清晨血压控制不佳患者优化治疗策略

清晨血压控制不佳患者的优化治疗策略长效平稳更获益的络活喜 PP NOR CHN 0104MLRApprovalDate 2016 7 31DurationofUse 12ExpirationDate 2017 7 31 清晨血压控制不佳患者的特点 1 有高血压2 虽然规律服药 但早晨起床后经常会有头晕 清晨血压是指在6 00 10 00服药前测量的血压诊室血压已控制的患者中60 清晨血压不达标 清晨血压控制不佳的患者特点 诊室测量血压 135 80mmHg家庭测量清晨服药前血压 145 90mmHg目前接受硝苯地平控释片治疗30mgQd既往无心脑血管疾病 GilesTD JournalofHypertension 2006 24 suppl2 S11 S16 血压在24h内是不断变化的通常来说清晨时段血压是24小时内最高的 KarioK AmJHypertens 2005 18 2Pt1 149 51 清晨时段心脑血管事件风险也是最高的 对于心肌梗死死亡风险 清晨时段比其他时段增加70 1对于缺血性卒中的发生风险 清晨时段是其他时段的4倍2 研究纳入5209例在FraminghamHeart研究38年间的死亡患者 统计全天每个时段因心肌梗死导致的死亡人数 研究纳入426例12小时内连续发病患者 记录全天每个时段卒中的发病人数 WillichSN etal AmJCardiol 1987Oct1 60 10 801 6 ArgentinoC etal Stroke 1990Mar 21 3 387 9 清晨血压升高是心脑血管事件的重要危险因素 研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其卒中发生情况根据动态血压监测结果将患者分为晨峰高血压组 血压晨峰 55mmHg 和非晨峰高血压组 血压晨峰 55mmHg 并对其进行平均41个月随访 晨峰高血压组卒中风险显著高于非晨峰高血压组2 P 0 05 P 0 01 P 0 001校正的因素包括 队列 性别 年龄 BMI 吸烟和饮酒 胆固醇 心血管病史 糖尿病 降压药治疗 24小时收缩压在完全校正模型中 额外包括 日 夜收缩压比值 清晨血压升高显著增加全因死亡及CV事件1 1 YanLi etal Hypertension 2010 55 1040 1048 2 KarioK etal Circulation 2003 107 10 1401 6 但清晨血压控制情况不容乐观 ACAMPA 一项西班牙研究 纳入290例抗高血压治疗至少2个月的患者人群 通过记录测量清晨前服药血压和24小时动态血压J MORE 一项日本研究 纳入969例抗高血压患者通过早晚家庭自测血压发现高血压的危险因素 该研究纳入1087例年龄大于18岁的高血压患者 固定降压药物治疗至少6个月 记录7天患者家庭测量血压 清晨和晚上 诊室血压已控制患者中60 患者清晨血压不达标 诊室血压未控制患者中94 9 患者清晨血压不达标 1 GilesTD JournalofHypertension2006 24 suppl2 S11 S16 2 Red nJ etal BloodPressMonit 2002Apr 7 2 111 6 3 IshikawaJ etal AmJHypertens 2005Jul 18 7 958 65 4 LeeJH etal KoreanCircJ 2011Dec 41 12 733 43 血压管理不善是清晨血压控制不佳的最要原因 清晨血压控制情况不佳除了清晨血压过度升高自身的病理生理学原因外 更多是血压管理不善所致 短效药物 以及长效但实际上疗效不足以覆盖24h的降压药物 无法控制24h血压 清晨血压临床管理的中国专家指导建议 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 725 清晨血压控制不佳患者的治疗原则 清晨血压控制不佳患者的治疗原则 优先应用长效制剂 尽可能使用1次 d给药而有持续24小时降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 更有效预防心脑血管并发症发生1 应持续控制24小时血压 最佳控制血压方案是有效控制24小时血压 最佳血压控制方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时尤其是对清晨时段血压的控制2 指南明确推荐 最佳控制血压方案是平稳有效控制24小时血压及清晨血压 1 中国高血压防治指南修订委员会 中国医学前沿杂志 电子版 2011 3 5 42 932 RadauceanuA etal FundamClinPharmacol 2004 18 4 483 91 控制清晨血压对降压药物的要求真正长效 能平稳控制24小时血压的降压药物 2014 清晨血压临床管理中国专家指导建议 要使用半衰期24h以及以上 真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物要使用安全 可长期坚持使用 并能控制每一个24h血压的药物 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 