癫痫最新指南更新解读

癫痫最新指南更新解读 规范化治疗与综合管理 癫痫治疗的历史进步 抗癫痫新药在临床越来越多的使用癫痫外科治疗迷走神经刺激术生酮饮食 KarceskiS MorrellM CarpenterD EpilepsyBehav 2001 2 A1 A50 癫痫治疗的历史进步 1937年 1857年 1857溴化物 1912苯巴比妥类 1974年 1987年 1938苯妥英钠 1938 扑米酮1960 乙琥胺1963 卡马西平 1974丙戊酸 广谱AED开创了新纪元第一种以作用机制为基础的AED不良反应较之前AED轻 新型AEDs1989 唑尼沙胺1989 氨己烯酸1991 拉莫三嗪1993 加巴喷丁1993 非氨酯1994 司替戊醇1995 托吡酯1997 噻加宾1999 奥卡西平2000 左乙拉西坦 1 童晓欣 童萼塘 抗癫痫药物的发展史与新型抗癫痫药 医药导报 2007 26 2 111 115 2 LoscherW CNSDrugs 2002 16 10 669 694 传统AEDs与新型AEDs的疗效差异 1KwanP BrodieMJ NEnglMed 2000 342 314 3152Payakachatetal JManagCarePharma2006 55 60 近10年的更新与发展 最新更新指南 2013年ILAE指南更新国际抗癫痫联盟 国际抗癫痫联盟 ILAE 是一个由40多个国家的抗癫痫协会组成的全球性抗癫痫机构ILAE每四年选举一届新的管理委员会来负责机构的工作 管理委员会负责组织世界各地的专家 就癫痫的分类 诊断 抗癫痫药 AED 治疗 癫痫的外科治疗等问题开会讨论 治疗策略方面ILAE设有几个分委会 其中包括制定治疗指南的分委会 ILAE证据级别 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE证据级别 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE主要推荐级别定义 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE指南2013癫痫治疗分类推荐 成人部分起源的癫痫 儿童部分起源的癫痫 老人部分起源的癫痫 成人全身强直阵挛发作 儿童全身强直阵挛发作 儿童失神发作 儿童良性中央回 颞叶棘波癫痫 BECTS 青少年肌阵挛癫痫 JME 成人全身强直阵挛发作 4项RCT III级证据4项 4项meta分析 新证据汇总 2006 2012 获得新的I级或II级证据 获得新的III级证据 无 VPA CBZ LEV LTG PHT TPM Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 重要研究证据介绍 丙戊酸钠 拉莫三嗪 托吡酯 SANAD研究证据2007年一项含716名患者的大规模开放性研究比较了丙戊酸钠 托吡酯和拉莫三嗪治疗全身强直阵挛发作和未分类癫痫的疗效 随机抽样时间到治疗失败时间丙戊酸钠显著优于托吡酯特发性全面性癫痫患者 丙戊酸钠显著优于拉莫三嗪和托吡酯 GlauserTA CnaanA ShinnarS etal NewEnglandJournalofMedicine 2010 362 9 790 799 成人全身强直阵挛发作推荐级别更新 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE指南2013癫痫治疗分类推荐 成人部分起源的癫痫 儿童部分起源的癫痫 老人部分起源的癫痫 成人全身强直阵挛发作 儿童全身强直阵挛发作 儿童失神发作 儿童良性中央回 颞叶棘波癫痫 BECTS 青少年肌阵挛癫痫 JME 儿童全身强直阵挛发作推荐级别更新 儿童全身强直阵挛发作2006 2012年间无新证据更新 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE指南2013癫痫治疗分类推荐 成人部分起源的癫痫 儿童部分起源的癫痫 老人部分起源的癫痫 成人全身强直阵挛发作 儿童全身强直阵挛发作 儿童失神发作 儿童良性中央回 颞叶棘波癫痫 BECTS 青少年肌阵挛癫痫 JME 儿童失神发作 2项RCT I级证据1项III级证据1项 1项meta分析1项系统综述 新证据汇总 2006 2012 获得新的I级或II级证据 获得新的III级证据 VPA ESM LTG LEV Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 重要研究证据介绍 丙戊酸钠 拉莫三嗪 乙琥胺 2010年一项双盲优效性研究在446例儿童失神发作患者中比较了丙戊酸钠 