万古霉素病例分享

稳可信在神经外科颅内感染治疗中的应用 常州市第一人民医院神经外科彭亚 神经外科的常见医院感染部位分布 感染率 余英教等 神经外科住院患者医院感染分析 中华医院感染学杂志2004 14 9 996 8 颅内感染定义 颅内感染Harrison标准 1 临床表现有高热 头痛 呕吐 脑膜刺激征阳性 2 脑脊液中白细胞数 1180 106 L 脑脊液中糖定量 1 9mmol L 蛋白定量 2200mg L 3 脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性 潜在性颅内感染的标准 具有引发颅内感染的危险因素腰穿检测脑脊液白细胞数为 100 1000 106 L个白细胞 红细胞 1 500脑脊液白细胞呈上升趋势 神经外科颅内感染原因 开颅术后感染脑室外引流V P分流术后外伤引起的颅内感染 神经外科脑脊液细菌病原学 周建新等 神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测 中华医院感染学杂志 2006 16 2 154 7 G 菌 72 1 G 菌 27 9 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 其他葡萄球菌 颅内感染的给药途径 静脉鞘内 1 单纯抗生素 2 脑脊液置换脑室 静脉使用稳可信脑脊液浓度 病人的血脑屏障破坏 使万古霉素脑脊液透过率增加 可达有效治疗浓度达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MIC90 0 5 3 1mg L 和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90 3 1 4 0mg L 也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度 2 5 5 0mg L 王强 等 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度 北京医学 2002 24 5 318 320 鞘内和脑室内注射稳可信脑脊液浓度 鞘内注射25mg脑室中万古霉素浓度 各时间点测定值均高于抑菌浓度的10倍 其中腰穿后4h及8h浓度达到70mg L以上 Bettina等比较脑室内注入万古霉素10mg d与经静脉每6h注入万古霉素500mg后 脑脊液内万古霉素浓度分别最高为565 58mg L和1 73mg L 脑脊液中的药物浓度 脑室内注入是静脉注入的300多倍 而用量仅为后者的1 1000 我们的经验 轻中度感染 静脉给药 腰大池持续引流中重度感染 静脉给药 鞘内注射脑室感染 静脉给药 脑室注射脑室积脓 双侧脑室置管持续冲洗 稳可信的给药剂量 鞘内注射的剂量 20 50mg脑室注射剂量 20mg脑室持续冲洗 经验100mg 500ml 24h维持 注意进出量 Case1 女性 76岁 SAH入院 左侧PcoA破裂 Hunt Hess 级 Fisher 级 第3天行球囊Remodeling动脉瘤栓塞术 术后12h因急性脑积水行脑室外引流 患者神志清醒 外引流第7天出现T39 1oC 第8天T39 5oCCSF WBC3240 106 L 中性80 RBC24000 106 L 蛋白2 0g L 糖1 8mmol L CSF细菌培养阴性 治疗方法 稳可信2 0静脉给药q12h试夹管后拔除外引流 改腰大池持续引流疗效 用药后第6天 体温恢复正常第8天WBC190 106 LRBC40 106 L第11天WBC1 106 L糖3 2mmol L 蛋白0 9g L 结果 感染控制 行V P分流后痊愈出院 Case2 男性 26岁 右侧中颅底脑膜瘤入院 行开路肿瘤切除术 术后第9天 10天连续发热T39 1oC CSF指标WBC1450 106 LRBC40 106 L 治疗方法 稳可信2 0静脉给药稳可信50mg鞘内注射疗效 第5天体温恢复正常WBC80 106 LRBC20 106 L第11天WBC20 106 L糖2 8mmol L 蛋白0 8g L结果 痊愈出院 鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床研究 深圳市人民医院神经外科 31例患者 单纯鞘内给药 1次 d 剂量从20mg 40mg 60mg 80mg 100mg 120mg 140mg逐日递增 共7d 治疗2 3d后逐渐改善 5 7d即出现颅内压降低 体温 脑脊液生化及常规指标趋于正常 治疗前与治疗后3 7d各项指标差异明显 P 0 05 无并发症发生 稳可信鞘内和脑室注射的安全性和有效性 对于万古霉素的鞘内注射一直存在着争议 但随着国内外研究的深入 万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到共识 国内报道每次鞘内注射的万古霉素浓度可达到5g L 每次5ml 严重颅内感染的患者可每6h一次 Luer等认为 成功治愈神经系统感染 脑脊液内注射万古霉素是必要的 Bettina等对颅内感染10例进行对照试验 5例使用万古霉素0 5g4次 d静滴 另外5例使用脑室内注射万古霉素10mg d 最终两组均得到治愈 随访6个月无复发 影像学检查未见中枢神经