危重患者质量考核标准解读

危重患者质量考核标准解读 第一部分 安全管理50分 1 危重或昏迷患者加床挡 防止坠床 抽搐患者使用牙垫 有义齿者应取下并妥善存放 危重患者免佩戴首饰及贵重物品 双眼不能闭合的患者 应用生理盐水潮湿纱布遮盖 参照 临床护理管理质量标准执行手册 P68页第四点 危重患者护理 2 需约束病人 按约束管理规定执行 参照 保护性约束制度1 本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束 2 对患者实施保护性约束时 应向患者和 或家属讲清保护性约束的必要性 保证患者的医疗安全 3 保护性约束使用指征 谵妄 昏迷 躁动等意识不清的危重症患者 特殊治疗期间的临时限制 不配合治疗的患者 精神障碍患者 病情危重 使用有创通气 伴有各类插管 引流管 防止发生坠床 管路滑脱 抓伤 撞伤等 保证患者安全 4 根据约束部位选择恰当的约束带 宽绷带可约束手腕及踝部 限制患者手 上肢和脚的活动 肩部约束带可固定肩部 限制患者坐起 膝部约束带可固定膝部 限制患者下肢活动 5 使用保护性约束注意事项1 认真对患者进行评估 使用约束具后做好护理记录 2 为患者实施约束时尊重患者 并保护患者隐私 3 使用约束带时肢体处于功能位 保证患者舒适安全 4 定时检查约束部位血液循环情况并记录 防止不必要的损伤 3 患者身份识别规范 至少同时使用两种识别方法 双向核对 腕带 使用管理规范 皮肤完整性评估 腕带完整性 清晰度 松紧度 使用符合规范 参照 患者身份识别制度1 严格执行查对制度 准确识别患者身份 护士在标本采集 给药或输血等各类诊疗活动前 必须严格执行查对制度 应至少同时使用2种患者身份识别方法 2 能有效沟通的患者 实行双向核对法 既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名 确认无误后方可执行 3 对无法有效沟通的患者 如手术 介入 抢救 新生儿以及意识不清 交流障碍 输血 无自主能力 重症监护患者 无法身份识别的无名患者必须按规定使用 腕带 作为患者身份识别标识 在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外 必须核对腕带 识别患者的身份 4 在实施任何介入或有创诊疗活动前 实施者应亲自与患者 或家属 沟通 作为最后确定的手段 以确保对正确的患者实施正确的操作 患者身份识别制度5 对新生儿 意识不清 语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者 由患者陪同人员陈述患者姓名 6 填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用 若损坏需更新时 需要经两人重新核对 7 完善并落实护理各关键流程 急诊 病房 手术室 ICU 产房 新生儿 的患者识别措施 交接程序与登记制度 8 在检验 放射 CT MRI 超声 放射治疗 高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者9 定期检查腕带使用情况 护理质量控制小组每月督导并有记录 腕带标识使用管理制度1门急诊手术病人及危重病人必须佩戴腕带 住院病人全部使用扫码腕带作为病人识别标志 2腕带的识别信息必须经两人核对后方可使用 若有损坏 及时更新 同样需要经两人核对 3 在进行各种操作前 用药前 输血前等治疗活动时 必须严格核对腕带标识 以确保患者身份准确无误 4 患者佩带腕带标识部位的皮肤应完整 无擦伤 手部血运良好 垫1指按紧搭扣 松紧适宜 防止扭曲 护士应经常检查患者的腕带标识 保证常规佩带 并确保腕带上的信息足够清晰 以便于识别 5 病人出院时主动为患者去除腕带 4 对患者安全能进行合理评估 坠床 跌倒 压疮 脱管 DVT等 记录齐全 且评估准确与实际相符 正确应用专科评估 检查方法 看病人 问病人 看评估单 提问高危评估分值 专科评估 如 糖尿病的护理评估1 病史 身体评估病人多有多食 多饮 多尿 体重减轻 伤口愈合不良 经常感染等主诉 应详询其生活方式 饮食习惯 食量 有无糖尿病家族史 体重 妊娠次数 有糖尿病慢性并发症者心血管 