ADA2008DM诊疗指南.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除美国糖尿病协会2008糖尿病诊疗指南周盛鹏，谢锦桃，刘军，周俊枝【关键词】 糖尿病；参考标准；美国糖尿病协会【中图分类号】R 5871 【文献标识码】A 【文章编号】10079572(2008)06B一1056-03美国糖尿病协会(ADA)多年来致力于糖尿病的诊疗标准和指南的制定与传播，相关文献发表在多种学术期刊上供相关人士阅读学习。文献中包含糖尿病诊疗中各主要要点的建议标准，同时也关注某些特定问题的解答，是目前世界最具权威的有关糖尿病诊疗标准指南之一。2008年版ADA糖尿病诊疗指南已经公布，现整理如下供大家参考学习。1 有关2008年版ADA糖尿病诊疗指南科学循证分级ADA第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证基础，建立了支持ADA新的和修订的立场声明，指南标注的A、B、C、E的分级决定于循证质量(见表1)。值得注意的是，循证只是临床决定的一个组成部分，临床医生对于患者的具体诊疗应该个体化。表l ADA临床实用指南的循证分级Table 1 ADA evidence grading system for clinical practice recommendations循证分级 说明来自良好的指导与总结的随机、对照临床试验，包括：证据来自良好指导的多中心临床试验；证据来自包括高质量分析的荟萃分析；来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接A 受的非试验性证据，支持性证据来自良好指导的随机对照临床试验，包括：自一个或多个研究单位的有良好指导的临床试验；来自包括高质量分析的荟萃分析支持性证据来有自良好指导的队列研究，包括：B 证据来自有良好指导的前队列瞻陛队列研究或登记；研究的荟萃分析；证据来自有良好的病例对照的研究证据来自对照差或无对照的研究，包括：证据来自随机临床试验带有一个或更多较大的、或有3个以上小的缺点以致影响其结果；C 证据来自带有高度倾向性的研究(如与过去的对照组比较的病例系列)；证据来自病例系列或病例报告；在支持指南的证据分量上有争议的证据E 专家共识或临床经验2 糖尿病诊疗主要内容及指南建议21 糖尿病诊断建议 (1)空腹血糖(FPG)检测是目前青少年及非妊娠成人首要诊断检测方法(E)；(2) 目前不建议采用糖化血红蛋白(HbA )指标来诊断糖尿病(E)。22 糖尿病及糖尿病前期筛查建议 (1)超重、肥胖体质指数(BMI)225 kgm2或有其他糖尿病高危因素的人群及没有高危因素但年龄超过45岁的人群都应该进行糖尿病或糖尿病前期筛查检测(B)；(2)如果筛查结果无异常，至少每3年进行定期复查(E)；(3)单用FPG或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，或者两者同时应用进行糖尿病前期和糖尿病筛查均可(B)；(4)对于空腹血糖受损(IFG)人群，OGTT能更好地确定其患糖尿病风险(E)；(5)对于糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病(CVD)危险因素的人群进行筛查是必要的(B)。23 青少年2型糖尿病建议 (1)超重加上下列任何2个危险因素： 1级或2级亲属中有2型糖尿病家族史； 民族种族(土著美国人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚裔美国人、太平洋岛民)； 有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征黑棘皮病、高血压、血脂异常或多囊卵巢综合征(PCOS)。(2)起病年龄在10岁或在青春期，或者青春期提前人群，筛查频率为每2年一次； (3)FPG检测是首选筛查检测方法。24 妊娠糖尿病(GDM)的诊断筛查建议 (1)孕期内首选2h OGTT 筛查糖尿病(C)；(2)GDM患者产后612周再次进行OGTT检查，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期(E)。25 预防和延缓2型糖尿病建议 (1)对于糖耐量异常(IGT)(A)或IFG患者(E)应该嘱其减轻5 10 的体重，同时每周至少增加150 min中等强度步行锻炼(B)；(2)同时定期随访跟踪体重减轻及锻炼医嘱执行情况也是非常重要的(B)；(3)考虑到糖尿病预防的潜在减轻家庭医疗费用支出的价值，上述医嘱应该同时告知患者家庭成员是必要的(E)；(4)另外，生活方式医嘱也是必要的，对于那些糖尿病高危人群(包括IFG、IGT和其他危险因素人群)、60岁以下肥胖人群使用二甲双胍(如美迪康)是适宜的(E)；(5)糖尿病前期患者应该每年进行随访检测确定是否发展为糖尿病(E)。