XX年三季度院感质量管理PDCA.doc

XX年三季度院感质量管理PDCA xx年外二科三季度医院感染质量管理会 一、工作计划（P）xx年外二科三季度医院感染质量管理会 一、工作计划（P）根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。 按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关工作目标、计划如下1.手卫生依从性60%，且正确率应该80%，手卫生知识知晓率100%；2.住院患者抗菌药物使用率60%；门诊抗菌药物使用率20%；3.二级医院感染发病率4%，I类手术切口感染率0.5%；4.I类切口预防性抗菌药物使用率80%；5.感染患者病原微生物送检率50%；6.科室进行一次“手卫生知识培训及洗手考核”培训。 二、实施（D）1.科主任、护士长督导 二、实施（D）1.科主任、护士长督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；2院感医生、院感护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。 对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；3临床医生严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。 三、检查（C）1. 三、检查（C）1.手卫生依从性为67.3%、正确性74.8%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为65.6%、71.3%，护士手卫生依从性、正确性分别为68.6%、77.5%。 2.住院患者抗生素使用率57.83%（ 4、 5、6月分别为62.8%、56.4%、53.6%），门诊抗生素使用率17.77%（ 4、 5、6月分别为18.6%、17.4%、17.2%）。 3.I类切口预防性抗生素使用率50%（ 4、 5、6月分别为52.6%、54.5%、44.4%），其中48h的7例（占21.9%），48h的13例（占40.6%），72h的12例（占37.5%）。 其中 一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率88.6%( 4、 5、6月分别为90%、91.7%、83.3%)。 4.医院感染发生率2.66%，I类切口感染率1.85%；手术部位感染率2.5%；5.病原微生物送检率48.15%（ 4、 5、6月分别为66.67%、39.39%、38.1%）。 其中二季度非限制级抗菌药物病例送检率43.21%，限制级抗菌药物病例送检率43.59%（未使用特殊使用级抗菌药物）。 6.多重耐药菌4-6月我科发现2例多重耐药菌，1例为戴征桐奇异变形杆菌（尿培养，培养结果同上个月一致），1例为戴大检耐甲氧西林金葡菌（血培养）。 全院检出多重耐药菌前五位.大肠埃希菌、.肺炎克雷伯菌、.铜绿假单胞菌、.金黄色葡萄球菌、.白色念株菌。 四、分析、改进措施（A） (1).手卫生依从性、正确性分析、改进1 四、分析、改进措施（A） (1).手卫生依从性、正确性分析、改进1.手卫生依从性及正确性较上一季度均有所提高，护士手卫生依从性、正确性比医生做的好，主要原因是院感护士监督工作比院感医生做得到位。 根据院感科检查，院感科二季度共考核手卫生操作45人，其中医师和技师26人，正确率46%，护士15人，正确率87%，保洁及后勤人员4人，正确率75%，主要是医师和技师正确率低。 医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前未进行手卫生；正确率低主要是未按六步洗手法进行手卫生，意识不强，主动性不够。 改进措施根据前两个季度分析原因来看，主要是“接触患者前、后”及“接触患者周围环境后”手卫生执行情况则不容乐观，所以重点要监测这两方面的手卫生执行情况，加强监督。 根据手局部情况选择“六步洗手”还是“速干手消毒剂消毒双手”。 (2).住院患者、门诊抗生素使用情况分析、改进在抗生素使用情况持续改进会议记录中已充分分析。 分析结果如下 (1).6月份住院患者抗生素使用率53.62%，达标。 1-6月份基本全部达标，较去年同期改进明显，且保持良好。 仅4月份稍超标。 