神经系统等体检可见异常 酮症酸中毒者呼吸深大伴脱水体征和意识改变 甲亢的护理评估1 了解患者的基础体重 饮食习惯及大小便规律等 判断有无电解质紊乱 2 评估有无高代谢综合征的症状 如消瘦 乏力 多汗等 评估有无甲亢危象的表现 如体温过高 心率增快 意识改变等 3 评估患者的心理状态 了解对突眼 甲状腺肿大等影响自我形象因素的认知程度 4 评估药物疗效及副作用 恶心 呕吐需评估 原因 频率 时间 呕吐的方式 与进食的关系 呕吐物的性状 量 颜色 气味等 呕吐后症状的改善 是否伴有腹痛 腹泻 观察有无伴有面色苍白 呼吸急促 脉搏增快或减慢 出冷汗等体液不足的表现 有无食欲不振所致的营养不良 体重减轻表现 是否有因恶心 呕吐引起的心理情绪变化 出血量的估计大便隐血试验阳性提示每日出血量大于5 10ml 出现黑便表明出血量在50 70ml以上 胃内积血量超过250 300ml时 可引起呕血 一次出血量在400ml以下时 一般不引起全身症状 如出血量超过400 500ml 病人可出现头晕 心悸 乏力等症状 为小量出血 如出血量在500 1000ml 病人可出现口渴 精神差 乏力 烦躁不安 心悸 头晕等 为中量出血 如出血量超过1000ml 临床出现急行性周围循环衰竭的表现 严重者引起失血性休克 为大量出血 5 安全措施落实及时有记录 且连续评估 完善护理措施 对患者及家属安全宣教有实效 安全提示标示悬挂 床档 气垫 约束 防导管 防跌倒 问病人 问护士 6 预防跌倒 坠床的措施有效 患者及家属能配合掌握 防止患者跌倒的预防措施1 请您在行走或活动时应注意不要跌倒 高危人群外出陪同 日常 活动入厕 洗澡等有人照顾 2 带轮病床不移动时要保持制动状态 请您不要随意调整 如有异常随时通知护士 3 请您不要借力扶靠床旁桌 以免轮子滑动造成摔倒 4 保持地面干爽 发现水渍 污渍 及时告知保洁人员擦净 5 请您不要做快速变化体位的动作 以免引起血压快速变化 造成一过性脑供血不足引起晕厥等 6 请您遵医嘱安排家属陪护 防止患者坠床的预防措施1 在您卧床休息或睡眠期间应加床档 2 如您在床上活动 活动时要小心 做力所能及的事情 必要时通知护士协助 3 请您不要做体位突然变化的动作 以免引起血压快速变化 造成一过性脑供血不足引起晕厥等 4 如您一旦出现不适症状 不要自行活动 应用呼叫器通知医护人员 5 请您遵医嘱安排家属陪护 7 预防压疮的措施有效 患者及家属能配合掌握 参照 医院下发应知应会 护理分册 压疮的预防措施 1 评估 积极评估是预防压疮的关键 2 避免局部组织长期受压 经常变换卧位 间歇性解除局部组织承受的压力 翻身的时间间隔视患者病情及局部受压处皮肤状况而定 一般每2小时翻身一次 必要时每30分钟翻身一次 长期坐轮椅的患者应至少没一小更38换姿势一次 保护骨隆突处和支持身体空隙处 协助患者变换卧位后 可采用软枕垫于身体空隙处 泡沫垫 凝胶垫 气垫 水垫及羊皮垫等 正确使用石膏 绷带及夹板固定 对使用石膏 绷带 夹板或牵引器等固定的患者 应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况 认真听取患者的反应 适当调节松紧 衬垫应平整 柔软 应用减压敷料 根据患者的实际情况可选择泡沫类敷料或水胶体类敷料 裁剪后固定于骨隆突处 应用减压床垫 护士应根据患者的具体情况及减压床垫的适用范围 及时恰当地应用气垫床 水床等全身减压设备以分散压力 预防压疮发生 压疮的预防措施 3 避免或减少摩擦力和剪切力的作用 4 保护患者皮肤 避免局部不良刺激 保持患者皮肤和床单的清洁干燥 避免不良刺激是预防压疮的重要措施 避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品 以免引起皮肤干燥或使用皮肤残留碱性残余物而刺激皮肤 5 促进皮肤血液循环 6 改善机体营养状况 7 鼓励患者活动 8 实施健康教育 确保患者和家属的知情权 指导其掌握预防压疮的知识和技能 8 严格执行危重患者抢救制度 各种高危 侵入性操作告知齐全 记录完整 参照 危重患者抢救制度1 各科抢救工作应由科主任 护士长负责组织 指挥 2 参加抢救人员应保持严肃 紧张而有序的工作态度 全力以赴 分秒必争去抢救患者 3 抢救时要明确分工 