混合型血脂异常与糖尿病血脂干预-小型会

混合型血脂异常与糖尿病他汀治疗 关注糖尿病患者LDL C HDL C和TG的全面控制 亚洲各国面临2型糖尿病的巨大挑战 2003 2025 NumberofPeoplewithDiabetes 000 Source http prevalence index accessed10 7 2005 2型糖尿病 多重危险因素群聚的状态 糖尿病显著增加心血管疾病风险 BellDSH DiabetesCare 2003 26 2433 41 CentersforDiseaseControl CDC 2型糖尿病的心血管并发症 65 的患者死于CV 冠心病死亡 2 4倍 中风 2 4倍 心衰 2 5倍 内容 2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据 胰岛素抵抗和糖尿病增加小而致密LDL颗粒的数量 LDL low densitylipoprotein SD standarddeviation IS insulin sensitive IR insulinresistance GarveyWT etal Diabetes 2003 52 453 462 ConcentrationofSmallDenseLDL mg dL mean SD 糖尿病患者混合型血脂异常与心血管危险显著相关 TG水平上升LDL C在平均水平至中度上升低水平HDL C小而密的颗粒 UKPDS心血管危险因素回归分析 CHD危险 LDL C 1mmol L57HDL C 0 1mmol L 15SBP 10mmHg15HbA1c 1 11 Triglycerideconcentrationwasariskfactorforcoronaryarterydiseaseafteradjustmentforageandsex butitwasnotanindependentriskfactorwhentheothervariableswereincludedinthemodel TurnerRCetalBMJ1998 316 823 828 Lancet2008 371 117 25 对CTT Meta 现有14项研究加上阿托伐他汀的2项阴性结果研究 4D ASPEN 综合分析 每降低1mmol LLDL C 主要血管事件下降为20 与原来结果类似 常规剂量他汀对糖尿病患者的冠心病一 二预防有显著疗效 但不同他汀作用不同 辛伐他汀更优 舒降之 糖尿病或合并冠心病患者的更好选择 BallantyneCM Circulation 2001 104 3046 3051 LipidTriadGroup Baseline LDL C 195mg dL TG 191mg dL HDL C 33mg dL LipidTriadGroup n 424 Sim n 206 Placebo n 218 35 7 simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year 辛伐他汀显著改善糖尿病合并冠心病患者血脂异常三联症4S研究 辛伐他汀降低糖尿病合并冠心病且血脂异常三联症患者的心血管事件风险4S研究 LDL LowHDL HighTG LDL low densitylipoprotein HDL high densitylipoprotein TG triglycerides BallantyneCM Circulation 2001 140 3046 3051 内容 2型糖尿病混合型血脂异常与心血管预后2型糖尿病混合型血脂异常他汀干预的终点证据 糖尿病患者冠心病一级预防临床试验 主要为他汀研究 根据病史 在糖尿病患者中的前瞻性研究 其他为亚群分析 均值30mg d 1或2型糖尿病 舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险 阿托伐他汀自相矛盾的结果 糖尿病患者冠心病二级预防的临床试验 主要为他汀研究 在4D和VA HIT研究中包括卒中 根据病史 根据病史或血糖 126mg dL 在糖尿病患者中的前瞻性研究 1或2型糖尿病 血管影像学研究 其他为亚群分析 舒降之显著降低糖尿病患者心血管事件风险 阿托伐他汀的阴性结果 糖尿病患者冠心病一二级预防来自08年ADA指南 4S研究 辛伐他汀治疗糖尿病合并冠心病益处 HaffnerSMetal ArchInternMed 1999 159 2661 2667 42 HPS研究 辛伐他汀治疗糖尿病患者的益处 相对风险下降 P值 40 单纯糖尿病 单纯阻塞性动脉病变 兼有糖尿病与阻塞性动脉病变 S S S P P P 30 20 10 0 发生首次主要心血管事件的比例 32 9 0 0003 24 5 0 0001 18 4 0 002 S 辛伐他汀组P 安慰剂组 20 25 31 36 Lancet 2003 361 2005 2016 18 4 32 9 SILHOUETTE研究 辛伐他汀40mg 80mg全面改善糖尿病患者的血脂异常 CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL 20 NO 7 2004 1087 1094 低HDL C 高冠心病危险 TheindependenteffectofraisingHDL Candloweringtriglyceridesontheriskofcoronaryandcardiovascularmorbidityandmortalityhasnotbeendetermined Systolicbloodpressure 135mmHg KannelWB AmJCardiol 1987 59 80A 90A 0 2 4 6 8 10 12 20 40 80 20 40 80 阿托伐他汀 辛伐他汀 由基线的平均变化 