脑出血79481PPT课件VIP

脑出血 脑出血 ICH 是指原发性非外伤性脑实质内出血 也称自发性脑出血 脑出血病因 最常见病因为高血压合并细 小动脉硬化 其他病因包括 脑动静脉畸形 动脉瘤 血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 镰状细胞贫血病 梗死后出血 脑动脉炎 脑淀粉样血管病 瘤卒中 抗凝 抗栓治疗等 脑出血发病机制 脑内动脉特点 动脉壁薄弱 动脉中层肌细胞和外膜结缔组织较少 无外弹力膜 1 高血压致使脑内细 小动脉硬化 玻璃样变性或纤维素样坏死 管壁弹性减弱 在血压升高时 易破裂出血 2 血流冲击下 形成微小动脉瘤 血压升高时 微小动脉瘤破裂致脑出血 脑出血病理改变 脑出血常见部位是壳核 其次是丘脑 脑叶 脑桥 小脑及脑室等 出血后由于血肿的占位效应及血肿周围脑水肿 引起颅内压升高 脑组织移位甚至脑疝形成 新鲜出血为鲜红色 红细胞降解后因含铁血黄素呈棕色 随着吞噬细胞吞噬含铁血黄素 坏死脑组织及胶质细胞增生 小出血灶形成胶质瘢痕 大出血灶形成中风囊 脑出血临床特点 脑出血常发生于中老年患者 多有高血压病史 多无前驱症状 症状在数分钟至数小时内达高峰 血压常明显升高 并出现头痛 呕吐 意识障碍 运动功能障碍 肢体 眼球 张口 伸舌 吞咽等 感觉障碍 深 浅感觉 视 嗅 味觉等 自主神经功能障碍 脑膜刺激征 癫痫发作等 临床表现及轻重取决于出血部位及出血量 不同部位脑出血占比 不同部位出血常见临床表现 一 基地节区 其中壳核出血最常见 占 50 60 丘脑 20 30 尾状核出血少见 1 壳核出血 血肿常向内囊扩展 表现为对侧肢体偏瘫 对侧偏身感觉障碍 同相性偏盲 双眼向病灶侧凝视 累及优势半球可有失语 出血量较小时可表现为纯运动或纯感觉障碍 不同部位出血常见临床表现 2 丘脑出血 出血累及内囊出现对侧肢体瘫痪 多下肢重于上肢 感觉障碍较重 深感觉明显 可伴偏身自发性疼痛和感觉过度 优势半球出血可出现失语 非优势半球可有体像障碍及偏侧忽视 丘脑出血可出现精神障碍 情感淡漠 视幻觉 情绪低落 丘脑语言 语言缓慢 重复言语 言语困难 发音困难 复述差 朗读正常 丘脑痴呆 记忆力 计算力下降 人格改变 情感障碍 不同部位出血常见临床表现 尾状核出血 较少见 多经侧脑室前角破入脑室 表现为头痛 呕吐 对侧中枢性面舌瘫 轻度项强 可无肢体瘫痪 不同部位出血常见临床表现 二 脑叶出血 占脑出血5 10 常见原因有脑淀粉样血管病 CAA 脑动脉畸形 血液病 高血压 moyamoya病等 与脑深部出血相比 一般血肿体积较大 癫痫发作较常见 肢体瘫痪轻 昏迷少见 1 额叶出血 前额痛 呕吐 癫痫发作 对侧轻偏瘫 共同偏视 精神障碍 尿便障碍 并出现摸索 强握反射 优势半球出血可出现失语 不同部位出血常见临床表现 2 顶叶出血 偏瘫轻 偏身感觉障碍显著 对侧下象限盲 优势半球出血可出现混合性失语 非优势半球受累有体象障碍 3 颞叶出血 变现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪 对侧上象限盲 优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语 可有颞叶癫痫 幻嗅 幻视等 不同部位出血常见临床表现 4 枕叶出血 变现为对侧同向性偏盲 并有黄斑回避现象 可有一过性黑矇和视物变形 多无肢体瘫痪 不同部位出血常见临床表现 三 脑干出血 占约10 绝大多数为脑桥出血 偶见中脑出血 延髓出血罕见 1 