乙琥胺和拉莫三嗪的疗效 治疗20周时治疗成功率 丙戊酸钠66 乙琥胺58 拉莫三嗪39 治疗20周丙戊酸钠显著优于拉莫三嗪 GlauserTA CnaanA ShinnarS etal NewEnglandJournalofMedicine 2010 362 9 790 799 儿童失神发作推荐级别更新 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE指南2013癫痫治疗分类推荐 成人部分起源的癫痫 儿童部分起源的癫痫 老人部分起源的癫痫 成人全身强直阵挛发作 儿童全身强直阵挛发作 儿童失神发作 儿童良性中央回 颞叶棘波癫痫 BECTS 青少年肌阵挛癫痫 JME 成人部分起源的癫痫 6项RCT I级证据2项III级证据4项 4项meta分析 新证据汇总 2006 2012 获得新的I级或II级证据 获得新的III级证据 LEV ZNS LTG OXC PHT TPM GBP Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 重要研究证据介绍 I级证据2007年一项含579例患者的非劣效性研究比较了左乙拉西坦和卡马西平控释片单药治疗的疗效 部分性起源癫痫亚组结果6周癫痫无发作率左乙拉西坦 73 3 和卡马西平 72 5 相当I级证据2012年一项含583例未经治疗的部分性起源癫痫患者的非劣效性研究比较了唑沙尼胺和卡马西平控制片单药治疗疗效 26周癫痫无发作率唑沙尼胺 79 4 与卡马西平 83 7 相当 卡马西平 左乙拉西坦 唑沙尼胺 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 成人部分起源癫痫推荐级别更新 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 Meta分析 抗癫痫药物治疗部分起源癫痫的疗效与耐受性 包含6346例患者共43项研究评估目前传统抗癫痫药物和新型抗癫痫药物治疗难治性部分性癫痫的疗效和耐受性 BodaliaPNetal BrJClinPharmacol 2013Nov 76 5 649 67 抗癫痫药物疗效和耐受性综合评价 抗癫痫药物疗效和耐受性平衡方面 丙戊酸钠 左乙拉西坦 加巴喷丁在所有抗癫痫药物中最为突出 BodaliaPNetal BrJClinPharmacol 2013Nov 76 5 649 67 ILAE指南2013癫痫治疗分类推荐 成人部分起源的癫痫 儿童部分起源的癫痫 老人部分起源的癫痫 成人全身强直阵挛发作 儿童全身强直阵挛发作 儿童失神发作 儿童良性中央回 颞叶棘波癫痫 BECTS 青少年肌阵挛癫痫 JME 儿童部分起源的癫痫 2项RCT III级证据2项 4项meta分析 新证据汇总 2006 2012 获得新的I级或II级证据 获得新的III级证据 无 CBZ VGB ZNS Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 儿童部分起源癫痫推荐级别更新 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE指南2013癫痫治疗分类推荐 成人部分起源的癫痫 儿童部分起源的癫痫 老人部分起源的癫痫 成人全身强直阵挛发作 儿童全身强直阵挛发作 儿童失神发作 儿童良性中央回 颞叶棘波癫痫 BECTS 青少年肌阵挛癫痫 JME 老人部分起源癫痫推荐级别更新 2006 2012年间仅1项RCT更新 证据等级III CBZ LTG获得新的证据 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE指南2013癫痫治疗分类推荐 成人部分起源的癫痫 儿童部分起源的癫痫 老人部分起源的癫痫 成人全身强直阵挛发作 儿童全身强直阵挛发作 儿童失神发作 儿童良性中央回 颞叶棘波癫痫 BECTS 青少年肌阵挛癫痫 JME BECTs推荐级别更新 2006 2012年间仅1项RCT更新 证据等级III LEV OXC获得新的证据 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE指南2013癫痫治疗分类推荐 成人部分起源的癫痫 儿童部分起源的癫痫 老人部分起源的癫痫 成人全身强直阵挛发作 儿童全身强直阵挛发作 儿童失神发作 儿童良性中央回 颞叶棘波癫痫 BECTS 青少年肌阵挛癫痫 JME 青少年肌阵挛癫痫推荐级别更新 2006 2012年间仅1项RCT更新 证据等级III TPM VPA获得新的证据 Epilepsia 1 13 2013 doi 10 1111 epi 12074 