（优质课件）腹部体格检查

腹部检查 1 目的要求 1 掌握腹部检查方法 重点为肝 脾 胆囊触诊 了解体表划线 分区与腹腔内容的对应关系 2 熟悉腹部常见体征及其临床意义 重点 难点 腹部触诊 尤以肝 脾及包块触诊为重 2 第一节腹部的体表标志及分区 3 一 腹部范围 上起膈 下至骨盆 前面及侧面为腹壁 后面为脊柱及腰肌 中间为腹腔 4 二 体表标志 准确描述体征的部位 常用的有 前面 肋弓下缘 腹上角 剑突 髂嵴 髂前上棘 脐 腹直肌外缘 腹中线 腹白线 腹股沟韧带 后面 第十二肋骨 腰方肌外缘 肋脊角 5 第二节视诊 6 一 腹部外形 平坦 膨隆 凹陷 注意是否对称 有无膨隆 局部隆起 凹陷 标准 剑突与耻骨联合联线 肋缘至耻骨水平面 7 描述注意 部位 形态 有无搏动 是否随体位 呼吸移位 腹壁与腹腔内肿块的鉴别 抬头试验 双手托头 仰卧位起坐 8 二 呼吸运动正常 男性及儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 腹式 减弱或消失 见于腹膜炎症 腹肌 膈肌痉挛强直 剧烈腹痛 膈肌麻痹 腹水 腹腔内巨大肿物 妊娠 腹式 增强 少见 常为癔病性呼吸或胸腔疾病所致 9 三 腹壁静脉 一 正常 腹壁静脉一般看不清楚 较瘦 皮肤较白 腹壁薄而松驰的老年人隐约可见 但无曲张 二 病理 腹壁静脉扩张和曲张 最常见于门静脉循环障碍或上 下腔静脉回流受阻 原因 侧支循环形成 血流方向检查 判定静脉的阻塞部位 10 四 胃肠型和蠕动波正常一般看不到胃肠型和蠕动波 仅腹壁松驰的多产妇和极度消瘦者可见 胃肠道梗阻可出现蠕动波 11 五 腹壁其他情况 一 腹壁皮肤 二 上腹部搏动正常一般看不到 但可见于正常较瘦者 腹主动脉搏动传导而来 12 第三节触诊 13 一 重要性1 腹部检查以触诊最为主要 2 确定视诊所见 补充视诊之不足 为叩诊 听诊提示重点 3 有些腹部疾病的诊断 触诊有重要的作用 例 急性阑尾炎 宫外孕 14 二 方法 由实习课完成 但必须强调以下几点 1 体位 仰卧位 两手平放于躯干两侧 两腿弯屈起并稍分开 张开缓缓腹式呼吸 左 右侧位 坐 立位 2 顺序 浅 深 轻 重 健康 病变 下 上 左 右 3 全部而有重点 4 手脑并用 15 三 内容 除检查皮肤弹性 皮疹 血流方向 皮肤和腹壁本身的疾病外 一 腹壁紧张度1 正常 腹壁紧张度适中 触之柔软 有一定阻力和弹性对触诊无明显抵抗感 除外自主性痉挛 16 2 病理 1 腹壁紧张度增加 肌卫 按压腹壁阻力较大 有明显抵抗感 机理 为炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛 意义 腹膜炎重要体征之一 17 2 腹壁紧张度降低或消失全腹壁紧张度降低 见于老年人 经产妇 慢性消耗性疾病 大量脱水后 腹肌瘫痪 脊髓损伤 重症肌无力等 局部壁紧张度降低 该部腹肌瘫痪或缺陷所致 18 二 压痛 反跳痛1 压痛 正常浅部触诊无压痛 由浅入深按压产生疼痛 意义 出现压痛部位 常即病变所在部位 例 上腹压痛常见于肝 胆 胃 十二指肠 胰及横结肠的病变 19 牵涉痛 心梗 阑尾炎早期 胸膜炎 肺下部炎症 可出现上腹部或季肋部压痛 压痛点 压痛局限于一点 明确固定的压痛点有助于定位 常见压痛点 胃 十二指肠点 上腹剑下正中偏左或偏右 胆囊点 右腹直肌外缘与肋弓交界处 阑尾点 McBurney点 右髂前上棘与脐连线的外1 3与内2 3交界处 20 2 反跳痛 触诊出现压痛后 手指原处稍停片刻 然后迅速将手抬起 腹痛加重 并有痛苦表情 反跳痛 机理 受到炎症波及的腹膜壁层受牵拉 意义 标志腹膜壁层已受炎症波及 急性腹膜炎重要体征之一 腹膜刺激征 肌紧张 压痛 反跳痛 诊断和鉴别 急腹征 21 三 脏器触诊1 肝脏触诊1 触诊要领 触及肝脏时 应详细描述其大小 质地 形态 压痛 搏动等 密切配合呼吸 呼气时指端压向深部 吸气时 施压的指端于原位向肋缘方向触探 22 2 正常肝脏 一般在肋缘下触不到 腹壁松软的瘦人可触到 正常成人 于深吸气时肝上界在右锁骨中线第五肋隙 下界在右肋缘下1cm 剑下3cm以内 质地柔软 边缘整齐 厚度一致 表现光滑 无压痛及叩击痛 23 2 脾脏触诊1 触诊要领 触诊手法正确 误诊 A 增大的左肾 B 肿大的肝左叶 C 胰尾部囊肿 D 结肠脾曲肿物 E 第11肋前端 24 3 胆囊触诊 触诊要领与肝脏触诊同 单手滑行或钩指触诊 触诊时应详细描述其大小 质地 形态 压痛 搏动等 密切配合呼吸 呼气时指端压向深部 吸气时 