热射病-疑难护理病例讨论(1)

热射病 疑难护理病历讨论崂山院区门急诊2015年6月15日 冯英 首先向大家介绍热射病的概述热射病 热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调 体内热量过度积蓄 从而引发神经器官受损 是一种致命性急症 又称中暑高热 姜惠汇报 病史患者刘树花 女性 43岁 因 发热伴腹泻三天 于2016年5月17日02 40留急诊抢救室观察 患者三天前于当地医院就诊 给与安痛定 地塞米松等药物治疗 效果不佳 查体患者神志清 言语不能 面色潮红 呼吸急促 口唇无发绀 查体不配合 肌力 口角旁及衣服上可见较多呕吐物 T 40 7 P 110次 分 R 30次 分BP 130 70mmHgSPO2 95 辅助检查WBC12 68 109 中性粒细胞比率81 7 血小板157 109 Na118mmol h K3 1mmol h GLU 10 4mmol L 胸部CT示 肺纹理增粗肺部感染 既往史 流产术后一年 肾结石病史数月 过敏史 酒精 患者一年前因宫外孕流产后 出汗多 长期棉衣棉裤 进入5月份以来患者仍穿棉衣棉裤 偶尔生炉子 产热较多 散热少 王雪 医疗诊断1热射病 中暑高热 2 电解质紊乱 低钾低钠 4 流产术后 入院后的紧急处理入院后立即予压舌板使用 心电监护 面罩吸氧6L 分吸氧 冰袋 冰帽使用 温水擦浴 开放两路静脉通路 抽血及血气送检测 病情变化5月17日7 00T41 P98次 分 R20次 分 BP119 65mmHg16 00给与腰椎穿刺 无异常 T41 1 17 42静滴0 9 NS500ml 氢化可的松100mg时 患者出现皮肤发红 呼之不应 双侧瞳孔2mm 对光反应迟钝 给与地塞米松5mg静脉推注 30分钟后患者神志转清 其他治疗措施 给与亚低温治疗仪 温水擦浴 保肝 保胃 营养心肌 营养神经 补液 纠正电解质紊乱等治疗措施 病情变化5月18日6 00T38 9 P94次 分R30次 分BP115 52mmHg17 00WBC11 92 109 中性粒细胞比率85 9 血小板27 109 病情变化5月19日6 00T38 5 P82次 分R23次 分BP105 74mmHg血常规 WBC13 77 109 中性粒细胞比率10 23 血小板33 109血Na 135mmol h 血K 3 7mmol h 21 36患者体温38 39 呼之不应 压眶无反应 双肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 给与吸痰 吸出黄白粘性分泌物 增补充诊断 肺部感染 病情变化5月20日6 00T38 5 P82次 分R23次 分BP105 74mmHg血常规 9 37 109 中性粒细胞比率86 3 血小板31 109 CRP10 81mg h 餐后血糖10mmol L 5月20日神经系统 神志清 表情淡漠 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 肌力 级 呼吸系统 双肺呼吸音粗 有少许痰鸣音 出血现象 双肩部及背部皮肤可见皮下出血 后背局部皮肤可见皮疹 冯英 中暑的定义 是指在高温和热辐射的长时间作用下 机体体温调节障碍 水 电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称 重度中暑的分型及表现 热痉挛 多见于健康青壮年人 在高温环境下进行剧烈运动 大量出汗后出现肌肉痉挛性 对称性和阵发性疼痛 持续约3分钟后缓解 常在活动停止后发生 无明显体温升高 热衰竭 此型最常见 多见于老年人 儿童和慢性疾病病人 在严重热应激时 由于体液和血纳丢失过多 补充不足所致 表现为疲乏 无力 眩晕 恶心 呕吐 头痛等 可出现呼吸增快 肌痉挛 多汗 体温可轻度升高 3 热射病 热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调 体内热量过度积蓄 从而引发神经器官受损 是一种致命性急症 又称中暑高热 热射病的临床表现 以高热 无汗 意识障碍 三联征 为典型表现 高热 病人直肠温度可达41 甚至高达43 皮肤干燥 灼热而无汗 神经系统症状 如不同程度意识障碍 嗜睡 木僵甚至昏迷 循环及呼吸系统表现 血压升高 咳嗽 哮喘 呼吸困难 甚至呼吸衰竭等现象 此型可发生于任何年龄 但以老年人或有心血管疾病病人较多见 热射病的主要发病机制 人体受外界环境中热原的作用 