26 血糖水平的自我监测(SMBG)建议 (1)多次注射胰岛素或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应该进行SMBG 3次以上(A)；(2)对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗(MNT) 的患者，SMBG有利于血糖控制达标(E)；(3)餐后血糖SMBG也是适宜的，同时有利于餐后血糖控制达标(E)；(4)对于1型糖尿病患者，持续血糖监测可以作为SMBG的一种选择方式，特别适宜无症状低血糖患者(E)。27 HbA1c 检查建议 (1)对于治疗达标(血糖控制稳定)患者每年至少进行2次HbA1c 检测(E)； (2)对改变治疗或血糖控制未达标患者每季度进行1次HbA1c检测(E)；(3)在需要决定改变治疗方案时可适时检测HbA1c (E)。28 血糖控制目标建议 (1)降低HbA1c 。可显著减少糖尿病微血管和神经并发症，并可能减少大血管并发症，因此非妊娠成人HbA1c 。控制目标为7 (A)；(2)流行病学研究发现糖尿病患者HbA1c 。从7降低到正常范围可以给患者带来明确的益处，因此在避免低血糖情况下，血糖控制目标应尽可能接近正常(70最大心率)以改善血糖控制，帮助保持体重和减少CVD危险。体力活动每周至少3 d和不得连续2 d不活动(A)；(2)对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动，目标是所有大肌肉进行3套810次重复动作(A)。212 心理测试与护理建议 (1)糖尿病治疗应包括心理学和社会状态测试部分(E)；(2)心理筛查不只限于对疾病的态度，还包括对治疗和预后的期望、情感情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济上、社会和情感方面)以及精神病史(E)；(3)筛查如抑郁、偏食之类的心理问题，当对医疗方案依赖差时还需要检查认知功能损害(E)；(4)最好将心理治疗纳入医疗常规，这样要比等确定出特殊问题或心理状况恶化时再处理为好(E)。213 低血糖建议 (1)治疗低血糖首选葡萄糖(1520g)，也可用含有葡萄糖的碳水化合物，如果治疗15 min后SMBG依然为低血糖，需要再次补充治疗。一旦SMBG血糖正常后，患者应该继续加一次正常饮食，以预防低血糖复发(E)；(2)所有严重低血糖患者均应给予胰升糖素，患者家属应该学习注射方法，以便紧急情况时能够帮助患者，胰升糖素不要求必须由专业人员给予(E)； (3)对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低严格的血糖控制目标，以避免至少在近几周内再次发生低血糖。高血糖风险以年计，低血糖风险以秒计(E)。214 糖尿病患者免疫接种建议 (1)年龄6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗(C)；(2)成人糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗，年龄65岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者(C)。215 糖尿病患者高血压血压控制建议2151 筛查和诊断糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压130 mm Hg(1mm Hg=0133 kPa)和(或)舒张压80mmHg的患者，应改日再次测定，确认血压是否升高(C)。2152 目标血压 (1)糖尿病患者收缩压应该控制在130mm Hg以下(C)；(2)糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg以下(B)。