心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗

非心脏手术围手术期的抗栓治疗 前言 抗凝 抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者 当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境2014年 ACC发表 非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南 以及ESC发表 非心脏手术指南 心血管评估与管理指南 对之提出指导性建议 目录 1 血栓与出血风险的评估2 抗血小板治疗的围术期策略3 抗凝治疗的围术期策略 非心脏手术血栓风险评估 否 血栓高危因素 非心脏手术出血风险评估 伴有较高出血风险的手术 CABG 心脏瓣膜置换 颅内或脊髓手术 主动脉瘤修补 外周动脉搭桥 大的血管手术 大的矫形手术如髋膝关节置换 整形手术 肿瘤手术 以及前列腺和膀胱手术等某些体表的手术或操作似乎出血风险较低 但是术后抗栓仍需小心 因其血管丰富或止血不容易 如直肠息肉摘除 尤其是直径 2cm时 可能发生茎部出血 前列腺或肾活检由于血管组织丰富 内源性的尿激酶可能促使出血 需手术医生评估 抗血小板治疗会增加非心脏手术围手术期出血的风险抗血小板治疗可减少非心脏手术围手术期发生心血管不良事件的风险个体化评估获益与风险 围手术期抗血小板治疗策略 1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 第一个噻吩吡啶类1991年FDA批准严重不良反应 中性粒细胞减少 血栓性血小板减少性紫癜 1998年FDA批准疗效 安全性被广泛证实 普拉格雷 替格瑞洛 抗血小板治疗药物 围手术期抗血小板治疗策略 单用阿司匹林VS双抗血小板择期手术VS限期手术急诊手术 围手术期继续服用阿司匹林 使出血并发症发生的风险增加了50 但是并没有导致严重的出血并发症在缺血性心脏病组 停服或未规律服用阿司匹林者 主要不良心血管事件的发生风险会增加3倍 单用阿司匹林 一项Mate分析显示 Low doseaspirinforsecondarycardiovascularprevention cardiovascularrisksafteritsperi operativewithdrawalvs bleedingriskswithitscontinuation reviewandmeta analysis JIntMed2005 257 399 414 10010例非心脏手术患者 200mg阿司匹林 安慰剂 单用阿司匹林 POISE 2trail 阿司匹林没有减少30天内死亡率和非致命MI的发生率 7 0 vs 7 1 hazardratio0 99 95 CI0 86 1 15 P 0 92 阿司匹林组的出血事件较安慰剂组高 4 6 vs 3 8 hazardratio1 23 95 CI1 01 1 49 P 0 04 注意 该实验仅包含了23 有CAD病史患者 Aspirininpatientsundergoingnoncardiacsurgery NEnglJMed2014 370 1494 1503 如果情况允许 尽量不停用阿司匹林当出血风险超过了潜在的心血管益处 阿司匹林应该停用 病人进行脊椎 神经外科 眼科手术时 建议停服阿司匹林至少7天 单用阿司匹林 2014ESC抗血小板治疗建议 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上 围手术期抗血小板治疗应由外科医师 麻醉师 心脏病学家和患者共同决定 I C 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者 当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时 推荐继续服用阿司匹林 IIb B 对于未植入冠脉支架的患者 择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益 III B 除非缺血事件的风险超过外科出血的风险 III C 2014ACC抗血小板治疗建议 在围术期评估继续服用阿司匹林或停用是存在争议的对于非心脏手术患者使用低剂量阿司匹林应根据患者的实际情况做出决定 比如评估患者围术期的出血风险 衡量栓塞事件的风险 双抗血小板策略 择期手术 可充分准备后进行手术限期手术 需在短时间内完成急症手术 立即进行手术 推后手术的时间 直到患者完成DAPT疗程治疗围手术期尽量不停用阿司匹林 择期手术 DAPT疗程 稳定型CAD 植入BMS后推荐至少使用DAPT1个月植入第一代DES后推荐使用DAPT12个月 第二 三代DES则推荐使用DAPT6个月对于ACS患者 无论支架的类型 均需使用DAPT12个月 