第十三章儿科急诊

第十三章儿科常见急诊 温州医学院附属第一医院全科医学教研组郑景晨 第一节儿科急诊的特点 小儿急症的特点是 起病急 变化快 病死率高 如抢救及时 处理得当 可使垂危患儿从死亡边缘得以挽救 反之错失抢救时机可造成严重后果或遗留难以纠正的后遗症 一 小儿急诊工作量大 小儿急诊是整个急诊医学中的一个重要组成部分 其工作量很大 在综合医院中儿科急诊的数量常占全院急诊总量的l 3 在儿童医院中 急诊量可占全院门诊量的1 7左右 儿科急诊病情危急 变化快 病人在单位时间内就诊也比较集中 家属心情紧张 要求过急 因此急诊处理是否得当与医疗纠纷的发生关系密切 二 儿科急症常有不同的高峰期 急症的高峰期 常随季节的变化而不同 最热和最冷的季节 也是急症最多的季节 在一日之中 一般规律与门诊的高峰时间相一致 即上午病人较多 实际上 在下午及晚上 由于患儿家长工作的结束 常会将急症病儿送医院救治 此时 急诊值班人员相对较少 使就诊密度升高 急诊室在单位时间内形成相对拥挤局面 使医生感到紧张和劳累 三 不同年龄小儿急症的病种有差异 不同年龄组小儿的急症常有不同 如高热惊厥多见于6个月 3岁的婴幼儿 而肠套叠多见于4 10个月的婴儿 小儿急症就诊年龄以1岁以下的婴儿占首位 约为就诊总数的半数以上 按疾病专科分析 依次为 新生儿疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 神经系统疾病等 近年来 儿童意外损伤 如异物吸人 中毒 溺水等情况也不少见 四 小儿急症死亡率与病种和年龄有关 急症死亡率统计 死因以新生儿疾病占首位 其他有呼吸系统疾病 感染性疾病 意外损伤 神经系统疾病等 新生儿由于病情变化快 其死亡率占儿科死亡数的2 3 因此 对新生儿急症应采取相应主动的措施 以提高抢救成功率 五 卫生宣教及院前急救十分重要 小儿急症的症状常不典型 应普及卫生科学知识 及时发现及时就医 以争取抢救时机 一盛意外损伤 如电击 溺水及异物吸人等 常是可以预防的 一旦出现意外情况 应进行必要部现场抢救 加强儿科急诊的院前急救 溺水 触电 交通事故 各种原因的窒息等 往往来医院以前就已经失去了抢救机会 因此 院前急救是急症患儿能否获救并减少并发症的基本保证 在患儿转运途中始终保持不问断的治疗 社区医生应掌握全面的急救知识 熟练掌握包括心外按压 吸氧 用复苏器人工呼吸 气管插管 各种穿刺技术等在内的急救知识和技术 社区医疗机构应备有一般的给氧条件 如复苏面罩 复苏囊 喉镜 各种不同大小的气管插管等 也应具备吸引器等设备 以清除患儿呼吸道的分泌物 保障重危患儿的成功抢救 第二节小儿惊厥 惊厥 Convulsions 是指全身或局部骨胳肌群突然发生不自主的收缩 常伴有意识障碍 这种神经系统功能的紊乱 神经细胞的异常放电现象大多由于过度的中枢神经冲动引起 也可由于末梢神经肌肉刺激阈值的降低所致 如血游离钙水平过低引起的低钙惊厥 小儿惊厥症状可不典型 尤其是在新生儿期常可表现为微小型惊厥 Subtleseizure 表现为眨眼 吸吮及咀嚼样 踏车样动作等 小儿惊厥远较成人多见 是儿科常见的重要急症 一 热惊厥 惊厥同时伴有发热称为热惊厥 热惊厥大多由感染性疾病及高热惊厥引起 但应注意非感染性檬厥有时也可发热 如持续性癫痫 中毒等 有发热时应详细询问有否传染病接触史 诊断要点 