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第八章 疼痛病人的护理 第八 疼痛 病人 护理

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第八章　疼痛病人的护理 第一节　概　述 　　本节考点： 　　(1)概念 　　(2)疼痛对机体的影响 　　(3)治疗方法 　　一、概念 　　国际疼痛研究协会把疼痛定义为：与现存的或潜在的组织损伤有关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。因此，疼痛是人对伤害性刺激的一种主观感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的结果。北美护理问题协会对疼痛的定义是：个体经受或叙述有严重的不适或不舒适的感受。 　　按疼痛程度分为轻微疼痛、中度疼痛和剧烈疼痛；按起病缓急分为急性和慢性疼痛；按疼痛部位分为浅表痛和深部痛；另外，还可按解剖部位分类。 　　二、疼痛对机体的影响 　　疼痛对人体会产生多方面不良影响，特别是术后疼痛是术后并发症和死亡率增高的相关因素之一。 　　1.对心血管系统的影响　疼痛会使机体的交感神经兴奋，血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的水平升高，使心率加快，心肌耗氧量增加，肾上腺皮质分泌醛固酮、皮质醇增加，同时激活肾素-血管紧张素系统，使得全身血管收缩，外周阻力增加，从而导致疼痛病人的血压升高、心动过速和心律失常。 　　2.对呼吸系统的影响　疼痛使骨骼肌活动增加，肺顺应性降低，通气功能下降，病人出现缺氧、二氧化碳蓄积、肺不张等。 　　3.对内分泌系统的影响　疼痛会引起多种激素的释放，产生相应的病理生理改变。肾上腺素、皮质醇、血糖素升高促使血糖增高，蛋白质、脂质代谢增强，易使病人发生负氮平衡、醛固酮、皮质醇、血管升压素升高使得机体水钠潴留，增加心血管系统负担，不利于机体康复。 　　4.对免疫系统和凝血机制的影响　疼痛相关的应激反应可致淋巴细胞减少，网状内皮系统处于抑制，使机体抵抗力降低；还可使血小板黏滞增强，功能降低，使机体处于高凝状态，导致血栓形成。另外，疼痛引起内分泌系统功能改变，也会引起免疫机制改变。 　　5.对胃肠道及泌尿系统的影响　疼痛引起交感神经兴奋，可反射性地抑制胃肠道功能，降低平滑肌张力，使病人出现腹胀、恶心、尿潴留等。 　　6.对情绪及行为的影响　病人会因疼痛而感到无助和焦虑，表现出退缩、抑郁、愤怒、注意力分散和失眠等，出现痛苦的表情、呻吟、甚至尖叫，常常会因担心疼痛而不敢活动。 　　三、治疗方法 　　1.药物治疗　诊断明确或术后病人主诉疼痛应积极控制。最好在疼痛发作前，遵医嘱给予药物。一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持血浆药物浓度在治疗水平，采取定时定量服用法为好。若疼痛发作时临时使用，往往需用较大剂量而维持时间较短。 　　临床常用药物治疗方法有：①解热消炎镇痛药：主要通过抑制体内前列腺素生物合成达到镇痛目的，镇痛部位主要在外周，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬（芬必得）等。用于解除头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛等效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。②麻醉性镇痛药：通过与中枢神经的阿片受体结合而产生镇痛效果，如吗啡、哌替啶、芬太尼、可待因、喷他佐辛等。用于急性剧痛和生命有限的癌症晚期，但这类药物很多有成瘾性。③催眠镇静药：常用的有苯二氮芥类（如安定、硝基安定和艾司唑仑等），还有苯巴比妥类药物。此类药物反复应用后，易引起依赖性和耐药性。④抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。⑤抗忧郁药：因长期受慢性疼痛折磨，病人常常会出现精神抑郁、情绪低落、言语减少、行动迟缓等，故需用此类药物。常用的有丙咪嗪、阿米替林、多虑平等。用于治疗患肢痛和带状疱疹后遗神经痛。⑥癌症疼痛的药物治疗：现多主张采用三步阶梯给药方案。第一步，开始时选用非麻醉性镇痛药，一般用解热消炎镇痛药，如阿司匹林；第二步，随病情发展，改用弱麻醉性镇痛药，如可卡因；第三步，疼痛进一步加剧，上述药物不能控制的情况下，才选用强麻醉性镇痛药，如吗啡。还可采用复合用药以提高镇痛效果。 　　给药途径主要有口服、肌肉注射、静脉注射等方式，此外，近年来还出现了硬膜外给药方法。 　　一般以采用口服法较好，多用于门诊手术病人的术后镇痛，以及住院病人中采用与全身用药结合应用口服给药方法。术后病人的中、重度疼痛不宜采取口服给药方法，因为口服给药起效慢，作用时间长，并需要病人胃肠道功能正常等条件。 　　肌内注射比口服给药起效快，易于迅速产生峰值作用，是我国围手术期镇痛病人的主要给药途径之一。但药物脂溶性及局部血流情况可影响病人的血药浓度，而且因药物吸收时间和体内药代动力学等变化，病人的血浆药物浓度波动很大，不同病人之间应用同样药物，其药物浓度不同、峰值作用时间亦长短不一。此法将被逐渐静脉持续给药和按需止痛的方法替代。 　　静脉单次给药，血浆药物易于维持恒定，起效迅速，但药物在体内快速重分布，药效作用时间短，需要短时间内重复给药。