常见全身疾病的眼部表现

1 常见全身疾病的眼部表现 滁州市第一人民医院眼科李雪芬 第一人民医院眼科 2 由于眼的发育 解剖与机体全身紧密联系 因此 眼病与全身疾病密切相关 如 高血压 动脉硬化 糖尿病 结核病 甲亢 维生素缺乏 颅内高压等疾病等均可在眼部造成损害 其中一些眼部体征具有特征性 另外 由于眼球位于体表 容易对眼睑 球结膜 角膜 瞳孔 视网膜进行检查 能从眼部体征中寻找诊断全身病的依据 因此充分认识眼与全身疾病的关系 方能提高对疾病的诊疗水平 第一人民医院眼科 3 主要内容 内科病的眼部表现外科病的眼部表现儿科病的眼部表现妇产科病的眼部表现神经科病的眼部表现眼与口腔科疾病眼与耳鼻科疾病眼与药物反应 第一人民医院眼科 4 内科病的眼部表现 常见的内科病中会引起眼部表现的疾病有 动脉硬化与高血压糖尿病流行性出血热白血病获得性免疫缺陷综合症内分泌腺病维生素缺乏 第一人民医院眼科 5 动脉硬化 视网膜中央动脉是脑循环系统的一部分 所以视网膜动脉所显示的动脉硬化程度 也就是脑动脉及周身动脉硬化的指征 视网膜动脉硬化的分级1级 小动脉轻度变细 反光带增宽 轻度或无动静脉交叉压迫改变 2级 较明显小动脉变窄和反光带增宽 较明显动静脉交叉压迫改变 4级 小动脉呈银丝状 严重动静脉交叉压迫改变 3级 小动脉呈铜丝状 明显动静脉交叉压迫改变 第一人民医院眼科 6 图 动静脉交叉压迫现象 1 正常交叉 2 静脉隐匿 3 静脉压断 4 静脉削尖呈梭形 5 静脉远端扩张呈瘤状 6 静脉偏曲 7 静脉压陷 8 静脉桥拱 第一人民医院眼科 7 高血压性视网膜病变可分为慢性进行性 良性 和急性进行性 恶性 两型 良性高血压性视网膜病变早期视网膜动脉可呈痉挛状态 视网膜管径不均呈狭窄 行径弯曲 动脉管壁粗细不均 管壁反光增强 甚至呈铜丝或银丝状 静脉扩张和行径迂曲 动静脉管径之比由正常2 3减少为1 2甚至更小 由于静脉交叉处有共同鞘膜 依据动脉和静脉交叉处所在的位置 可呈现静脉下陷或呈笔尖状 或隆起呈驼峰状 这是视网膜血管硬化的表现 进一步发展可出现视网膜水肿 出血及硬性渗出 临床上可分为以下四级 1级 视网膜小动脉轻度普遍变细 小动脉管径均匀 无局部缩窄 2级 明显小动脉狭窄及局部管径不规则 3级 弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则 合并视网膜出血 渗出和棉絮状斑 4级 在3级基础上视乳头水肿和视网膜水肿 高血压 第一人民医院眼科 8 恶性高血压性视网膜病变恶性高血压常伴眼底 肾脏和大脑损害 眼底可见动脉显著狭窄 出血 渗出 视乳头及其周围视网膜水肿 若视乳头周围视网膜神经纤维层有火焰状出血 应视为恶性高血压的病症之一 动脉硬化和高血压的眼底视网膜病变对动脉硬化和高血压本身的诊断 病情观察 疗效的判断及预后均有一定的价值 高血压 第一人民医院眼科 9 图 高血压视网膜病变视网膜动脉反光增宽 血柱色淡 动静脉管径1 2或1 3 视网膜水肿 出血 黄斑区可见脂质性硬性渗出星芒状排列 第一人民医院眼科 10 糖尿病 本病引起的眼部并发病较多 其中以晶状体和眼底视网膜病变为常见 且与病程长短有密切关系 糖尿病发病后20年 几乎所有患者都有眼部并发症 会对结膜 角膜 虹膜 晶状体 视网膜 眼部神经及眼的屈光不正等产生影响 晶状体 高血糖可使晶状体纤维肿胀变性混浊 发生白内障 典型者为晶状体前囊下乳白色雪片状混浊 且发展迅速 眼部神经 主要表现为缺血性视神经病变 眼外肌麻痹 调节障碍和视神经萎缩 屈光不正 血糖升高时房水渗入晶状体 导致近视 当血糖降低时房水渗透压升高 晶体内水分外渗 导致远视 短期内变化可达3 4个屈光度 第一人民医院眼科 11 糖尿病性视网膜病变 