上等级标准及评价办法解读 PPT课件

1 上等达标办公室2010 8 25 上等级标准及评价办法解读 2 一 三级医院评审重点内容解读二 JCI评审介绍三 上等级实施方案 2010 8月 11月 四 项目评价时间表 主要内容 3 评审内容 医院控烟 医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻 4 评审内容 病人权益 病人和其法定代理人对病情 诊断 医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权 针对病人疾病诊疗 为患方提供相关知识 通过告知书等形式协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择 告知书内容体现协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择 如 手术 自费药品 植入性器械使用等 采用多种形式 如提供健康宣教手册和健康处方等 对门诊 住院病人及其家属提供相关疾病防治 输血等知识的教育和指导 主动邀请病人参与医疗安全管理 如身份识别 手术部位确认 药物使用 尤其是病人在接受介入 手术等有创检查和治疗前 临床药师建立下临床 为病人用药提供咨询 5 一 三级医院评审项目 第一部分 医院服务 病人权益有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度 相关员工应知晓 并依照该程序 提供医疗服务 有保护病人隐私的具体落实措施 如医技科室和诊区有保护病人的隐私设施 包括布帘间隔等 手术前的备皮等 对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训 职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度高 6 一 三级医院评审项目 第二部分 病人安全目标 查对制度建立查对制度 各科建有查对实施细则 重点科室有自己的评价 督导制度 并实施 至少每月一次 检验科 护理部 GICU 新生儿室 手术室应作为重点部门 7 一 三级医院评审项目 第二部分 病人安全目标 特殊情况下医务人员之间有效沟通程序在非急危重症常规诊疗活动中 医师书面下达医嘱 不采用口头或电话通知方式下达医嘱 在急危重症病人紧急抢救时 医师方可口头下达临时医嘱 护士接口头临时医嘱后 应完整重述确认 执行时实施双人核查 事后及时书面补记 医嘱书写规范 具体到每分钟 紧急抢救时口头医嘱事后补记需注明 8 一 三级医院评审项目 第二部分 病人安全目标 手卫生医护人员在查房 换药 护理等各项操作接触病人前后应洗手 科室应制定明确的规定 如什么情况下应该带手套 如 接触病人的体液 手卫生要明确两点 保护病人 还有旁边的病人 自己 举例 吸痰 换药 检查病人 护士护理打针等 科室要严格管理工勤人员 护理人员要监管医生 如手术室 病房等 9 一 三级医院评审项目 第二部分 病人安全目标 危急值 报告制度检验人员知晓 危急值 项目及内容 快捷有效通知临床医生或护士 要求对方的姓名 医护人员接 危急值 报告 进行复述确认无误后方提供医师使用 并完整记录 要求对方的姓名 检验科应定期对 危急值 报告制度实施情况进行自查 10 一 三级医院评审项目 第三部分医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理责任体系建设建立医院质量管理组织 包括医疗质量 伦理 药事 医院感染 病案 输血和护理质量管理委员会等 院长为医院医疗质量管理第一责任人 建立医院质量管理框架图 制订医疗质量与安全管理和持续改进方案 建立有专门的质量管理部门 如医疗事务部 护理部等 11 一 三级医院评审项目 第三部分医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理责任体系建设科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人 护士长负责科室 病区 护理质量 科主任 护士长及具资质人员组成质量管理团队 小组 制定本科年度质量管理工作计划和目标 进行科室质量管理和监控 落实全面质量管理与改进 每季度自我评价1次 并报医院职能部门 12 一 