高热惊厥 febrileconvulsion 常在6个月至3岁间发病 有显著的遗传倾向 惊撅发作前后患儿情况良好 其发病机制尚不完全清楚 发作前均有发热 体温为38 5 40 或更高 多在发热初起温度上升时发作 发热常为一般的病毒感染 颅内感染所致的惊庶不能诊断为高热惊厥 发作类型以全身大发作为主 可分为两型 简单型 发作为全身性 持续不超过10分钟 一日内仅发作1次 发作前后神经系统无异常 复杂型 发作形式可呈部分性 持续15分钟以上 一日内发作多次 发作前有神经系统异常 首次高热惊厥后搬磨 约1 2有复发 尤其是l岁以内 有惊厥或癫痫家族史者更易复发 无热惊厥 定义患儿有惊厥表现而不伴发热者称为无热惊厥 无热惊厥诊断要点 1 年龄新生儿期多为窒息 缺氧缺血性脑病 颅内出血等引起 但先天性畸形 宫内感染 低血糖 低血钙 破伤风也较常见 1个月 l岁以颅内出血 先天性颅脑畸形 低血钙 婴儿痉孪症等多见 1 3岁以低血糖 外伤等多见 学龄前及学龄期儿童以颅外伤 肿瘤 中毒 高血压脑病 癫痫等多见 2 无热惊厥病多为非感染性疾病引起颅内疾病原发性颠痫 占位性病变 颅脑损伤 颅脑畸形 其他 2 颅外疾病代谢性 低血糖 低血钙 低血镁 低血钠 高血钠 高胆红素血症 遗传代谢缺陷 维生素B1 B6 D K缺乏等 药物 农药中毒等 严重的心律失常 阿一斯综合征 法洛氏四联症失水时引起的脑血栓 肺动脉漏斗部痉挛时的脑缺血 缺氧等3 季节维生素D缺乏引起的低钙惊厥在冬春多见 低血糖则在夏秋季清晨多见 社区急救 l 一般治疗 通风散热 物理降温 如用25 50 酒精擦浴 药物降温如安乃近l0mg kg滴鼻 口服或肌注均可 2 止惊 常用安定 作用快 静脉注射后1 3分钟生效 有时注射数秒钟能停止惊厥 静脉注射剂量为每次0 25 0 5mg kg 10岁以内小儿每次用量可按每岁lmg计算 幼儿每次不得超过5mg 婴儿不超过2mg 可用生理盐水 注射用水或5 葡萄糖液稀释 此时可能产生混浊 但不影响使用 注射过程中如惊厥已止 可停止注射 如惊厥再次发作 可在第一次注射后20分钟重复应用1次 在24小时内可重复2 4次 使用期间应观察呼吸 心率 血压等生命体征 若曾用过苯巴比妥 鲁米那 或水合氯醛者 更应注意有否呼吸抑制 由于安定肌注比口服吸收慢 在惊厥发作时不宜采用肌注给药 社区急救 3 对病因不明及有昏迷 颅内高压者 应转至上级医院进一步诊治 4 高热惊厥者在以后发热时很易惊厥 故应教会家长如何进行物理降温 如使用冰袋降温 温水擦身等 及时使用退热药物 尤其是在发热时避免将婴儿裹得太紧 使散热困难 体温骤升 对复杂性高热惊厥者在发热时除物理降温及使用退热药外 在发热期间可临时服用苯巴比妥 每天3 5mg以预防惊厥的发生 第三节小儿腹痛 腹痛是小儿时期常见急诊 其原因很多 小儿年龄愈小愈不能准确地表达腹痛的性质和部位 给诊断带来一定的困难 其中一部分属于外科急腹症 常需紧急处理 误诊或漏诊可造成严重后果 故掌握腹痛的鉴别诊断至关重要 小儿腹痛病因 腹内脏器器质性病变1 寨症常见有阑尾炎 胰腺炎 腹膜炎 肠炎 痢疾 肠系膜淋巴结炎等 2 梗阻如肠套叠 嵌顿疝 肠粘连 肠梗阻 胆道蛔虫 先天性消化道畸形性肠闭锁 肠狭窄 肠扭转不良 食道裂孔疝等 3 穿孔 破裂如胃 十二指肠溃疡并穿孔 肠穿孔等 4 胃炎 