糖尿病可致眼部各组织发生病变 而视网膜病变是糖尿病眼病不可逆盲的最严重的并发症 我国糖尿病患者中糖尿病性视网膜病变的患病率达44 51 3 除长期高血糖是产生糖网病原因外 高血压 高血脂均是糖网病发生的危险因素 第一人民医院眼科 12 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型两型 非增殖型糖尿病性视网膜病变的眼底表现 视网膜静脉扩张 微血管瘤 深层和浅层出血 硬性渗出 棉絮斑 视网膜水肿 长期的黄斑水肿形成黄斑囊样水肿 视力明显下降 增生期糖尿病视网膜病变损害进一步加重 较大面积毛细血管闭塞缺血 则发生视网膜新生血管 进而新生血管由视网膜表面长入内界膜与玻璃体后界面间 形成纤维血管膜 新生血管易破裂出血 大量玻璃体积血 机化 导致牵拉性视网膜脱离 缺血区的视网膜产生的血管生长因子 经玻璃体进入前房 致虹膜 房角新生血管形成 最终导致继发性闭角型青光眼即新生血管性青光眼而失明 第一人民医院眼科 13 第一人民医院眼科 14 图 糖尿病性视网膜病变右图 非增生性糖尿病视网膜病变 图示深层及浅层出血 多数微血管瘤 硬性渗出 棉绒斑 左图 增生性糖尿病视网膜病变 图示后极部环形视网膜前增生膜形成 15 甲状腺相关眼病 甲状腺功能亢进 典型症状 1 眼球突出 多呈轴性突出 双眼程度可不相等 亦可以单眼先发生 2 眼睑睑裂增宽 瞬目运动减少 眼球向下看时 上睑退缩 且不能立即随眼球运动向下移动 上眼睑翻转困难 双眼看近物时辐辏能力减退 浸润性眼病变 亦称恶性突眼症 多见于中年男性 眼症 有畏光 眼睑水肿明显 球结膜充血水肿 眼球突出 常超过20mm 重症者眼球突出常伴眼外肌重度增生 眼球运动障碍 甚至固定 眼睑闭合不全 视力减退 乃由于视神经受眶内病变的压迫 以及眶顶部血液循环受损和眼肌肿大肥厚等压迫视神经所致 第一人民医院眼科 16 维生素缺乏 维生素A缺乏 有夜盲 干眼症及角膜软化症维生素B1缺乏 有浅层角膜炎 眼肌麻痹 瞳孔散大 球后视神经炎 视神经萎缩等 维生素B2缺乏 可引起脂溢性睑缘炎 结膜炎 角膜缘周围浅层新生血管形成 角膜混浊 白内障及球后视神经炎 维生素C缺乏 表现为眼睑 结膜 前房 玻璃体 视网膜 眶内出血及白内障形成等 维生素D缺乏 往往有骨发育异常 因此可引起眼眶狭窄 眼球突出 维生素E缺乏 主要影响视网膜色素上皮功能 可导致视力减退 维生素K缺乏 少数合并视网膜出血 如颅内出血可引起颅内高压致视乳头水肿及皮质盲等 继发性视神经萎缩可致盲 第一人民医院眼科 17 白血病 白血病引起的眼部病变多发生于血液循环丰富的组织 如视网膜 脉络膜及视神经等 各类型的白血病均可出现结膜下出血 急性粒细胞性白血病多伴有眼底改变 眼底改变在急性期约占70 慢性期约占63 早期改变为视网膜静脉扩张 充盈和迂曲 动脉变化不大 出血可呈火焰状 圆点状 多位于眼底周边部 病变浸润眼眶及颅骨的骨膜时 可引起眼球突出 形成绿色瘤 绿色瘤见于急性粒细胞性白血病 以儿童多见 眼底改变对于各型白血病的诊断 预后有一定的临床参考价值 有报告显示急性白血病患者如合并黄斑部出血 则提示颅内出血的发生率增高 因此 对白血病患者如发现黄斑出血 应密切观察颅内有无出血 第一人民医院眼科 18 获得性免疫缺陷综合症 该病眼部并发症占40 63 可高达82 6 以上 眼部表现有视网膜絮状白斑 巨细胞病毒视网膜炎 结膜炎 角膜炎 巩膜炎 虹膜睫状体炎 脉络膜肉芽肿 眼睑穹隆部结膜 泪囊及眼眶Kaposi肉瘤 视网膜脱离 青光眼等 第一人民医院眼科 19 外科病的眼部表现 颜面疖肿与体内深部脓肿 颜面部血液循环丰富 静脉内无静脉瓣 因此 当颜面部疖肿包括麦粒肿等急性炎症 