三级医院评审项目 首诊负责制首诊概念 指门 急诊 留观 住院 病人到了留观室 住院部 对留观 住院部的医师来说也属于首诊 诊断明确者 A 普通疾病 按常规治疗规范处置 门诊治疗的需告知随访复查时间及用药等注意事项 B 本区少见疾病 上报上级医师处理 或按科室规定处理 C 危重症 应安排医护人员护送检查 治疗 住院 或即时送急诊抢救室过渡 诊断不明确 应请上级医师或其他科会诊 A 慢性病 只允许一次治疗性观察 第二次就诊仍不明确者应请上级医生会诊 包括转至专家门诊 第三部分医疗质量管理与持续改进 13 一 三级医院评审项目 首诊负责制B 急性病 住院医生不允许治疗性观察 请上级医师会诊或转至留观室 病房 包括来门诊就诊的诊断不明的腹痛 胸痛 胸主动脉瘤破裂 腰痛 腹主动脉瘤破裂 乏力病人 C 留观 住院病人 对诊断不明确的腹痛 胸痛 腰痛 乏力等病人 当班医生要请二线班 或住院总 会诊 转院 严格掌握医院制定的转院标准 并须征得科室正副主任意见 夜间 节假日对从未开展的项目 目前仍无能力开展的项目可征得科室的二线班 住院总 意见后转院 危重病人例外 需征得主任意见 判断危重症者的要求 必需有以下几个措施来评估患者的情况 神志 血压 心率 呼吸 包含呼吸频率 氧饱和度或氧分压 对神志异常 血压低于正常值 心率大于90次以上 个别科室建议自定标准 氧饱和度低于92 或氧分压低于60mmhg者 应及时请上级医师来把关 危重病人的抢救至少是主治以上医师主持 第三部分医疗质量管理与持续改进 14 一 三级医院评审项目 病例讨论制度 病例讨论包含 疑难 危重 死亡 医疗纠纷 医源性性损伤 手术病人 科室建立自己的病例讨论制度 每周至少一次 时间固定 参加人员为科室全体医生和护士长及责任护士等 无特殊理由不得缺席 讨论有记录 原则上高年资住院医师记录 必须副高以上医师主持 建立病例讨论专册 涉及重大讨论或多学科讨论 应邀请医疗事务部副主任以上人员参加并主持 多学科讨论时 邀请科室应提前将病人情况以简要的书面形式告知被邀科室 被邀请科室应高度重视 不得推脱 应邀医师原则上为副高以上医师 各项业务学习可以病例讨论的形式进行 主持人应事先做好准备 包括主要议题 提问 国内外进展等 科室应制定专题学习目录 至少每半年一次 第三部分医疗质量管理与持续改进 15 一 三级医院评审项目 科室诊疗规范化建设 各科室或专业有本科技术操作规程 SOP 建立重大疾病 常见疾病 本科少见但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南 每年更新 每科不少于5个病种 对医务人员进行上述相关内容的培训 有记录 每季度至少1次 培训内容至少每个病种有一个具体的案例 第三部分医疗质量管理与持续改进 16 一 三级医院评审项目 医疗风险防范与控制管理 院部制定医疗风险防范和控制的制度和流程 医疗风险识别 分析 处理和监控等 科室在院部的基础上制定细则 风险防范的重点应从重要制度的落实 汇报制度的强化 医疗流程 科室的薄弱项 基本知识与技能 科室人才梯队建设 各科交叉环节上着手 全院临床科室应将深静脉栓塞与肺栓塞 心力衰竭 呼吸衰竭三项作为风险防范的重点内容 全院每年有医疗风险防范和控制的知识与技能培训 科室应有自己的防范与控制的培训计划 每月至少一次 须附案例讲评 第三部分医疗质量管理与持续改进 17 一 三级医院评审项目 单病种管理 每个相关科室有单病种质量控制细则 科室有培训记录 科室每季一次定期进行统计 质量和费用 住院日分析 分析单病种实施中存在的问题 并提出改进措施 第三部分医疗质量管理与持续改进 18 一 三级医院评审项目 医疗技术管理 临床应用新技术和市卫生行政部门规定的专项技术按规定报批 并建档保存 进行新技术 新项目的安全 质量 疗效 费用等情况全程追踪管理与评价 开展期间评估每月至少一次 维持至少一年或该项技术完全成熟 建立医疗技术风险管理 预警和损害处理预案 对手术与高风险性诊疗技术实行分级管理制和人员资质准入制 第三部分医疗质量管理与持续改进 19 一 三级医院评审项目 三级查房 三级查房制度评价 必备条件 1 一般情况 主治医师每天查房 可主任代 主任医师 含副主任医师 至少每周一次查房 夜查房应主治以上医师带领查房 无特殊情况 特殊指开会 上专家门诊 下乡等 在病房主任均应查房 2 节假日 双休日 国定节日 