2153 治疗 (1)收缩压130139 mmHg或者舒张压80 89 mmHg的患者应该接受生活方式和行为治疗；如果疗程达到3个月，血压仍然不达标，则给予阻滞肾素血管紧张素系统的药物治疗(E)；(2)高血压患者(收缩压140 mm Hg，或者舒张压90 mmHg)，除了接受生活方式和行为治疗外，还应该接受药物治疗(A)；(3)所有糖尿病患者高血压的治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率(GFR)50 m1min-11.73 m-2，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR50 mlmin-1173 m-2，应该加用髓袢类利尿剂(E)；(4)常需要多种药物联合治疗(2种或者更多种药物，而且剂量应该适当)才能达到血压控制目标(B)； (5)如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应该监测肾脏功能和血清钾(E)；(6)妊娠期糖尿病(GDM)患者出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，ADA建议血压目标值应该是1101296579 mmHg。妊娠期间ACEI和ARBs均属禁忌(E)。216 糖尿病患者血脂异常及其治疗建议2161 筛查成人糖尿病患者每年至少筛查1次血脂。处于血脂异常低危状态的成人LDLC50 mgdl(13 mmolL)，TG150 mgdl(37mmolL)，可以每2年测定一次血脂。2162 治疗建议与控制目标 (1)减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，减肥、增加体力活动能够改善糖尿病患者的血脂谱(A)；(2)下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：有明确的CVD (A)； 没有CVD，但是年龄超过40岁和具有CVD一个或一个以上高危因素的患者(A)； 除外上述低风险人群外，如果患者LDLC100 mgdl或者具有CVD 1个或1个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药(E)；(3)糖尿病患者没有CVD，LDLC应该控制在100 mgdl以下(A)； (4)糖尿病患者伴有CVD，LDLC应该控制在70 mgdl(18 mmolL)以下，合理加大他汀类降脂药的剂量是适宜的(E)；(5)如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDLC降低40也是可以接受的(A)；(6)TG降至40 mgdl(10 mmolL)。应该考虑女性患者的HDLc的目标值50 mgdl(13 mmolL)，他汀类降脂药依然是控制LDLC最佳选择(C)；(7)联合应用他汀类和其他降脂药物，对于达到血脂目标可能是必要的；但是其安全性和心脑血管事件的减少，至今尚未做出结论性评估(E)；(8)妊娠期间禁忌应用他汀类药物治疗(E)。217 糖尿病患者戒烟建议 (1)所有患者都应禁烟(A)；(2)戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病常规治疗的重要组成部分(B)。218 糖尿病患者冠心病的筛查与治疗建议2181 筛查建议对于无症状患者，应该评估心血管危险因素，用10年危险度分级并据此给予相应治疗(B)。2182 治疗建议 (1)确诊伴有CVD患者，ACEI、阿司匹林和他汀类降脂药(如果没有禁忌证)都应该使用，以减少心血管事件的发生(A)； (2)对于既往有心肌梗死病史者，应该考虑加用B一受体阻滞剂，以便降低病死率(A)；(3)对于年龄40岁，不管有无高血压、只要有另外一个心血管危险因素(心血管病病史、血脂异常、微量清蛋白尿或吸烟)，应该考虑给予ACEI(如果无禁忌证)，以便降低心血管病事件(A)；(4)慢性充血性心衰患者禁用二甲双胍和噻唑烷二酮(TADs)(C)。219 糖尿病患者肾病筛查与治疗建议2191 整体建议 (1)为了减少或延缓肾病的进展，应该优化血糖的控制(A)；(2)为了减少或延缓肾病的进展，应该优化血压的控制(A)。2192 筛查 (1)对于1型糖尿病病程5年者及所有2型糖尿病患者，应该每年检查有无微量清蛋白尿；在确定糖尿病诊断时和妊娠期间也应检查有无微量清蛋白尿(E)； (2)对于所有成人糖尿病患者不管其尿清蛋白排泄率是多少，至少每年测定1次血清肌酐，以便评估GFR；血浆肌酐本身不能评估肾功能，但是可以被用来评估GFR和进行性慢性肾脏病分期(E)。