位立即取坐位或半卧位,让患者两腿下垂以减少静脉回流。2、氧疗以50%酒精湿化氧气吸人,流量68L/min,如患者不能耐受,可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。3、保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况,注意痰液的性质和量,协助患者排痰4、心理护理专人守护,安慰患者,避免其过分紧张5、减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体,每5min换一个肢体,平均每个肢体结扎15min,放松5min,在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下可在3050min内静脉放血250300mL或稍多、药物护理1、吗啡静脉缓慢注射吗啡510mg,必要时间隔15min重复1次,共23次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。2、快速利尿呋塞米2040mg静脉注射,2min内推完,可于10min内起效,h后可重复1次。准确记录24h液体出人量。3、血管扩张剂监测血压,根据血压变化来调整剂量,使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)左右。学习参考好帝手WRD格式鑾理版4、洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率,并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者,静脉注射。注意观察心电图的变化5、氨茶碱氨荼碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。三、病情观察注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化,监测血气分析结果及血流动力学指标。四、心理护理与患者交流,增强患者战胜疾病的信心与勇气。【应急预案】1、患者发生心力衰竭,立即通知医师。2、给予半卧位或端坐卧位,双腿下垂,必要时四肢轮扎。给予高流量、酒精湿化吸氧4、给予心电监护,密切观察生命体征、尿量、血氧饱和度:痰的颜色、性质及量,肺部体征,心脏体征等变化,遵医嘱准确记录尿量5、遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物,注意药物的不良反应,6、严格控制补液量及速度。7、安慰患者和家属,做好心理护理。8、认真做好护理记录,加强巡视及交班。【工作流程】患者发生心力衰竭立即通知医师守护在患者身边,嘱患者绝对卧床休息,半卧位或端坐位高流量氧气吸入遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物,注意学功物的不良反应WRD格式鑾理版重要表现3、瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义(二)护理要点1、急救护理(1)立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用(2)协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。(3)消除引起颅内压增高的附加因素迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施以保证抢救措施的落实高体温、水电解质素乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。(4)昏迷惠者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。(5)对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处学习参考好帝手WoRD格式,理版)高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温3035)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理(8)伙食护理:消醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要(9)做好基础护理:病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。(三)指导要点1、限制探视人员,保持病房安静2、指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳4、避免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼【应急预案】1、发现患者有脑疝先兆症状,立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧2、立即通知主管医生,并配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予脱水剂;患者烦躁时,可行保护性约束,防止坠床4、氧气吸入、并保持呼吸道通。5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,及时报告医生,必要时做好脑室引流准备。6、患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。7、头部放置冰袋或冰帽。学习参考好帝手WoRD格式,理版度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况3、观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。4、每日行动脉血气分析,了解pH、Pa02、PaCO2的变化,根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时,及时对症处理5、枧察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等(二)护理要点保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。预设潮气量(T)68m1/kg,频率(RR)1620次/分,吸/呼比(I:E)1:1.52,吸入氧浓度(Fi02):40%60%2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理3、保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作4、呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。7、呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。9、注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲折迭、滑出或接头松脱10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。11、胸部物理治疗每4小时一次。学习参考好帝手WORD格式整理辰12、遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况13、呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气毫通气,直至问题解决。14、心理护理(1)呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题(2)重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励息者主动加强自主呼吸,争取早日脱机(三)指导要点1、患者发生缺氧和呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。2、注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水3、吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张【应急预案】1、患者使用呼吸机过程中,如果突然遇到意外停电、跳闸或发生故障等紧急情况时,医护人员应立即使用筒易呼吸器接氧气辅助呼吸,以保护患者使用呼吸机的安全。2、部分呼吸机本身带有蓄电池,在平时应定期充电,使蓄电池始终处于饱和状态,以保证在出现突发情况时能正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况及呼吸机能否正常工作3、呼吸机不能正常工作时,护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口,迅速将简易呼吸器接氧气与患者人工气道相连,同时通知值班医生,简易呼吸器辅助呼吸,严密观察患者的生命体征、血氧饱和度、面色、意识等情况4、简易呼吸器的使用方法,一只手规律性地挤压球体,将气体送入肺中,提供学习参考好帝手WoRD格式,理版足够的吸气/呼气时间(成人:10-12次/min,小儿:12-20次/min)。有氧源时,将氧流量调至8-10L/min,挤压球囊1/2,潮气量为6-8m/g(潮气量:400-600m1);无氧源时,应去除氧气储气袋,挤压球囊2/3,潮气量为10m1/Kg(潮气量:700-1000m1)将呼吸机与模肺相逹接,重新检查氧源、气源和电源,检测呼吸机参数,如是停电,立即通知相关部门(物管)联系,迅速采取各种措施,尽快恢复通电来电后,重新将呼吸机与患者呼吸道连接;如为呼吸机故障,应立即予以更换,更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数,检测正常后,重新与患者气管导管相连接,记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。6、停电期间,本病区医生、护士不得离开患者,以便随时处理紧急情况。7、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗8、在更换呼吸机正常送气30min后,复査动脉血气,根据患者情况重新调整呼吸机参数。9、实时做好记录呼吸机工作故障查找故障原因,并尽力排除停电氧气压力下降或停止供应呼吸机设备故查看机器电池电量停止呼吸机使用,接立即停用,接简易呼吸器助呼吸简易呼吸器询问压力下降原因或停氧时间,并道知维修维持呼吸【工作流程】机下世云氧气压力不故障呼吸机挂大于30分钟准备氧仪器故障”牌并气筒及备用呼