体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡 致使体内热蓄积 引起体温升高 热射病的主要发病机制 1 初起 可通过下视丘体温调节中枢调节加快心输出量和呼吸频率 皮肤血管扩张 出汗等提高散热效应 2 体内热进一步蓄积 体温调节中枢失控 心功能减退 心输出量减少 汗腺功能衰竭 使体内热进一步蓄积 体温骤增 体温达42 以上 可使蛋白质变性 超过50 数分钟细胞即死亡 3 病理 脑有充血 水肿和散在出血点 神经细胞有变性 心肌有混浊肿胀 间质有出血 肺有瘀血和水肿 肝肾损害表现 临床上热射病分型 1 劳力性热射病 多在高温 湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病 2 非劳力性热射病 在高温环境下 多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民 张婧提出 护理诊断 体温过高 与体温调节中枢功能障碍有关 清理呼吸道无效 与肌力减低有关 3 水电解质紊乱 与大量体液丢失及呕吐有关 4 有皮肤完整性受损的危险 与使用亚低温治疗仪使用有关 5 潜在并发症 低血容量性休克 出血 脑水肿 DIC等 急救原则尽快脱离高温环境 迅速降温 保护重要脏器功能 1 降温降温是否迅速决定病人预后 通常应在1小时内使直肠温度降至38 左右 1 物理降温 环境降温 将病人安置于20 25 房间内 体表降温 头部选用冰帽 颈部用冰袋或温水全身 此患者不能使用酒精 使用冰毯 体温过高的护理措施 体温过高的护理措施 文献报道的体内降温法 4 10 的5 GNS1000ml经股动脉向心性注入病人体内 4 10 的GNS注入胃内 4 GNS200ml 氨基比林0 5g保留灌肠 有抽搐者加入10 水合氯醛15ml 用4 GNS1000 2000ml缓慢静滴 前5min30 40滴 分 防止心脏内变化较快诱发心律失常 然后适当增加滴速 2 药物降温 与物理降温同时进行 药物降温可防止肌肉震颤 减少机体分解代谢 从而减少机体产热 扩张周围血管以利于散热 重症病人使用 NS5ml加精氨酸阿司匹林1g静脉推注 地塞米松5mg静脉推注 能改善机体反应性又有助于降温预防脑水肿 尚有脱水作用 人工冬眠合剂 氯丙嗪50mg加异丙嗪50mg加哌替啶100mg 从墨菲氏滴管滴入 1h无反应 可重复应用一次 注意观察血压呼吸变化 2 清理呼吸道无效护理措施 更换卧位 病情允许时予拍背排痰 患者清醒时指导患者有效咳嗽排痰 抬高床头30 45度 按医嘱使用抗生素 激素 地塞米松 控制感染 减少痰液的生成 遵医嘱化痰药 配合雾化吸入 利于痰液排出 留取深部痰标本行细菌学检查 使用敏感抗生素 早期循环衰竭者可酌情输入5 GNS1500 2000ml 但速度不宜过快 以防心衰 热痉挛病人重点是补钠 同时注意补钾 痉挛严重时 10 葡萄糖酸钙10 20mlIV 还应注意急性肾衰 脑水肿 感染 DIC等并发症的检测和观察 3 纠正水电解质紊乱 4 皮肤护理 保持床铺平整 清洁干燥无渣屑 保持皮肤清洁干燥 避免局部长期受压 定时为患者按摩受压处部位 翻身避免拖拉拽等动作 定时检查冷敷部位有无冻伤 冷敷袋不要直接贴皮肤 5 潜在并发症 出血的护理措施 1 监测患者神志及生命体征变化 2 观察皮肤黏膜有无出血及出血部位 范围及变化过程 皮下 牙龈出血 黑便 尿颜色 受累关节的部位 数目 局部有无血肿或功能障碍 患者双肩部及背部皮肤可见皮下出血 3 叮嘱患者不用手搔抓皮肤 以免引起出血 患者后背局部皮肤可见皮疹 需要讨论的问题 1 氢化可的松致过敏的原因及处理2 中枢神经系统受损如何观察3 冬眠低温疗法的监测及冰毯使用注意事项4 低钾低钠病人的监护 王雪 氢化可的松致过敏原因分析 供静脉注射的氢化可的松为游离醇型 含醇量较高 该病人对酒精过敏 因此 应用氢化可的松时发生过敏反应 故在使用该药前 应询问患者有否对该药物或乙醇的过敏史 滴注过程中密切注意观察用药后的病情变化 一旦出现反应 须及时停药并按过敏反应给予相应处理 神经系统的观察 观察病人的生命体征 意识 瞳孔 肌力等 体温升高意味着感染 或有中枢性损伤 丘脑下部 对伴有头痛和呕吐的意识障碍者要警惕脑水肿 血肿引起的颅内高压 常伴有心率减慢 血压升高 呼吸不规律等症状 颅内压增高的监测 颅内压增高的基本临床特征是头痛 呕吐 视乳头水肿 意识障碍等 若同时伴有瞳孔不等大 则应警惕小脑幕切迹疝的可能 GCS评分 GCS以刺激所引起的反应综合评价意识 方法简单易行 