连续静脉滴注可以维持恒定血药浓度达到更佳镇痛效果。应用输液泵持续泵入镇痛药，根据病人疼痛程度决定输注速度是关键的因素，维持给药速度，可以比较安全的达到血药浓度，持续无痛。目前常用的药物有芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼、普鲁卡因和利多卡因以及哌替啶等。 　　硬膜外给药法是近年来应用于疼痛治疗的一项新技术，主要阻断神经根及末梢达到镇痛效果，经硬膜外导管，通过可控制性微量泵持续给小剂量止痛药，简便而有效，尤适用于长期疼痛和术后的病人。 　　病人自控止痛法（PCA）可以使用多种镇痛药物，经不同途径（包括静脉、硬膜外腔）治疗术后疼痛。包括：①病人自控静脉镇痛（PCIA）：以阿片类药物为主；②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：以局麻药为主；③皮下PCA（PCSA）：药物注入皮下；④神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主。其优点：①镇痛效果好，镇痛用药剂量个体化；②用药总量少，不易过量，中毒反应少；③病人很少产生呼吸抑制；④有利于疾病康复；⑤病人可根据自己的疼痛强度调节给药剂量和给药时隔时间，有一种主动参与感。 　　2.非药物治疗　可采用心理支持及针刺止痛、推拿按摩、物理疗法等措施。 第二节　疼痛病人的护理 　　本节考点： 　　(1)护理评估 　　(2)护理措施 　　一、护理评估 　　首先须准确评估病人疼痛状况，以提高镇痛效果。疼痛是病人的主观感受，疼痛刺激相同，但个体反应程度可能不同，而且其感受疼痛的程度与病人的心理情绪、以往经历有关。 　　1.评估的主观资料病人主诉疼痛的部位、时间（有无变化规律）、性质、强度、影响疼痛的因素及既往采用的止痛方法及效果。 　　2.评估的客观资料 　　（1）生命体征：评估有无脉搏加快、血压上升、呼吸短促、出汗。 　　（2）非语言交流：气管插管病人、老年人、有精神症状、婴幼儿等特殊人群不能用语言表达疼痛的时候，可通过体语、躯体姿势、声音、情绪等非语言交流准确评估疼痛。 　　（3）对病人生活型态的影响：评估病人睡眠时间和质量、饮食、活动、休息等。 　　（4）疼痛测量的工具：有口述分级评分法、行为疼痛测定法、数字评分法、视觉模拟评分法、术后疼痛的Prince-Aenry评分法、面部表情测量图等。 　　二、护理措施 　　1.心理支持　病人的焦虑程度越重，疼痛程度也越重。应尽量陪伴病人，允许并鼓励病人表达内心的感受，并对其感受表示理解；使用治疗性触摸或其他方法解除病人身体的紧张度，协助病人精神放松；指导病人一些预防及减轻疼痛的技巧，让其有自我控制的能力。此外，在进行任何可能会引起疼痛的处置前都应告知病人，让其有思想准备，帮助病人摆好舒适姿势或体位，使肌肉松弛，减少可能产生疼痛的肌肉阻力。 　　2.用药　及时为病人应用镇痛药物，药物的剂量、给药途径等严格遵医嘱。使用止痛药物的注意事项有： 　　（1）使用前要了解止痛药物的作用、给药途径、剂量、药物副作用、适应证和禁忌证。 　　（2）病人未明确诊断之前，勿随意使用止痛药，以免掩盖或延误病情。 　　（3）术后疼痛尽量做到疼痛发作前给药，开始给足剂量，以后改为维持量。必要时联合用药。 　　（4）如果非麻醉性药物能够达到止痛效果，就不要使用麻醉性药物。 　　（5）用药后评估和记录止痛效果。注意观察病人用药后的反应，根据个人情况调整用药剂量。使用麻醉性药物时尽量避免病人成瘾。 　　3.生理方面的措施　帮助病人处于舒适体位，经常更换体位，并用枕头来支垫骨突出的地方，抬高患肢或制动等。及时评估病人疼痛的情况，帮助病人找到减轻疼痛的方法，保证病人在此阶段的休息。 　　4.健康教育　手术病人术前教育是一项很重要的护理内容。目标是让病人知道将要发生什么，以及术后可能经历的疼痛的程度，使病人焦虑水平减低。研究表明，术前焦虑与术后疼痛关系明显，许多病人术前最大的恐惧就是害怕术后疼痛，不知如何应对。术前访视时应用开放式的提问了解病人以往疼痛的经历、应对方法，并和他们讨论目前状况。有些病人认为手术后疼痛是不可避免的，应该忍受。所以，应向病人讲解与疼痛有关的知识，术后疼痛可能带来的影响及应对的方法，帮助病人舒适安全地渡过围手术期。 　　例题： 　　1.癌症疼痛药物治疗的三步阶梯给药方案是 　　A.先用强麻醉性镇痛药，再用弱麻醉性镇痛药，然后才选用解热消炎镇痛药 　　B.先用强麻醉性镇痛药，再用解热消炎镇痛药，然后才选用弱麻醉性镇痛药 　　C.先用解热消炎镇痛药，再用强麻醉性镇痛药，然后才选用弱麻醉性镇痛药 　　D.先用解热消炎镇痛药，再用弱麻醉性镇痛药，然后才选用强麻醉性镇痛药 　　E.先用弱麻醉性镇痛药，再用强麻醉性镇痛药，然后才选用解热消炎镇痛药 　　[答疑编号500702080101：针对该题提问] 『正确答案』D 　　2.治疗患肢痛和带状疱疹后遗神经痛临床上常选用的药物是 　　A.解热消炎镇痛药 　　B.麻醉性镇痛药 　　C.催眠镇静药 　　D.抗癫痫药 　　E.抗忧郁药 　　[答疑编号500702080102：针对该题提问] 『正确答案』E 　　3.术后疼痛治疗需病人胃肠道功能正常给药方法是 　　A.口服给药 　　B.肌内注射 　　C.静脉给药 　　D.PCIA 　　E.PCSA 　　[答疑编号500702080103：针对该题提问] 『正确答案』A

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