至少每天有主治查房 可主任 住院总代 第三部分医疗质量管理与持续改进 20 一 三级医院评审项目 三级查房 三级查房中主任查房 一 重点病例的挑选 二 住院医师要求 能提出自己的疑惑 三 主治医师要求 1 住院医师汇报完毕后能补充病史 2 对诊断提出明确意见 应做鉴别诊断分析 3 对治疗提出明确 规范 适宜的意见 对下一步的治疗提出意见 4 能分析住院医师提出的问题和疑惑 四 主任医师要求 含副高 1 查房时针对住院 主治医师提问题 2 熟悉并讲解该疾病的最新进展和既往经验 并理论联系实际指导临床诊疗 对三级医师的要求 分析检验 影像资料 第三部分医疗质量管理与持续改进 21 一 三级医院评审项目 会诊制度 有各类会诊管理制度 对承担会诊医师的资质与责任有明确要求 各科有明确的会诊细则 各级医师均能遵循会诊管理的有关规定 会诊意见应详细 明确的书面记录 并记录会诊到达的时间 具体到小时或分 会诊遇到困难时 应及时汇报上级医师 一般科室间会诊24小时内完成 急会诊随叫随到 不超过10分钟 外院会诊按卫生部 医师外出会诊管理暂行规定 执行 有登记 第三部分医疗质量管理与持续改进 22 一 三级医院评审项目 病情评估 评估的概念 对病人进行评估 全面把握病人病情的现状 明确急诊 择期治疗及病情变化病人即刻及后续的处置需求 为制定适宜于病人的诊疗 手术 方案 计划 及病情告知提供依据和支持 病人病情评估活动是个连续 动态的过程 它可以发生在医院的住院部及门诊部 科室 如 对危重病人评估是否应进入重症医学科诊疗 病人病情评估是指通过询问病史 体格检查 临床实验室检查 医技部门辅助检查等途径 对病人的心理 生理 社会 经济状况 病情严重程度 全身状况 支持能力等做出综合评估 用于指导对病人的诊疗活动 所有的评估结果都必须在病人治疗实施前完成 第三部分医疗质量管理与持续改进 23 一 三级医院评审项目 病情评估 评估对象或范围 住院病人评估 手术前评估 麻醉风险评估 危重病人评估 危重病人营养评估 住院病人再评估 手术后评估 出院前评估等 评估项目 内容 综合病人年龄 生命体征 血压 呼吸频率 必要时氧分压 氧饱和度 心率 神志 临床特点 影像检验资料 所有能获取的资料 会诊意见 并通过一些评分工具 如急性病或慢性病的APII评分标准 对病人的诊断 病情严重程度 全身状况 营养状况 手术的风险 可能的预后等做出综合评估 并须有明确病人最紧急或重要的治疗需求 第三部分医疗质量管理与持续改进 24 一 三级医院评审项目 病情评估 记录的文件格式总体要求 以单独的形式进行记录 在病程记录中应另起一行 应包含内容 见评估项目 内容 书写要求如下 1 急诊 留观病人 急诊以病程录的形式 留观应在留观记录上书写 2 首次住院病人 应在首次病程录后单独记录 3 需紧急手术病人 应在首次病程录后或手术前病程上单独记录 4 择期手术风险评估病人 应单独制表 即手术病人风险评估表 5 再评估病人 病程录中 单独记录 6 病情变化病人 病程录中 单独记录 第三部分医疗质量管理与持续改进 25 一 三级医院评审项目 病人 或家属 沟通 沟通内容 诊疗计划 病情的危重程度 预后 手术的风险 手术并发症 特殊的检查与用药 输血 有创检查与治疗等 应重视诊疗计划 预后 住院期间非手术并发症 如深静脉栓塞等 的沟通 沟通方式 口头 书面 口头仅仅是初步的 最终必须落实到书面 才有法律效应 沟通人员 一般性的内容可以授权下级医师 重要的内容或涉及纠纷的应上级医师出面沟通 报告制度 重要内容 涉及纠纷的内容根据情况应主动向医疗主管部门汇报 第三部分医疗质量管理与持续改进 26 一 三级医院评审项目 病历书写质量 科室每月自查病史 并上报医疗部 科室有自我评价及整改措施 第三部分医疗质量管理与持续改进 27 一 三级医院评审项目 药物的规范使用 严格实行本院 抗菌药物临床应用和管理实施细则 不得越级开药 严格实行本院 补液规定 认真学习本院细菌耐药情况分析 按细菌耐药的信息调整抗菌药物的使用 有药物不良反应及时上报 严重的药物不良反应有原始记录和处理程序 科室管理小组应有专人负责药物的规范使用 每月自查与评价 自查项目 内容应全面 自查结果与改进措施应上报医疗管理部门 有记录与改进案例 医疗 药学管理部门 临床科室全体医务人员知晓相关药事法律 法规和规章 第三部分医疗质量管理与持续改进 28 一 三级医院评审项目 