尤以位于眉间及两侧口角之间的危险三角区时 不恰当的处理和自行挤压 常使脓毒栓子进入面静脉 内眦静脉 经眼静脉进入海绵窦 发生海绵窦静脉炎 体内深部感染或脓肿可因败血症引起转移性眼内炎或球后脓肿 胸腹部严重挤压伤严重胸腹部挤压伤可形成间接性眼部损伤 头部外伤 四肢骨折 甚至骨盆骨折等均可引起 称远达性视网膜病 有视网膜水肿 渗出和出血等改变 并伴有眼睑及结膜充血 水肿 眼球突出等 急性大出血外科手术时大出血 外伤或其它病因发生的脏器严重出血 可呈突发性失明 常由于前部或后部缺血性视神经病变所致 亦可有视网膜缺血 瞳孔散大 光反射迟钝或消失 视网膜动脉痉挛 视乳头苍白萎缩 第一人民医院眼科 20 颅脑损伤 颅底骨折可引起双侧眼睑及球结膜下淤血 颅前凹骨折还可因眶内血肿而致眼球突出或眼睑皮下气肿 骨折位于眶尖引起眶尖综合症 视神经管骨折 或因缺血或血块 骨折压迫视神经而造成失明 由于病人多处于昏迷状态下 易忽略眼部体征 以致失去早期手术减压的机会 因此颅脑损伤应特别注意双眼瞳孔进行性散大 直接对光反射消失 间接对光反射存在 则提示该侧视神经受损 硬膜外血肿多因脑膜中动脉的破裂所致 血肿使大脑半球向对侧移位 因而使颞叶的沟回疝入小脑幕切迹 及时手术可挽救病人的生命 第一人民医院眼科 21 硬膜下血肿多因外伤引起颅内小静脉破裂所致 发病多较缓缦 引起颅内压慢性增高 导致头痛 呕吐和视乳头水肿 极易误诊为颅内肿瘤 应该警惕 颅脑损伤常可致眼球 眼眶 瞳孔 眼球运动神经 视神经 视路等的损害 颅脑损伤引起颅内高压时双视乳头水肿 视路受损可产生相应的视野缺损 双瞳孔缩小常由于中脑严重损伤或提示深度昏迷 颅脑损伤常伴有瞳孔改变 对定位及预后均有一定的意义 颅脑损伤 第一人民医院眼科 22 儿科病的眼部表现 麻疹 初期常有畏光流泪 后期因继发性感染而产生脓性分泌物 呈急性结膜炎 角膜炎 角膜溃疡甚至穿孔 风疹 多发生于儿童 妊娠妇女在怀孕早期患风疹 则出生的婴儿往往患双眼先天性白内障 视网膜后部常出现棕黄色色素沉着 呈现细点着或斑纹状 散在性分布 互不融合 称为风疹性视网膜病变 流行性腮腺炎 儿童感染腮腺炎可有眼睑水肿 充血 上睑下垂或睑裂变窄 可伴有急性泪腺炎 病程长者易发生浅层点状角膜炎或深层角膜炎 该病愈后10天左右可发生虹膜睫状体炎 妊娠期若患腮腺炎 婴儿可发生眼部先天性异常 如小角膜 小眼球 角膜混浊及先天性白内障等 第一人民医院眼科 23 儿科病的眼部表现 急性细菌痢疾 严重腹泻脱水而引起眼睑皮肤干燥及眼球凹陷 亦可因维生素A缺乏引起眼球干燥 角膜软化 偶可伴有虹膜睫状体炎或视神经炎 中毒型菌痢可因高热或毒素引起视网膜动脉痉挛 狭窄和视网膜水肿 早产儿 如置入保温箱中吸入高浓度氧 可发生不可逆早产儿视网膜病变综合征 旧称晶状体后纤维增生症 因早产儿血管未完全发育成熟 吸氧促使未成熟视网膜血管发生收缩与阻塞 影响血管发育 同时组织缺氧也导致新生血管形成纤维组织增生 最终至牵引性视网膜脱离及眼球萎缩 第一人民医院眼科 24 妇产科病 妊娠高血压综合征 简称妊高征 眼底改变可分为三期 亦有从痉挛期直接发展为视网膜病变期 视网膜动脉痉挛期 视网膜小动脉狭窄 粗细不等 动脉细 静脉粗 比例可为正常的2 3变为1 2 4 视网膜动脉硬化期 由于血压持续升高 视网膜动脉管径变窄 管壁中心光反射增宽 有动静脉交叉压迫征 视网膜病变期 眼底可见视网膜水肿 渗出 棉絮斑 黄斑星状渗出 甚至发生渗出性视网膜脱离 眼底检查对观察该病有一定的意义 即当眼底仅有视网膜动脉痉挛期 可继续观察 常可缓解 或进入视网膜病变期 甚至有视网膜脱离 应考虑中止妊娠 有蛋白尿则妊高征视网膜病变严重 另外 与低体重儿 围产儿死亡成正比关系 即视网膜病变越重 