2193 治疗 (1)除了妊娠期间外，ACEI或ARBs都可用于治疗微量和大量清蛋白尿(A)； (2)尽管尚无ACEI和ARBs二者直接的比较，已经有临床试验支持下述观点：对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度清蛋白尿患者，ACEI已经显示能够延缓肾病的进展(A)；对于2型糖尿病伴有高血压、微量清蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量清蛋白尿进展(A)； 对于2型糖尿病伴有高血压、大量清蛋白尿和肾功能不全(血肌酐15mgd1)的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展(A)；如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E)。(2)对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.81.0 gkg-1d-1 和0.8 gkg-1d-1 可改善肾功能指标(尿清蛋白排泄率、GFR)，因此受到推荐(B)；(3)应用ACEI、ARBs、利尿剂者，应该检测血钾以防高血钾(B)；(4)建议反复监测尿微量清蛋白，以便评估疗效和肾病进展(E)；(5)如果肾病的原发病因不明确、处理困难或者肾病非常严重时(如GFR快速下降)，应该把患者转诊给糖尿病肾病专家(B)。220 糖尿病患者视网膜病筛查与治疗建议2201 整体建议 (1)优化患者血糖控制能够从根本上降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展(A)；(2)优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展(A)。2202 筛查建议 (1)糖尿病发病后的35年内，成人或青少年1型糖尿病患者应该接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合眼科检查(B)；(2)2型糖尿病患者确诊后应该接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查(B)；(3)以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年到眼科检查。检查结果正常者，可以每23年检查1次。视网膜病进展者，应该经常进行眼科检查(B)；(4)糖尿病育龄妇女计划妊娠或已经妊娠者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，并在整个妊娠期和产后1年内定期密切随诊(B)。2203 治疗建议 (1)对于患有任何程度黄斑水肿，严重非增生性糖尿病视网膜病(NPDR)或任何增生性糖尿病视网膜病(PDR)的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家(A)；(2)对于具有高危特征的PDR，临床黄斑水肿严重和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险(B)； (3)视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，同时该措施也不会增加视网膜出血风险(A)。221 糖尿病患者神经病变筛查与治疗建议 (1)所有患者应该在诊断时、诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查一次对称性多发性末梢神经病(DPN)情况(A)；(2)除外有典型神经病变临床表现，一般不需进行电生理学检查(E)；(3)对患者进行自我保护双足的教育，给予病足所需要的靴鞋及鞋垫，对治疗非常重要(B)；(4)2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该进行自主神经病变筛查。对于自主神经病变特殊电生理学测定，甚少需要，它也不大可能影响其诊断和治疗(E)；(5)各种药物被推荐用于减轻自主神经病变的特定症状和改善患者生活质量(E)。2.22糖尿病足诊治建议(1)对于糖尿病患者应该每年进行综合性足检查, 以便查明足溃疡和截肢的危险因素(B);(2)对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育(B); (3) 对于足溃疡及其高危患者, 尤其有足溃疡和截肢病史者, 应该进行多学科会诊(B); (4)吸烟或既往患下肢并发症者, 应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护(C); (5) 初期筛查外周动脉疾病(PAD) 时, 应该包括跛行病史, 检查足背动脉搏动。许多外周动脉疾病患者并无症状, 故应该估算踝肱指数(ABI) (C); (6) 明确的跛行或踝肱指数异常者, 应该进一步进行血管评估, 仔细考虑对运动、药物和手术治疗的选择(C) 。