出院康复指导 严格执行随访制度 采用定期 预约 门诊的形式随访 由主治医师或副主任医师进行首次随访治疗 每位出院病人有出院小结 内容记录完整 并能为社区治疗提供治疗建议 第三部分医疗质量管理与持续改进 29 一 三级医院评审项目 手术资格准入与分级管理 建立手术医师资格分级授权管理制度和定期能力评价与再授权制度 科室应成立技术专家小组 严格评价授权 分级授权情况需上报医疗部审核登记 手术医师严格按照授权权限开展手术 手术室有各科手术授权表 第三部分医疗质量管理与持续改进 30 一 三级医院评审项目 围术期管理 手术质量管理制度 手术科室有完善的规章制度 岗位职责 诊疗规范 操作常规 实施病情评估与手术风险评估 制定手术治疗计划 方案 包括可能出现的问题与对策等 医院建立重大手术报告审批制度与流程 科室在此基础上增订细则 如重大手术的内容等 落实 手术部位识别标示 规定统一记号 标记手术部位 建立与完善急诊手术管理制度与流程 手术科室有质量管理团队 小组 由科主任 护士长与具备资质的人员组成 定期评价手术质量和 手术安全核查与手术风险评估制度 执行情况 第三部分医疗质量管理与持续改进 31 一 三级医院评审项目 围术期管理 必须有并发症预防和控制的防范措施 应包含深静脉栓塞 肺栓塞 脑梗塞 心力衰竭 呼吸衰竭 导管相关性感染 呼吸机 深静脉留置导管 尿管 等 应有培训记录 大型手术常规有 深静脉栓塞 预防医嘱 手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手术记录与术后首次病程录 包括假体材料 器材植入记录 变更术式理由 上级医师意见 告知患方术式变更情况 术后诊断等 病理报告与术后诊断不一致时 需进行病例讨论 结果有记录 对 非计划再次手术 的应有相关管理制度 包括分析 汇报 并将 非计划再次手术 作为对手术医师资格评价 再授权重要依据 第三部分医疗质量管理与持续改进 32 一 三级医院评审项目 输血管理 临床用血管理和输血不良反应报告 1 临床用血申请登记 报批手续完善 资料完整 用血超过2000ml 报医务科批准 紧急用血须补办报批手续 输血申请单 配血单书写规范 2 严格执行输血前检验和核对 输血前须检验 血型交叉配血 包括Rh 输血感染性疾病免疫标志物筛查 肝功 乙肝五项 HCV HIV 梅毒抗体 3 有输血不良反应处理预案 第三部分医疗质量管理与持续改进 33 一 三级医院评审项目 医院感染管理 医院感染监测和医院感染暴发风险控制 有院感暴发报告 处置预案 医务人员 院感管理人员和主管院长掌握院感暴发定义 报告程序 第三部分医疗质量管理与持续改进 34 一 三级医院评审项目 员工培训 建立员工培训管理体系 分院部层面 职能科室层面 业务科室层面 科室建立教育培训小组 有院部与科室的年度培训计划与培训项目 课程表 有培训材料 开展形式多样的培训方式 包括理论大课 小课堂 技能课 分必修 选修项目 院部与科室有各自的培训重点 科室培训重点在于专业知识 专业技能 岗位职责 诊疗规范等 第五部分医院管理 35 临床药师 临床药师职责明确 参加ICU 血液病 肿瘤化疗 危重患者的诊疗活动 并提供药学服务 书写药历 为临床医师 护士 患者合理用药提供信息支持与咨询服务 36 检验 检验项目满足临床需要 提供24小时急诊检验服务 快速检验 POCT 应符合卫生行政部门相关规定和要求 建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制 公示沟通方式和途径 征求临床对检验结果的意见 建议 并及时有效反馈 开展检验新项目及时通过沟通渠道向全院公示 检验项目能保证疑难杂症的诊断 微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供支持 37 放射 普通放射检查做到当天开单 当天检查 当天报告 急诊报告 30分钟 门诊报告 2小时 各种造影 CT MRI报告 2个工作日 建立疑难病例分析与读片制 有记录 38 一 三级医院评审项目 各临床科室针对涉及到本科的病种 建立台账 每月登记 第六部分医疗质量评价指标 39 科室管理 科主任 护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队 能用相关专业工作质量和安全管理制度 规章 