胃溃疡近年来随着胃镜检查的广泛开展 发现儿童胃炎 胃溃疡并不少见 小儿腹痛病因 胃肠功能紊乱此类腹痛在儿童较为常见 由于肠管蠕动异常或肠管壁痉挛而引起腹痛 常见有婴儿肠痉挛所致的阵发性腹痛 饮食不当 吞咽大量空气致胃肠胀气 便秘等 腹外疾病伴腹痛如肺炎 胸膜炎 腹型癫痫 过敏性紫癜等 临床表现及诊断 婴幼儿常不能自诉腹痛 仅表现为烦躁不安和痛苦面容 阵发性腹痛多表现为阵发性哭闹 坐卧不宁或在床上打滚 剧烈腹痛时可有夜间痛醒 面色苍白 出汗 甚至有休克表现 儿童对腹痛的定位能力也较差 多以手指指向脐部或双下肢屈曲 临床表现及诊断 1 发病年龄新生儿期常见先天性消化道畸形所致的肠梗阻及胎粪性腹膜炎 婴儿期腹痛则以肠 炎 肠套叠 嵌顿疝为多见 幼儿及儿童则以肠寄生虫病 肠炎 阑尾炎和溃疡病等为多见 2 发病时间及发作情况起病急骤 病程短者要考虑急腹症 如有外伤史更应警惕内脏破裂出血之可能 起病缓慢 病理长 或急性发作后时痛时止者 常见于蛔虫病和溃疡病 临床表现及诊断 3 腹痛的性质局限且固定位置的持续性腹痛 腹部拒按或变动体位时加剧 均提示有炎症性病变 腹部喜按或热敷后腹痛减轻多为肠痉挛或阻塞引起的腹痛 4 腹痛的部位右上腹或右上偏近剑突部位疼痛考虑为胆道蛔虫 肝炎和胆囊炎 脐周围疼痛以肠痉挛 肠蛔虫症及急性肠炎最为多见 其次为早期阑尾炎 右下腹痛可考虑阑尾炎 左上腹痛主要考虑胃 十二指肠及胰腺病变 全腹持续痛应考虑为弥漫性腹膜炎 临床表现及诊断 5 伴随症状伴随炎症如发热多提示为炎症性疾病 腹内脏器炎症常引起的呕吐 大多发生于疾病早期 呕吐次数不多 吐出胃内容物 高位肠梗阻者呕吐出现早 低位肠梗阻呕吐出现较晚 幽门以上梗阻呕出胃内容物 十二指肠壶腹以下梗阻 呕吐物中带胆汁 结肠梗阻呕出带粪臭物 溃疡病出血呕吐带血及胃内容物 少量出血呈咖啡色 大量出血可呕出血块或鲜血 呕出蛔虫者可确定有蛔虫病 排便及排气情况 腹痛伴频繁呕吐而无排粪及排气且腹胀者 应考虑胃肠道梗阻 有腹泻者多为肠炎或痢疾 肠套叠可排出果酱样大便并伴阵发性哭吵 溃疡病出血可排黑便 柏油样便或暗红以至鲜红血便 急性出血性坏死性小肠炎则排出带恶臭大便 腹痛伴出血性皮疹应考虑过敏性紫癜 腹痛伴尿痛 尿急 血尿应考虑尿路感染和 或 结石 社区急救 1 病情观察 对发病不足4小时 急腹症诊断尚不确定及不能排除肠坏死 肠穿孔者 应进行密切观察 观察时间不宜超过12小时 观察项目包括体温 脉搏 呼吸 腹痛情况 排便排气情况及腹部X线摄片动态变化 观察期间给予必要的治疗 包括 禁食禁饮 必要时给胃肠减压 静脉输液 维持水 电解质平衡 给予抗生素预防感染 2 及时送上级医院处理 对诊断不明 但不能排除肠绞窄 坏死及穿孔者 宜及时进行手术探查 第四节婴儿猝死综合征 婴儿粹死综合征 suddeninfantdeathsyndrome SIDS 是指1岁以内的婴儿不明原因和不能预测的死亡 发生高峰在2 3个月的婴儿 在生后2周内或6月龄以上者 发病较 临床表现及诊断 SIDS的病因不明 患者死前常无异常 死后常规病理检查也不能发现异常变化 本病以冬季多见 半夜至清晨发病多 早产者 低体重儿 母亲吸烟 室温过高或婴儿包裹过热及从未接受母乳喂养者发病相对较多 俯卧位者发病多于仰卧或侧卧位者 婴儿呼吸暂停经抢救复苏而未死亡 称为急性生命威胁事件 acutelifethreatinge