2014ESC既往行血运重建稳定无症状性患者非心脏手术时间选择建议 此种类型的手术需在有导管室的医院进行 2014ESC ESA非心脏手术指南 心血管评估与管理 2014ACC AHA围手术期治疗指南 2014ACC AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 限期手术 当无高血栓栓塞风险的时候 氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天 普拉格雷需停用7天对于有高支架栓塞风险的病人 可使用静脉注入可逆性糖蛋白抑制物进行桥接治疗 比如 依替巴肽或替罗非班DAPT应在术后尽早恢复 情况允许最好在48小时内 避免使用低分子肝素进行桥接治疗 急症手术 对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4 6周但需要行紧急非心脏手术的患者 应继续双联抗血小板治疗 除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益 I C 对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体拮抗剂 氯吡格雷 替格瑞洛等 才可以手术的患者 在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林 术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗 I C 如需紧急手术并有危及生命的围手术期出血的风险 建议输注血小板浓缩液 2014ACC AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南 围手术期抗凝治疗策略 维生素k拮抗剂新型抗凝药 1 建议在手术前3 5天停用VAK 每天监测INR 直到INR 1 5 INR 1 5时 手术可以安全的进行 2 当INR大于1 5时 需推迟手术 不能推迟时可口服低剂量VitK 1 2mg 使INR恢复正常3 停药期间 建议按照血栓栓塞风险的高低给以 桥接治疗 正在使用VitK拮抗剂 VAK 治疗的患者 如果需要接受非心脏手术的术前策略 维生素k拮抗剂术前策略 高栓塞风险者予以LMWH或UFH桥接治疗 低栓塞风险者不予桥接治疗或低剂量LMWH 血风险极小 比如白内障手术或小的皮肤处理 持续应用抗凝剂是合理的 2014ESC ESA非心脏手术指南 心血管评估与管理 高栓塞风险患者 AF伴CHA2DS2 VASc 4分机械瓣 新植入的生物瓣过去3月内的二尖瓣修复术近期静脉血栓栓塞病史 3月 血栓形成倾向 2014ESC ESA非心脏手术指南 心血管评估与管理 桥接治疗方案 在停用VKA治疗后 只要当INR小于2 0 即开始使用LMWH或UFH桥接治疗高风险患者推荐每天给予两次治疗剂量的LMWH低风险患者推荐每天给予一次治疗剂量的LMWH最后一次使用LMWH不应迟于术前12小时 使用UFH的病人 建议在手术前4小时停用对于中 高度肾功能不全的患者 需调整药物的剂量 与UFH相比 更多的证据支持LMWH在桥接治疗中的安全性和有效性 但对于进行过机械瓣植入的患者 更支持静脉使用UFH 2014ESC ESA非心脏手术指南 心血管评估与管理 维生素k拮抗剂的术后策略 原则 建议以可能发生的出血风险 及术后止血是否充分 来决定每个病人使用LMWH UFH VKA的时机 而不是所有病人都用一个固定的时间 术后1 2天 至少是12小时 开始继续桥接治疗 出血风险小 出血风险大 延迟到术后48 72小时 充分止血后才开始给治疗剂量的LMWH UFH 充分止血后给以低剂量的LMWH UFH 不给肝素治疗 2014ESC ESA非心脏手术指南 心血管评估与管理 术后1 2天且充分止血后重新使用VAKs 1 5倍维持量使用两天 随后使用术前维持量 INR正常后停止桥接治疗 接受紧急手术患者的围手术期抗凝治疗 ACCP8 CHEST2008 113 299 339S 使用VKAs的患者 如果因紧急手术或介入性处置需要逆转抗凝疗效建议给以低剂量 2 5 5 0mg 的VitK IV或口服以对抗VKA的作用 1C 如果需要立即逆转抗凝疗效建议除给以低剂量的VitK之外 输注冰冻新鲜血浆或凝血酶原复合物 2C 新型抗凝药 非VKA直接口服抗凝药 NOACS 达比加群 直接凝血酶抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 或依度沙班 直接Xa因子抑制剂 所有这些药物都有一个明确的 开 和 关 的效果 对于大多数使用此类药物的病人 由于此类药物半衰期短 所以不需要术前桥接治疗 总体建议在术前NOAC2 3倍半衰期前停用 确保手术治疗具备 正常 的出血风险 在术前NOAC4 5倍的半衰期前 手术治疗有很高的出血风险 由于NOAC起效快 与VKA相