725 清晨服药前血压是评估24h血压是否平稳控制的切入点 清晨血压 指清晨醒后1h内 服药前 早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6 00 10 00间的血压 清晨血压临床管理的中国专家指导意见 指出 评估清晨血压是提高血压管理质量的有效切入点 是平稳控制24h血压的重要手段 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 络活喜 分子带正电荷的氨基侧链 半衰期长达35 50小时是平稳控制24小时以及请清晨血压的分子基础 络活喜 与钙通道受体缓慢结合 缓慢解离 分子侧链带正电荷 因此可以在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行 并缓慢地与钙通道受体结合与解离 数据来自于硝苯地平胶囊 硝苯地平控释片的生物利用度相当于胶囊剂型的68 86 1 MasonRP etal MolPharmacol 1992 41 2 315 21 2 络活喜 中文说明书 3 拜新同 中文说明书 4 PLENDIL felodipine USPI FerrucciA etal Clin DrugInvest 1997 13 Suppl1 67 72 络活喜 平稳控制24小时血压控制清晨血压效果优于硝苯地平控释片 开放 交叉对照研究 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜 5mg 天或硝苯地平控释片30mg 天 治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 络活喜 较非洛地平更多降低最后4小时血压 该研究为一项随机 多中心试验 入选216名原发性高血压患者 仰卧舒张压95 115mmHg 经过4周安慰剂治疗 洗脱期 后 随机接受络活喜 n 108 和非洛地平缓释片 n 108 进行8周剂量滴定治疗 起始剂量均为5mg 天 若4周后 DBP未达到90mmHg 则剂量增至10mg 天 所有患者继续治疗4周 在安慰剂洗脱期末 第0周 和接受治疗4周及8周时进行动态血压监测 探索不同清除速率药物持续控制血压的时间差异 清晨平均ABPM 络活喜 较非洛地平多降低舒张压2 8mmHg P 0 064 n 108 治疗4周 n 108 治疗4周 络活喜 与非洛地平控制24小时血压的比较 OstergrenJ etal AJH1998 11 690 696 络活喜 降压平稳控制清晨血压即最后4小时血压优于缬沙坦 PedersenOL etal JournalofHypertension2007 25 707 712 VALUE动态血压亚组研究 入选659例一年的VALUE试验患者 随机分为络活喜 组 n 327 和缬沙坦组 n 332 组治疗 清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压 随访1年 中国研究也显示 络活喜 清晨血压达标率高于硝苯地平和非洛地平 清晨血压达标率 P 0 001 P 0 01 收集2012年3月至4月早晨7 00 10 00之间于北京大学第三医院心内科门诊就诊的高血压患者的血压资料共2187例 根据患者就诊时的实际用药情况将患者分为 从未服药 单一用药 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 和 受体阻滞剂 及联合用药组 比较各组血压达标情况 汪宇鹏等 中华心血管病杂志 2013 41 7 1 3 清晨血压控制不佳患者的治疗原则 对高血压患者实施降压药物治疗的目的是 通过降低血压 有效预防或延迟脑卒中 心肌梗死 心力衰竭 肾功能不全等并发症发生 有效控制高血压的疾病进程 预防高血压急症 亚急症等重症高血压发生 高血压药物治疗方案的选择需考虑患者的心血管事件风险 指南指出 降压最终目标是降低远期心脑血管事件 1 2013ESC JournalofHypertension2013 311281 1357 2 中国高血压防治指南修订委员会 中国医学前沿杂志 电子版 2011 3 5 42 93 络活喜 显著降低冠心病和卒中风险带来更多心脑获益 VALU研究 随机 双盲 平行组对照研究 纳入15245例患者 随机分为络活喜 组 n 7596 和缬沙坦组 n 7649 治疗 平均随访4 2年 1 JuliusSetal Lancet June2004 363 2022 20312 Dahl fB etal Lancet 2005 366 9489 895 906 络活喜 较缬沙坦显著降低致死和非致死性心肌梗死危险19 络活喜 较阿替洛尔显著降低致死和非致死性卒中危险23 ASCOT研究 多中心 前瞻性 随机对照研究 纳入19257例患者 随机分入络活喜 组 n 9639 和阿替洛尔组 n 9618 治疗 平均随访5 5年 阿替洛尔为基础的降压方案 n 9618 络活喜 为基础的降压方案 n 9618 络活喜 减少脑卒中风险优于其他降压药物 