施压的指端于原位向肋缘方向触探 25 胆囊触痛征 Murphy s 方法 医生以左手掌平放于患者右肋下部 将左拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处 嘱患者缓慢深吸气 因疼痛而吸气终止 Murphy s征阳性 机理 深吸气 发炎的胆囊下移碰到加压的拇指 意义 急性胆囊炎 对胆囊隐于季肋缘内或仅稍突出于其下者更有意义 26 4 肾脏触诊 1 触诊要领 1 双合诊 双手触诊法 2 误诊情况 肝肿大 脾肿大 2 正常 一般不能触及 瘦长身材可触及右肾下极 正常肾脏表面光滑而钝园 质地坚实而有弹性 有浮沉感 27 4 肾脏和尿路有炎症或其它疾病时的压痛点 前面 1 季肋点 前肾点 第十肋骨前端 提示肾病变 2 上输尿管点 脐水平线腹直肌外缘 3 中输尿管点 髂前上棘水平腹直肌外缘 输尿管第二狭窄处 提示输尿管结石 结核或化脓性炎症 28 后面 1 肋脊点 肋脊角 第12肋骨与脊柱的夹角顶点 2 肋腰点 肋腰角 第12肋与腰肌外缘的夹角顶点 29 5 膀胱触诊正常膀胱空虚时 不能查到 但当膀胱积尿 充盈胀大时 触诊下腹正中可触到园形或扁园形包块 囊性感 不能被推动 下界不清 按压有尿意 排尿或导尿后包块消失 30 6 胰脏触诊腹膜后器官 正常不能触到 胰脏病变时可出现上腹部体征 急性胰腺炎 左上腹横形带状压痛及肌紧张 并涉及左腰部 胰腺癌 胰腺囊肿 可出现上腹部包块 31 触及病理包块时需进行八方面的描述 1 位置 2 大小 3 形态 4 硬度 质地 5 压痛 6 搏动 7 移动度 8 与邻近的关系 32 并回答五个问题 1 是腹壁上或是腹腔内 2 是何种脏器 腹腔内 3 是囊性或是实性 4 是炎性或是非炎性 5 是肿瘤或是非肿瘤 良性或是恶性 33 五 液波震颤 液波感 波动感 检查腹腔内大量游离腹水 3000 4000ml以上 34 六 振水音 产生机理 胃内气 液撞击发出声音 检查方法 听诊器体件放于上腹部 用弯曲的手指迅速冲击病人上腹部 正常 一般无振水音 进较多液体后可出现 病理 空腹 餐后6 8h以上仍有振水音 胃潴留 见于幽门梗阻或胃扩张 35 第四节叩诊 36 一 目的1 确定肝 脾浊音界 2 了解肝 胆 肾有无叩击痛 3 了解胃与膀胱的扩大程度 4 了解胃肠充气情况 5 了解腹腔有无积液 积气 包块 37 二 腹部叩诊音正常 除肝 脾所在部位呈浊音或实音外 其余部位均为鼓音 38 三 腹腔脏器的叩诊 一 腹腔脏器浊音界确定1 肝浊音界1 正常 叩诊肝脏上 下界时 一般都沿右锁骨中线 右腋中线和右肩胛线 由肺区叩向腹部 由清音转浊音 肝脏相对浊音界 转实音处 肝绝对浊音界 由实音转鼓音处 即肝下界 定下界也可由下向上叩 下界不准确 胃 结肠重叠 39 2 脾浊音界 触诊不满意或在右肋下触到很小脾缘时用叩诊法 在腋中线上叩 1 正常 右腋中线第9 11肋之间 宽4 7cm 前方不超过腋前线 40 二 腹腔脏器叩击痛 肝 胆 肾1 正常情况下各脏器无叩击痛 出现叩击痛 提示相应脏器器质性病变 肝脏叩击痛 对诊断肝炎 肝脓肿有一定的意义 胆囊叩击痛 急 慢性胆囊炎的重要体征 肾脏叩击痛 见于肾炎 肾盂肾炎 肾结石 肾结核及肾周围炎 41 三 胃和膀胱的叩诊 1 胃泡鼓音区 左前胸下部 上界为膈及肺下缘 下界为肋弓 左界为脾 右界为肝左缘 胃内含气 含液及临近器官的影响较大 42 四 腹水叩诊 一 叩诊原理 腹腔内液体因重力关系多潴积于腹腔的低处 并随体位而移动 二 不同腹水量的叩诊 1 液波震颤 大量腹水的检查 2 肘膝位 站立位 少量腹水的检查 43 2 移动性浊音 检查中等量腹水 1000ml以上 因体位不同而出现浊音区变动的现象 仰卧时 腹部两侧腹水积聚 叩诊呈浊音 中部鼓音 侧卧时 腹水积于下部 下部浊音 上侧鼓音 44 第五节听诊 45 一 肠鸣音 全腹九区尽皆仔细听 一 产生机理 肠管内气体和液体随肠蠕动而流动 产生一种断断续续的咕噜声 二 正常肠鸣音 4 5次 分 时强时弱 以脐部明显 音响及音调变异较大 靠经验判定 46 三 病理1 肠鸣亢进 10次 分1 响亮不高亢 仅肠蠕动增强 见于急性肠炎 服泻剂后 胃肠道大出血 2 响亮 高亢 气过水声 见于机械性肠梗阻 2 肠鸣减弱或消失 持续3 5min以上才听到一次或听不到 不规则时有时无 见于急性腹膜炎 电解质紊乱 低钾 肠梗阻后期 肠麻痹 肠坏死 47 二 血管音 一 正常 二 病理 1 肾动脉狭窄 脐周围及其左右上方吹风样杂音 强弱不等 2 肝区血管杂音 肝癌压迫肝