n 154 n 156 n 165 n 162 n 158 n 163 4 8 4 4 2 1 6 0 5 2 6 8 剂量 mg JonesPHetalAmJCardiol92 2003 在升高HDL水平方面 辛伐他汀比阿托伐他汀更有效 大剂量阿托伐他汀降低HDL C的机理 阿托伐他汀 肝脏ApoA1产生增加2倍 肝脏ApoA1降解增加3倍 HDL C ApoA1 Briandetal Europejournalofclinicalinvestigation 2006 36 224 230 在高剂量时缺少HDL升高机制用高剂量阿托伐他汀治疗高剂量ApoA1 动力学测定 的狗 SILHOUETTE研究 辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2 SILHOUETTE研究 CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL 20 NO 7 2004 1087 1094 辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能 p 0 05ABCA1 ATP bindingcassetteA1 LXR LiverXreceptor CNT ControlGroup DM DMwithnormolipidemia DMHL DMwithuntreatedHyperlipidemia DMST DMwithhyperlipidemiatreatedwithSimvastatin5 10mg day 相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者 辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能 JAtherosclerThromb2008 15 000 000 CARDS研究 阿托伐他汀糖尿病冠心病一级预防 首要终点相对危险下降37 95 CI 17 52 阿托伐他汀10mg 15 Lancet2004 364 685 96 WannerCetal NEnglJMed 2005 353 238 48 Relativeriskreduction 4D研究 阿托伐他汀20mgv s 安慰剂 4D研究 阿托伐他汀20mg对糖尿病透析患者无心血管事件保护作用 首要终点 DiabetesCare29 1478 1485 2006 ASPEN研究 无法解释的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一 二级预防 ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL C降幅达到30 的前提下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有显示任何治疗益处 DiabetesCare29 1478 1485 2006 ASPEN研究 无法解释的研究阿托伐他汀糖尿病冠心病一 二级预防 ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL C降幅达到30 的前提下对糖尿病一级和二级预防的任何事件没有显示任何治疗益处 Lancet2008 371 117 25 每降低1mmol LLDL C对具体原因死亡的影响 相比安慰剂 常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的冠心病死亡 血管死亡以及全因死亡的风险 P值均有统计学意义 CTT Meta 糖尿病亚组他汀降脂 14个随机临床研究 18686例患者 平均4 3年随访 Lancet2008 371 117 25 每降低1mmol LLDL C对主要血管事件的影响 相比安慰剂 常规剂量他汀可以显著降低糖尿病患者的主要冠脉事件 血运重建 中风及主要血管事件 P值均有统计学意义 CTT Meta 糖尿病亚组他汀降脂 14个随机临床研究 18686例患者 平均4 3年随访 4D和ASPEN中性结果不影响CTT Meta 糖尿病亚组他汀降脂获益的最终结论 Lancet2008 371 117 25 对CTT Meta 现有14项研究加上阿托伐他汀2项阴性结果研究 4D ASPEN 综合分析 每降低1mmol LLDL C 主要血管事件下降为20 与原来结果类似 常规剂量他汀对糖尿病患者的冠心病一 二预防有显著疗效 但不同他汀作用不同 辛伐他汀 糖尿病患者血脂干预无可争辩的选择 DiabetesCare29 1478 1485 2006 Lancet 2003 361 2005 2016 ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL C降幅达到30 的前提下对糖尿病患者冠心病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处 心脏保护研究 HPS 糖尿病亚组 舒降之40mg可以使糖尿病合并冠心病患者的主要终点之一的首次主要血管事件下降22 22 ASPEN HPSDM 进一步证实了HPS糖尿病亚组的结果 Lancet2008 371 117 25 Lancet2003 361 2005 16 CTT Meta 糖尿病亚组他汀降脂 14个随机临床研究 18686例患者 平均4 3年随访 ADA糖尿病治疗指南 2008 血脂管理 生活方式改变有利于患者血脂指标的改善 A 对所有患者 无论治疗前血脂水平如何 除生活方式改变以外 应采用他汀治疗 A 单纯糖尿病患者的首要目标 LDL C40mg dl 男性 50mg dl 女性 为控制目标 但是以LDL C为治疗目标的他汀治疗是优先策略 C DIABETE