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 入选ALLHAT ASCOT CAMELOT VALUE PREVENT等多项临床研究进行荟萃分析 比较络活喜 与其他类降压药物对卒中的预防作用 荟萃分析 ALLHAT n 24309 ASCOT n 19257 40 18 16 14 VS 安慰剂 VS ACEI VS ARB VS 利尿剂 受体阻滞剂 荟萃分析 PREVENT n 825 CAMELOT n 1318 IDNT n 1136 脑卒中发生危险降低 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 荟萃分析 IDNT n 1146 VALUE n 15245 HR 0 6095 CI0 36 0 98p 0 038 HR 0 8295 CI0 71 0 94p 0 004 HR 0 8495 CI0 72 0 99p 0 032 HR 0 8695 CI0 78 0 95p 0 002 FranzH Messerlietal Hypertension 2006 48 359 361 络活喜 减少冠心病事件优于ARB 与ACEI相当 入选ALLHAT ASCOT CAMELOT VALUE PREVENT等多项临床研究进行荟萃分析 比较络活喜 与其他类降压药物对冠心病的预防作用 VS 安慰剂 VS ACEI VS ARB VS 利尿剂 受体阻滞剂 荟萃分析 PREVENT n 825 CAMELOT n 1318 IDNT n 1136 冠心病事件发生危险降低 荟萃分析 IDNT n 1146 VALUE n 15245 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 荟萃分析 ALLHAT n 18102 CAMELOT n 1336 HR 0 8295 CI0 71 0 96p 0 009 18 31 HR 0 6995 CI0 49 0 97p 0 031 HR 0 9695 CI0 89 1 03p 0 26 HR 1 0195 CI0 91 1 12p 0 89 4 1 荟萃分析显示 与其它降压药物相比 络活喜 为患者带来更多心脑获益 0 5 1 2 比值比 95 CI P值 氨氯地平更优 其它药物更优 心肌梗死 卒中 综合心血管事件 综合冠心病 卒中 心力衰竭以及其它心血管死亡 总死亡率 0 91 0 84 0 99 0 84 0 79 0 90 0 90 0 82 0 99 0 95 0 91 0 99 0 03 0 00001 0 02 0 01 事件 N 87257 心力衰竭 1 14 0 98 1 31 0 08 心血管死亡 0 93 0 84 1 02 0 13 入选7项大范围 长期心血管结局研究 包括 AASK研究 ALLHAT研究 IDNT研究 ASCOT研究 VALUE研究 CASE J研究 ACCOMPLISH研究 共纳入87257例患者 39 有糖尿病 18 吸烟 平均随访4 6年 LeeSA etal KoreanJInternMed2014 29 315 324 氨氯地平是唯一被JNC8指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB 基于证据的降压药物剂量表 JamesPA etal JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 清晨血压控制不佳的患者选择长效平稳更获益的络活喜 真正分子长效 可平稳控制24小时血压及清晨血压 可有效减少心梗和卒中的发生率 1 氨氯地平中文说明书2 MasonRP etal MolPharmacol 1992 41 315 213 AndreaFerrucci etal Clin DrugInvest 1997 13 suppl1 67 724 汪宇鹏等 中华心血管病杂志 2013 41 7 1 35 PedersenOL etal JHypertens 2007 25 3 707 126 MesserliFH etal Hypertension 2006 48359 61 药品信息 商品名 络活喜通用名 苯磺酸氨氯地平片剂型 片剂包装规格 铝塑水泡眼包装 5mg 7片 盒 14片 盒 28片 盒 10mg 30片 盒 聚乙烯瓶包装 10mg 500片 瓶活性成分 苯磺酸氨氯地平适应症 1 高血压2 冠心病 慢性稳定性心绞痛 血管痉挛性心绞痛及经血管造影证实的冠心病 用法用量 成人 通常本品治疗高血压的起始剂量为5mg 每日一次 最大剂量为10mg 每日一次 身材小 虚弱 老年 或伴肝功能不全患者 起始剂量为2 5mg 每日一次 此剂量也可为本品联合其它抗高血压药物治疗的剂量 治疗慢性稳定性或血管痉挛性心绞痛的推荐剂量是5 10mg 每日一次 老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗 大多数患者的有效剂量为10mg 每日一次 治疗冠心病的推荐剂量为5 10mg 每日一次 在临床研究中 大多数患者需要10mg 日的剂量 禁忌 对氨氯地平及本品任何成分过敏者禁用 警告 无 药