223儿童和青少年糖尿病诊疗建议2231血糖控制建议对于儿童、青少年1型糖尿病患者,在制定血糖控制目标时, 应考虑其生长发育, 尤其是年龄小的患者, 一般不宜过严(E) 。2232儿童、青少年糖尿病肾病建议(1) 一旦儿童达到10岁, 或糖尿病病程已5年, 应该每年筛查尿微量清蛋白及尿微量清蛋白与肌酐比值(E) ; (2) 2次尿样本监测结果表明存在持久升高的微量清蛋白尿应该应用ACE I治疗, 如有可能, 力求治疗到正常(E) 。2233儿童、青少年糖尿病合并高血压诊疗建议(1) 高血压应该给予治疗, 包括饮食干预、运动, 控制体重和增加运动量。如果生活方式干预36个月仍然不达标, 应该开始药物治疗(E) ; (2) 高血压是指收缩压或舒张压反复大于年龄、性别、身高相关的血压水平的第95个百分位数或经常大于130/80 mmHg。一旦确诊高血压, 应该立即开始药物治疗(E) ; (3) 启动高血压治疗时, 应该考虑首先应用ACEI类药物(E) 。2234儿童、青少年糖尿病合并血脂异常建议22341筛查建议(1)青春期以前的儿童: 所有 2岁的儿童在诊断糖尿病后, 如果符合下列条件之一, 应该在血糖得到控制后立即检查空腹血脂谱: 高胆固醇血症家族史(总胆固醇240mg/dl) ; 家族在55岁前出现心血管事件; 家族史不明。如果不必担心家族史, 青春期开始(10岁) 后应该进行首次血脂筛查。所有在青春期或青春期后确诊的糖尿病患者都应在确诊时、血糖控制后测定空腹血脂(E)。(2)如果血脂不正常, 均应该每年监测血脂。如血脂测定值小于公认的危险水平(LDL-C160 mg/dl (411 mmol/L) 的患者,以及LDL-C 水平达到130159 mg/dl (314 mmol/L) 且伴有其他心血管病危险因素的患者, 在医学营养治疗和生活方式改善未能奏效时, 应该加用他汀类降脂药物( E) ; ( 3) 治疗目标是LDL-C 100 mg/dl(E) 。2235儿童、青少年糖尿病视网膜病变建议( 1) 一旦儿童10岁, 患糖尿病35年, 应该进行首次眼科检查( E) ;(2) 首次检查后, 应该每年进行常规随访。按照眼科医师的建议, 可以减少检查次数(E) 。2236儿童、青少年糖尿病乳糜泻诊疗建议(1) 当1型糖尿病患者出现乳糜泻, 而血清IgA水平正常时, 应该筛查组织型转谷氨酰胺酶(tTG)类抗体和抗肌内膜抗体(抗EMA)( E) ; (2) 抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学家(E) ; (3)确诊乳糜泻的儿童应该就诊营养医师, 安排无谷胶饮食(E) 。2237儿童、青少年糖尿病甲状腺功能减退建议(1)1型糖尿病患者应该进行甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体筛查(TG-Ab) (E); (2)在代谢控制正常后应测定促甲状腺激素(TSH)水平, 如果TSH水平正常或患者疑有甲状腺功能减退临床表现或生长发育异常, 每12年复查一次TSH。如果TSH水平异常, 同时应该进一步测定游离T4水平(E)。224孕龄和妊娠女性糖尿病患者建议(1) 育龄妇女在妊娠前HbA1c应尽可能控制在7%以下(B); (2) 患糖尿病的育龄妇女应知晓在孕前血糖控制达标是必要的, 同时应该参加相关孕前学习班接受相关咨询与培训( E); (3) 计划妊娠的育龄糖尿病患者, 孕前应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变及心血管并发症(CVD ) 的风险评估,如果有治疗指征应该及时予以治疗(E); (4) 在孕前要仔细评估糖尿病治疗药物的利弊, 因为大多数治疗糖尿病及其并发症的药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的, 如他汀类降脂药、ACEI药物和大多数非胰岛素降糖治疗药物(E) 。225老年人糖尿病诊疗建议( 1) 对于预期能够长期生存, 强化糖尿病治疗获益时间长的患者, 以及活动自如、认知完整、乐意承担自我糖尿病管理的患者, 应该鼓励他们选择成人糖尿病治疗目标(E) ; ( 2) 老年糖尿病患者血糖控制目标不一定如上述那么严格, 但是所有老年患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症( E) ; ( 3) 老年患者的其他心血管风险因素处理应该考虑患者实际情况及处理后的利弊。