脑桥出血 变现为突然头痛 呕吐 眩晕 复试 眼球不同轴 侧视麻痹 交叉性瘫痪或偏瘫 四肢瘫等 大量出血时 5ml 血肿波及脑桥双侧基底和被盖部 患者很快出现意识障碍 针尖样瞳孔 侧视麻痹 四肢瘫痪 呼吸障碍 去大脑强直 应激性溃疡 中枢性高热等中线症状 患者多在48小时内死亡 不同部位出血常见临床表现 2 中脑出血 少见 轻症者表现为突然出现复视 眼睑下垂 一侧或两侧瞳孔扩大 眼球不同轴 水平或垂直眼球震颤 同侧肢体共济失调 严重者很快出现意识障碍 四肢瘫痪 去大脑强直 常迅速死亡 3 延髓出血 表现为突然猝倒 意识障碍 血压下降 呼吸不规则 心律失常继而死亡 不同部位出血常见临床表现 四 小脑出血 约占10 表现为眩晕和共济失调明显 可有频繁呕吐及后头部疼痛 出血量不大时仅表现小脑症状 如眼球震颤 病变侧共济失调 站立和步态不稳 肌张力降低和颈项强直 构音障碍和吟诗样言语 无偏瘫 出血量较大时 表现为脑桥受压体征如展神经麻痹 侧视麻痹 周围性面瘫 吞咽困难及出现肢体瘫痪和 或 椎体束征等 小脑大量出血 尤其是蚓部出血时患者很快进入昏迷 双侧瞳孔呈针尖样 呼吸节律不规则 有去脑强直发作 最后致枕骨大孔疝死亡 不同部位出血常见临床表现 五 脑室出血 占3 5 分为原发性和继发性 原发性指脉络丛血管出血或室管膜下1 5cm内出血破入脑室 继发性指脑实质出血破入脑室者 出血量较少时仅有头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 无局限神经体征 出血量大时 很快进入昏迷或昏迷逐渐加深 双侧瞳孔缩小呈针尖样 四肢肌张力增高 病理反射阳性 早期出现去脑强直 脑膜刺激征阳性 常出现丘脑下部受损症状和体征 如上消化道出血 中枢性高热 大汗 应激性溃疡 急性肺水肿 血糖增高 尿崩症 预后差 多迅速死亡 脑出血辅助检查 1 头颅CT 确诊脑出血首选检查 脑出血辅助检查 2 头颅MRI 对幕下出血检出率优于CT 脑出血辅助检查 3 MRA CTA DSA 显示脑血管的位置 形态 分布 易于发现动脉瘤 血管畸形 moyamoya病等 脑出血的诊断 中老年患者 有长期高血压病史 活动中起病 发病突然 血压明显升高 出现头痛 恶心 呕吐等颅内压升高症状 有偏瘫 失语等局灶神经功能缺损表现 可有意识障碍 头颅CT可明确脑出血诊断 脑出血鉴别诊断 脑梗死 脑栓塞 蛛网膜下腔出血 脑出血治疗 治疗原则 脱水降颅压 减轻脑水肿 调整血压 防止继续出血 减轻血肿造成的继发性损害 促进神经功能恢复 防治并发症 脑出血治疗 1 一般治疗 卧床休息 避免用力及情绪激动 吸氧 营养支持 镇静 镇痛对症治疗 预防感染 密观生命体征 神志 瞳孔变化 脑出血治疗 2 脱水降颅压 减轻脑水肿 颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因 因此降颅压为治疗脑出血的重要任务 渗透性脱水剂 甘露醇 甘油果糖 利尿剂 呋塞米 人血白蛋白 脑出血治疗 3 调控血压 颅内压升高时会反射性引起血压升高 因此应先降颅内压后决定是否降血压治疗 急性期BP200 110在降颅内压同时平稳降血压治疗 脑出血治疗 4 亚低温治疗 能够减轻脑水肿 减少自由基生成 促进神经功能恢复 改善预后 5 防治并发症 如肺部感染 上消化道出血 水电解质紊乱 栓塞性疾病 继发性癫痫等 6 外科治疗 下列情况考虑手术治疗 1 基底节区脑出血 中等量出血壳核 30ml 丘脑出血 15ml 脑出血治疗 2 小脑出血 出血量 10ml或直径 3cm或合并脑