密切配合 听从指挥 坚守岗位 严格执行各项规章制度 4 抢救药品 器材必须完备 做到四定 即定人保管 定量储存 定位存放 定时清点 维修 用后及时补充 班班交接 5 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术 以保证抢救的顺利进行 6 严密观察病情 准确及时地记录抢救时间 用药剂量 抢救方法及患者临床表现 7 严格执行无菌操作规程 遵守各项护理程序 8 严格执行交接班制度和查对制度 9 口头医嘱在执行前必须复述 待医师认可后方可执行 所用物品及安瓿必须暂时保留 经二人核对后方可弃去 10 抢救完毕应及时清理用物 进行消毒处理 及时补充抢救药品及物品并物归原处 11 科室进行大抢救时 应及时向医院有关部门及院领导报告 深静脉置管 约束应有医嘱 9 根据特点建立风险防范及应急预案程序 熟练掌握应急预案的执行流程 按时进行演练 记录规范 包括 会议记录 演练流程图 实际演练三部分和六张照片 10 正确执行口头医嘱 熟练掌握有疑问医嘱的澄清流程 提问流程 查看疑问医嘱澄清本 11 熟练掌握专科及抢救设备使用 检测方法 使用 维修登记 消毒达标 按时进行仪器测试 记录规范注意仪器状态标识与实际登记是否相符 12 抢救车有示意图 定数保存 定位存放 帐物相符 定时测试及时维修登记 无缝交接 备用状态 双人签字登记 使用后立即补充 护士长每双周检查一次 相关管理规范正确执行 抢救车 按微信照片样子做 注意 5支基数 10种固定 5种专科科室自行加减 每周五开锁查对护士与护士长双签字 平时抢救取用双护士核对补充药品物品即可 不查对其他内容 锁扣留十个连号 从小到大 车内保存 其他的护士长保存 高危 听似标识竖贴在视线对着的地方 贴钩挂清点记录 重症记录 两样贴在后侧面 不要在垃圾箱上 挂绳统一 不能用输液管 集合包 气管插管 喉镜 压舌板 舌钳子 开口器 牙垫 胶布 负压吸引一套 简易呼吸器一套 手套两个 纱布注射器 抢救车示意图贴面上 抢救车标识竖起 第二部分 疾病护理50分 1 护士掌握患者基本情况 姓名 诊断 病情 治疗 护理 饮食 职业 心理状态 家庭情况 社会关系姓名 诊断 简要介绍重点病情变化 包括阳性体征 化验 主要治疗 护理以及治疗 护理后的效果 2 能运用护理程序密切观察病情变化 掌握护理要点 护理措施具体 正确 所谓护理程序及遵循 评价 计划 实施 评估的步骤 3 根据患者病情给予适宜卧位 保证卧位舒适舒适卧位的基本要求1 舒适卧位 即患者卧床时 身体各部位均处于合适的位置 感到轻松自在 为了协助或指导患者卧于正确而舒适的位置 护理人员必须了解舒适卧位的基本要求 并按照患者的实际需要使用合适的支持物和保护性设施 2 卧床姿势应尽量符合人体力学的要求 体重平均分布于身体的各个部位 关节维持于正常的功能位置 体内脏器在体腔内拥有最大的空间 3 体位变换应经常变换体位 至少每两小时变换一次 4 身体活动在无禁忌证的情况下 患者身体各部位每天均应活动 改变卧位时应进行全范围关节运动练习 5 受压部位应加强皮肤护理 预防压疮的发生 6 保护隐私当患者卧床或护理人员对其进行各项护理操作时 均应注意保护患者隐私 根据需要适当地遮盖患者的身体 促进患者身心舒适 卧位的分类根据卧位的自主性可将卧位分为主动 被动和被迫三种 1 主动卧位即患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适 最随意的卧位 并能随意改变卧位姿势 称之为主动卧位 见于轻症患者 术前及恢复期患者 2 被动卧位即患者自身无力变换卧位 躺卧于他人安置的卧位 称之为被动卧位 常见于昏迷 极度衰弱的患者 3 被迫体位即患者意识清晰 也有变换卧位的能力 但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位 称之为被迫卧位 如肺心病患者由于呼吸困难而被迫采取端坐卧位 4 随时掌握监护参数 记录准确 及时 掌握专科检查结果及体征遵医嘱对患者实施连续或间断监护 看监护状态 提问责任护士这段时间监护值 看与记录是否相符 5 专科病情变化及 危急值 报告反馈及时 记录规范 护士掌握危急值的临床意义 6 按输液指南实施护理评估 评估准