对于所有患者, 高血压都是应该及时、积极治疗的, 降脂和阿司匹林治疗在延长患者生命上是有益的( E) ; (4) 对老年患者进行糖尿病并发症筛查时应注意个体化原则, 特别应该注意那些引起脏器功能不可逆性损伤的并发症筛查处理(E) 。226住院糖尿病患者诊疗建议2261住院糖尿病患者护理建议( 1) 所有糖尿病住院患者都应建立明确的病例档案( E) ; ( 2) 所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测, 同时监测结果应该被所有治疗团队知晓( E) 。2262住院患者血糖控制目标(1) 危重住院患者: 血糖应尽可能控制接近110 mg/dl (611 mmol/L) , 一般控制在140mg/dl (718 mmol/L) 以下(A) 。需要通过静脉滴注药物控制血糖的患者应该注意在不引起严重低血糖的情况下, 调整血糖到理想的目标范围(E) ; ( 2) 非危重患者: 目前循证医学尚无明确的血糖控制目标特定值。荟萃文献研究提示: 如果患者在不引起低血糖的情况下, 空腹血糖控制在126 mg/dl以下,随机血糖控制在180200 mg/dl, 其临床结果相对是较理想的。住院患者血糖控制首选胰岛素治疗( E) ; (3) 考虑到低血糖的危险, 某些专家认为上述血糖水平作为起始目标过于严格。在改善生活方式后, 血糖可以逐步达到上述目标水平(E) ; (4) 应该依据进餐给予3餐餐时预定的胰岛素剂量, 并按照相应血糖水平调节剂量。传统的临时计算单独一次胰岛素剂量的方案疗效不好, 不再推荐(C) ; ( 5) 除了预先安排的3餐胰岛素和基础胰岛素之外, 建议应用胰岛素订正剂量或追加剂量来纠正餐前高血糖(E) ; (6) 对于接受任何可能导致高血糖风险的治疗措施(如: 接受糖皮质激素治疗、肠道营养治疗、奥曲肽或其他免疫抑制剂治疗) 的住院患者, 接受治疗前应监测血糖, 以便调整胰岛素用量(B) 。如果出现持续性高血糖, 采用基础胰岛素或长效胰岛素治疗是必要的。该类患者的血糖控制目标等同糖尿病患者( E) ; (7) 应该对每一位患者安排低血糖治疗计划。医院内低血糖发作应该记录( E) ; ( 8) 糖尿病住院患者如果住院前2 3 个月没有监测HbA1c , 住院期间应进行HbA1c检查( E) ; (9) 糖尿病患者教育包括各种应急生存教育, 同时确保每名患者保持随诊( E) ;(10) 住院期间血糖升高, 但是未确诊糖尿病的患者, 出院时应该书面制定恰当的计划进行随访(E) 。227青少年糖尿病患者在校日常护理建议(1) 青少年糖尿病患者的父母或监护人及学校糖尿病健康护理小组应该为他们制订个体化的糖尿病治疗护理计划(DMMP) (E); (2) 学校糖尿病健康护理小组都应该接受必要的糖尿病处理培训, 包括血糖监测、胰岛素使用、胰高血糖素使用及正确处理高血糖与低血糖。护理小组人员并不一定是健康护理专家(E) ; (3)DMMP应该具有个体化和动态性特征, 青少年糖尿病患者在校应该确保任何时候都能得到护理小组的帮助, 允许必要时随时随地监测血糖和处理低血糖, 甚至可能打断学校的正常活动也应该确保(E) 。228儿童糖尿病患者野营护理建议(1) 每一位野营者应该具备家长填写的标准化医学表格, 还应该配备管理糖尿病的医师(E) ; (2) 必须做到的是, 医务人员由一位富有管理1型糖尿病和2型糖尿病经验的专家领导, 成员包括护理人员(糖尿病教育者、临床糖尿病护士) 和专长糖尿病教育的注册营养师(E) ; (3) 全体野营工作人员, 包括医师、护士、营养师和志愿者, 应该经相关考核合格, 以保证他们适合为儿童工作(E) 。229社区康复医疗机构糖尿病患者管理建议(1) 社区康复医疗机构工作人员应该接受糖尿病基础治疗及护理培训, 包括高血糖、低血糖的处理及严重代谢失常的处理(E) ; (2)确诊糖尿病患者在社区康复医疗机构应该拥有完整的病例档案和有处方权的健康康复师处方的运动活动时间、项目安排表。接受胰岛素治疗的患者同时应该配备快速测定血糖的设备。康复医疗机构工作人员应该能够识别和及时处理有糖尿病酮症酸中毒高风险的1型糖尿病患者(E) ; (3) 在社区康复医疗机构接受康复训练的患者应该坚持接受药物和医学营养治疗(E) ; (4) 在社区康复医疗机构要有能随时监测患者毛细血管血糖水平的设备、设施, 确保患者在社区康复机构能够随时随地得到必要的检测, 确保患者血糖维持在正常范围(E) ; (5)社区康复机构的所有药物及治疗管理制度要从患者出发, 确保患者能够得到及时正确的处理(E); (6) 社区康复医疗机构应该制定详细的康复计划, 以便患者能在家中得以延续相关必要的护理关怀(E) 。230应急防备建议(1) 患者应该拥有一套应急工具包,包括患者自身疾病的