低体重儿发生率及围产儿死亡率越高 第一人民医院眼科 25 皮肤病的眼部表现 结缔组织病Behcet综合症 又称皮肤 粘膜 眼综合症 是一种影响全身多种器官的慢性疾病 临床上以葡萄膜炎 口腔溃疡和皮肤损害为特征 眼部病变 表现为非肉芽肿性反复发作的全葡萄膜炎 常见并发症为并发性白内障 继发性青光眼 增生性视网膜病变和视神经萎缩 全身病变 多发性 反复发作的口腔溃疡 皮肤结节红斑 痤疮梓皮疹 皮肤过敏反应性阳性 Sjogren综合症 又称眼 口粘膜干燥综合征 典型者有干性结膜角膜炎 口腔干燥及类风湿性关节炎三联征 中老年女性多见 一般认为系自身免疫性疾病 眼部表现有眼干 异物感 烧灼感或畏光等 结膜有泡沫状分泌物 结膜充血 角膜上皮点状脱落呈丝状角膜炎 StevensJohnson综合征 又称多形渗出性红斑症 为一种严重的皮肤粘膜病 多发生于10 30岁男性 可能与病毒或药物过敏有关 眼部表现有眼睑红肿 糜烂 出血性或膜状结膜炎 角膜溃疡甚至穿孔 鼻泪管阴塞 睑球粘连等 全身表现恶寒 高热 急性呼吸道感染 皮肤有多形性渗出性红斑 阿弗他性口炎 尿道炎等 第一人民医院眼科 26 神经科病的眼部表现 肝豆状核变性 系由铜代谢障碍所致 主要病变位于基底神经节的豆状核和肝脏 典型者有锥体外系症状 肝硬化和肾脏损害及角膜缘棕黄色色素环 呈常染色体隐性遗传 多发于10 25岁 眼部特征性改变为角膜周边色素环 由于铜在周边角膜后弹力层及附近沉积而形成 约95 的患者有K F环 脑型患者几乎100 有此环 因此K F环是诊断Wilson病的重要依据 对青少年起病的肢体震颤和肌强直等锥体外系症状 有精神症状或儿童原因不明的肝硬化 应考虑本病的可能 需常规行裂隙灯检查有无角膜周边色素环 以便作出早期诊断 重症肌无力 本病系神经肌肉传递功能障碍的一种疾病 与乙酰胆碱不足有关 近年来认为属自身免疫性疾病 与胸腺增生或胸腺瘤有关 临床症状多由眼部症状开始 突然发生 有上睑下垂 复视 眼外肌麻痹等 眼内肌一般不受累 诊断主要依据临床症状及肌肉注射新斯的明或静脉滴注腾喜龙 症状可分别在15 30秒及1分钟内明显缓解 为预防新斯的明所引起的胃肠痉挛 在注射新斯的明前应给予肌肉注射阿托品 第一人民医院眼科 27 脑血管病 短暂性脑缺血发作 TIA 如发作性偏瘫有对侧的短暂性无痛性的单眼失明或视觉障碍可考虑失明侧颈动脉系统TIA 黑朦多持续2 15分钟 24小时内完全缓解 无任何后遗症 可反复发作 少者1 2次 多至数十次 儿童或青少年TIA为脑动脉炎引起 老年人主要是动脉硬化所致 脑血管阻塞颈内动脉供血不足或阻塞可引起患侧视网膜中央动脉供血障碍而致失明 大脑中动脉阻塞引起双眼病灶对侧的同侧偏盲 无黄斑回避 基底动脉阻塞可引起瞳孔缩小及第 对脑神经麻痹 第一人民医院眼科 28 脑肿瘤 额叶底部肿瘤或嗅沟脑膜瘤压迫同侧视神经可引起患侧原发性视神经萎缩 对侧视乳头水肿 垂体腺瘤可引起双侧原发性视神经萎缩及颞侧偏盲 枕叶肿瘤多出现肿瘤对侧的同侧偏盲且常有黄斑回避 蝶骨嵴脑膜瘤可见第 对脑神经的损害 小脑肿瘤则多有视乳头水肿及眼球震颤等体征 因此 对于原因不明的视力减退 如考虑或诊断视神经炎 球后视神经炎或视神经萎缩等 应常规行头颅X线摄片 以排除肿瘤的可能 必要时应行头颅CT或MRI等检查 第一人民医院眼科 29 眼与口腔科疾病 齿槽脓肿齿槽脓肿由龋齿引起 细菌毒素或组织蛋白分解物经常进入血液循环 引起眼部过敏反应 作为眼病的病灶可引起角膜炎 葡萄膜炎 视神经炎 眼眶感染 眶蜂窝组织炎及骨髓炎 下颌瞬目综合症一侧上睑下垂 患侧上睑与下颌联合运动 此现象被认为由三叉神经支配的翼外肌与动眼神经中枢或末梢有异常联系之故 第一人民医院眼科 30 眼与耳鼻