ILAE指南更新总结 ILAE指南严格按照循证医学的原则对临床研究的结果进行评估 客观公正 具有极强的治疗指导价值丙戊酸钠和乙琥胺成为儿童失神发作的A级推荐药物左乙拉西坦 唑尼沙胺成为成人部分起源癫痫的A级推荐药物老人部分起源癫痫 儿童全身强直阵挛发作 JME BECTs没有高质量的证据更新传统药物如丙戊酸钠 卡马西平在不同类型癫痫中的作用仍不可取代现有的临床证据尚不能说明新型抗癫痫药物的安全性 耐受性比传统药物更具优势 NICE2012指南 综合治疗与管理 2012年NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所 1 8疾病管理 1 9药物治疗 1 12生酮饮食 1 13迷走神经刺激 1 11精神心理干预 NICEclinicalguideline137 NICE2012癫痫的诊断 人群定义 儿童 出生28天到11岁的癫痫患者 青年 12岁到17岁的癫痫患者 成人 18岁以上的癫痫患者 老人 65岁以上的癫痫患者 NICEclinicalguideline137 NICE2012药物治疗建议 选择药物时需个体化选药 抗癫痫药物的选择应根据癫痫发作类型 癫痫综合征类型 合并用药 合并症 患者的生活方式 患者及其家属与看护者的意愿综合考虑 NICEclinicalguideline137 NICE2012药物治疗建议 Case113岁 女性主诉 发作性四肢抽搐 意识丧失2月 清醒时发作 2次 出生史 生长发育正常癫痫家族史 其他发作形式 追问病史 晨起为著的上肢不自主抖动1年 否认失神 NICE2012药物治疗建议 头核磁 VEEG NICE2012药物治疗建议 发作类型全面强直阵挛发作肌阵挛发作综合征类型青少年肌阵挛癫痫 NICE2012药物治疗建议 如何选用AEDs 左乙拉西坦1500mg dGTCS拉莫三嗪200mg dmyoclonic丙戊酸钠750mg dseizurefree NICE2012药物治疗建议 应尽可能进行单药治疗 如果起始治疗不成功 可先考虑更换另一种药物继续单药治疗单药治疗换药治疗联合治疗 NICE2012药物治疗建议 若因不良反应或癫痫继续发作导致药物治疗失败 添加药物可逐步加至耐受剂量后先前药物方可逐步减量注意严重不良反应的情况 皮疹 血液系统异常等 NICE2012药物治疗建议 当单药治疗的尝试无法控制癫痫发作时方可考虑联合治疗 若联合治疗的尝试未能带来预期收益 应换回患者既往最易接受的治疗方案 NICE2012药物治疗建议 因生物利用度和药代动力学差异 同一药物长期治疗过程中不建议更换不同商家的药物 NICEclinicalguideline137 NICE2012不同癫痫类型的治疗推荐 NICEclinicalguideline137 NICE2012癫痫综合征的治疗推荐 NICE2012精神心理学干预 精神心理学干预可作为药物治疗的补充 精神心理学干预包括放松疗法 认知行为治疗和生物反馈治疗癫痫患者接受了最佳的药物治疗仍不足以控制癫痫时可以联合精神心理学干预精神心理学干预能够提高部分患者的生活质量精神心理学干预可用于治疗耐药的儿童和青少年癫痫患者精神心理学干预作为辅助疗法不能替代药物治疗 目前尚不能证明其能够减少癫痫发作频率 NICEclinicalguideline137 癫痫的精神共病 高发病率 1 3患者存在精神共病抑郁焦虑其他精神障碍 癫痫的精神共病 抑郁 终身发生率 17 43 临床表现严重抑郁心理沮丧非特定性抑郁障碍亚综合征抑郁发作迟滞性抑郁激越性抑郁 癫痫的精神共病 抑郁 危险因素多种抗癫痫药物治疗病程长部分性发作癫痫发作频繁医源性对精神不利的AEDs既往精神病史者停用稳定情绪的AEDs抗抑郁治疗中加用肝酶诱导作用的AEDs PB CBZ 大剂量TPM OTC 癫痫的精神共病 抑郁 机制结构异常 海马 杏仁核 额叶萎缩神经递质异常 5羟色胺水平下降 癫痫的精神共病 抑郁 诊断 临床 量表预防易感者尽量避免应用对精神有不利影响的AEDs作用于GABA的AEDs 苯巴比妥 苯二氮卓类 噻加宾 氨己烯酸 加巴喷丁 苯巴比妥 苯二氮卓类剂量相关性抑制5羟色胺分泌作用以及其他引起抑郁的AEDs 托吡酯 唑尼沙胺 左乙拉西坦 癫痫的精神共病 抑郁 停用有情绪稳定作用的AEDs 应监测精神状态丙戊酸 卡马西平 奥卡希平 拉莫三嗪应用酶诱导作用的AEDs 调整APDs剂量癫痫外科术前评估患者精神心理状态 癫痫的精神共病 抑郁 治疗抗抑郁药物认知行为治疗调整抗癫痫药物 癫痫的精神共病 抑郁 癫痫的精神共病 抑郁 抗抑郁药物首选SSRIs合并抑郁焦虑SSRIs SSNIs均有效小剂量开始 缓慢加量 不能突然停用SSRIs 肝酶抑制剂 可以增加AEDs的血