一季度/医生一季度/护士二季度/医生二季度/护士依从性63.1%66.0%65.6%68.6%正确性66.7%82.0%71.3%77.5%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%手卫生执行情况门诊使用率住院使用率4月份18.662.85月份17.456.46月份17.253.60.020.040.060.080.04-6月外二科抗生素使用情况I类切口感染率院感发生率病原微生物送检率1月份0.0%1.6%26.86%2月份0.0%2%12.12%3月份0.0%0.99%60.61%4月份0.0%1.16%66.67%5月份8.3%2.10%39.39%6月份0.0%0.00%38.10%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0% (2).1-6月门诊抗生素使用率保持良好，但从个人来看个别医生使用率居高不下。 改进措施1.继续保持抗生素合理应用，对普通、表浅软组织挫裂伤，不推荐使用抗生素，可局部加强换药、局部使用创面药物来减少感染发生。 同时规范围术期抗生素使用。 2.加强处方点评，问题处方处罚50-100元/例，控制门诊处方开具抗生素，减少门诊抗生素使用率；3.科主任加强督导、指导及监控特殊使用级抗生素及越级使用抗生素。 (3).I类切口围术期预防性使用抗生素情况1-6月份预防使用抗生素比例整体控制良好，基本能够达标。 主要问题还是集中在预防用药时限上，距离48h的要求还很远，而且波动幅度较大。 从侧面反映了围术期合理预防使用抗生素意识不高。 按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，本月I类切口预防性使用抗菌药情况仍然存在的问题1).部分内固定取出术病历仍使用抗生素，大家要树立合理预防用药意识；2).预防用药无故延长使用时限，无故延期使用的较多；3).微创、经皮、闭合等手术的不建议预防应用抗生素；改进措施建议局部皮肤条件良好的内固定物取出术、简单骨折进行闭合复位固定术、斜疝无张力修补术、甲状腺手术、经皮椎体成形术，以及关节镜手术等手术，原则上可以不预防性使用抗菌药物。 I类切口预防性使用抗菌药物使用不超过48h。 (4).院感、I类切口感染、手术部位感染情况020406080100120预防性抗生素使用率%平均使用时限h一二代头孢使用率%1-6月围术期预防用抗生素情况1月份2月份3月份4月份5月份6月份二季度院感发生率2.66%，I类切口感染率1.85%（I类切口感染1例），手术部位感染率2.5%(III类切口感染1例）。 主要是本科手术例数稍，I类切口手术基数不大，导致I类切口感染率波动较大。 改进措施应做好相关围术期的工作，例如术前准备、手术区域皮肤及软组织条件管理、手卫生管理、预防性使用抗生素、切口护理、辅助药物治疗等，以减少I类切口感染率。 改进措施1.改进措施1.希望各位外科医生认真学习外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行），控制手术部位感染率尤其是类手术切口感染的发生。 .凡切口有分泌物必须送病原微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物。 .提倡手术前尽量不备皮，如果需要备皮，尽量在手术前或手术当天备皮。 .严格遵守无菌操作规程和消毒隔离措施，做好手卫生。 (5).病原微生物送检率及病原菌监测、治疗情况1. (5).病原微生物送检率及病原菌监测、治疗情况1.病原微生物送检率48.15%，4月份做的比较好， 5、6月份明显有所下降。 分析主要原因在于1).预防性、治疗性用药选择基本不明确；2).近期科室监控减弱，病原微生物送检意识下降；3).标本的正确送检有待提高。 改进措施加强微生物标本送检，建议科主任、院感医生监督病原微生物送检。 院感科应将处罚、奖励制度落实到位，加强监测的同时、提高送检积极性。 2.2.多重耐药菌4-6月我科发现2例多重耐药菌，1例为戴征桐奇异变形杆菌（尿培养，培养结果同上个月一致），1例为戴大检耐甲氧西林金葡菌（血培养）。 全院检出多重耐药菌前五位.大肠埃希菌、.肺炎克雷伯菌、.铜绿假单胞菌、.金黄色葡萄球菌、.白色念株菌。 院感科给出相关建议1.肺炎克雷伯菌请暂停使用庆大霉素。 2.大肠埃希菌请暂停使用氨苄西林；对头孢唑林、哌拉西林应当参照药敏试验结果选用；对头孢曲松、头孢呋辛应当慎重经验用药；对氨曲南，氨苄西林/舒巴坦纳、环丙沙星应当及时将预警信息通报医务人员。 3.铜绿假单胞菌请暂停使用米诺环素、头孢曲松；对头孢他啶、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦应当慎重经验用药；对氨曲南，替卡西林/克拉维酸应当及时将预警信息通报医务人员。 (6).二季度院感检查发现的其他问题包括医院感染质控自查与培训流于形式。 未定期组织召开医院感染质控小组会议。 存在程度不等医院感染病例漏报、迟报情况，发生院感病例，每次都要院感科督促才上报。 多重耐药菌患者防控措施落实不到位。 全院抽查手卫生主要是医师和技师正确率低。