岗位职责 各类专业技术操作SOP 疾病的诊治规范 或指南 路径 质量与安全指标来确保医疗质量 安全 管理与定期评价服务质量 促进持续改进 1 科室有完善的各项规章制度 岗位职责 诊疗规范 或指南 操作SOP 疾病路径 重大疾病处置流程 质量安全指标 2 科室的质量与安全管理团队 是以科主任 护士长与具备资质的人员组成 高年资医师 住院总或医疗干事等 有明确的职责与分工 3 质量与安全管理团队能对科室人员定期开展质量与安全管理培训教育 使其能知晓 掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度 人员岗位职责 诊疗规范 技术操作规范等 4 运用适宜的评价方式与工具 可结合质量评价办公室制度的各种项目 标准 定期开展质量评价 有持续改进措施与效果的评价 评价结果上报相关职能部门 5 制定一些重要的控制指标 如均次费用 药占比等 作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容 40 科室管理 6 定期评价执行某项重要制度的情况 如首诊制度 会诊制度 主任查房制度 病例讨论学习制度等 7 有明确的差错报告和管理制度 实施不良事件无责上报制度 记录并定期整理分析 以期实现持续改进 不断完善 8 制定一些统计指标 建立质量管理的数据库 如门诊人次 专项技术或专病诊治人数 大手术例数 重要术后并发症的发生例数 个人纠纷 投诉例数等 能运用数据表明质量变化趋势 质量的层次 指导改进工作 9 有防范意外伤害事件的措施包括 跌倒 坠床 压疮 非计划性拔管 院内转运过程中管路滑脱 以及意识不清病人意外的防护 10 有处理突发事件应急预案及能力 包括 停电 火灾 猝死 误吸 输液反应 输血反应 输液外渗 躁动 自杀 针刺伤 医院感染暴发流行 重大意外伤害 大型抢救等 11 制定有明确的奖罚措施来对应上述管理与评价结果 41 1 起源于 医院联合认证委员会 JCAHO 1952年12月 美国医疗界各个协会 ACS ACP AHA AMA CMA 联合组成了 医院联合认证委员会 JCAHO 致力于对美国医疗机构的评审 2 1998年JCI成立 医疗机构评审联合委员会国际部 JointCommissionInternational JCI 1999年提出国际患者安全和国际认证体系 开展对美国以外医疗机构的评审 二 JCI评审介绍 一 什么是JCI JCI 42 3 由来自欧洲 亚洲 美洲 非洲的医疗 护理 行政管理等方面国际专家组成 以改善全球范围内患者医疗服务的安全与质量为宗旨 4 是WHO认可的医疗认证机构 该项认证是医院安全与规范化管理的标志 二 JCI评审介绍 一 什么是JCI JCI 43 二 JCI评审介绍 二 JCI 44 二 JCI评审介绍 JCI 三 评审检查的依据 45 二 JCI评审介绍 JCI 四 评审标准的特点 46 内容 1 结合使用评审检查申请书中提供的信息 2 追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验 3 允许检察员检查医疗流程中一个或多个环节 或环节衔接处的表现 JCI 二 JCI评审介绍 五 评审方法 追踪检查法 47 方式 直接观察医疗服务过程 访谈员工 病人及其家属 回答是否一致 回顾性查看既往病历 门诊病历外延 员工执照 岗位职责 教育 考核等科室的管理 人员分配 资源利用等 JCI 五 评审方法 追踪检查法 二 JCI评审介绍 48 具体包括 1 与负责某患者护理 治疗或服务的工作人员一起审核患者的记录2 直接观察患者治疗3 观察用药过程4 观察感染预防和控制问题5 观察治疗计划的制定过程6 讨论各单元内的数据利用7 观察环境对安全的影响及员工在减低环境风险方面的作用8 观察医疗设备的维护9 与患者或家属面谈10 考察急诊室时 检察员也会了解急诊管理并探讨患者流程问题11 检查员可能会抽取二三份现用或存档的记录进行审核以核实已发现的问题12 住院天数13 与员工面谈14 必要时审核会议纪要和程序 JCI 五 评审方法 追踪检查法 二 JCI评审介绍 49 单个追踪目标患者的选择标准 基于但不限于以下标准 1 处于该医疗机构诊治的前五大类患者2 与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患