与病情变化的相关性较好 比较实用 应用时将检查睁眼 言语和运动三方面的反应结果分值相加 总分为15分 最低分为3分 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分 表示意识清楚 12 14分为轻度意识障碍 9 11分为中度意识障碍 8分以下为昏迷 分数越低则意识障碍越重 肌力分级0级 肌肉完全麻痹 触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力 但不能带动关节活动 可见肌肉轻微收缩 级 可以带动关节水平活动 但不能对抗地心引力 肢体能在床上平行移动 级 能对抗地心引力做主动关节活动 但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 级 能对抗较大的阻力 但比正常者弱 肢体能做对抗外界阻力的运动 级 正常肌力 运动自如 肌力分级 张璐 亚低温治疗的护理 亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠 具体方法为降温毯 肌松冬眠合剂 呼吸机辅助呼吸 为目前国内外临床最常用的降温方法 利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药 让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温 使患者的体温保持在32 35 范围内 亚低温治疗的作用 使中枢神经系统处于抑制状态 对外界及各种病理性刺激的反应减弱 对机体具有保护作用 降低机体新陈代谢及组织器官氧耗 改善血管通透性 减轻脑水肿及肺水肿 提高血氧含量 促进有氧代谢 改善心肺功能及微循环 亚低温治疗越早 其治疗效果越好 亚低温治疗的护理 环境要求病人最好置于安静 空气新鲜的单间里 室温应控制在20 25 之间 以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定 同时应定时进行室内空气消毒 减少感染发生 神经系统观察低温对脑组织无损害 但低温可能掩盖颅内血肿的症状 复温过快 发生肌颤易引起颅内压增高 因此 应注意颅内压的监测 严密观察意识 瞳孔 生命体征的变化 亚低温治疗的护理 呼吸监测及护理亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响 中枢神经系统处于抑制状态 因此呼吸频率相对较慢 但节律整齐 若病人呼吸频率太慢或快慢不等 且胸廓呼吸动度明显变小 出现点头样呼吸 应考虑呼吸中枢抑制过度 因此应立即停用冬眠合剂 必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气 亚低温治疗的护理 人工气道护理冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用 可使呼吸道分泌物变粘稠 因此应重视病人人工气道的管理 定时 及时吸痰 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 同时应重视人工气道的湿化及温化 纠正 维持病人水平衡 以维持呼吸道粘液 纤毛的正常排痰功能 防止呼吸道分泌物潴留 肺部感染发生 亚低温治疗的护理 循环监测低温可引起心率减慢 血压下降及各种心律失常 应严密观察循环系统功能 其中主要有ECG 血压 脉搏 肢端循环及面色等 正常情况下 若亚低温治疗有效 由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用 病人应表现为微循环改善 肢端温暖 面色红润 血压正常 脉搏整齐有力 心率偏慢 若病人出现面色苍白 肢端发绀 血压下降 心律不齐 说明微循环障碍 冬眠过深及体温太低 应立即停用冬眠药物并给予保暖 亚低温治疗的护理 体温护理体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目 亚低温治疗是否有效 有否并发症的发生 在一定程度上与体温的控制情况密切相关 一般情况下 应保持病人的肛温在32 35 之间 若低于33 易出现呼吸 循环功能异常 体温低于28 易出现室颤 亚低温治疗的护理 体位护理冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用 因此亚低温治疗中的病人最好平卧位 不能使病人突然坐起 激烈翻动或搬动 否则易出现循环不稳 体