性早搏治疗指南.ppt

室性早搏的诊断与治疗 目录 定义 流行病学病因和机制临床表现和诊断分型 预后评估和危险分层治疗策略和方法 定义 即室性期前收缩 指HIS及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩 流行病学 健康人和器质性心脏病患者均可发生普通人群1 4 ECG 40 75 Holter 随年龄增长 75岁 发病率高达69 男性比女性40 成对室早高60 心律失常发病率 室早 房颤 房早有昼夜节律变化 多在日间交感N兴奋性较高时临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系室早本身的特点与基础疾病共同决定预后 反应过度 如临大敌 病因 病因无结构性心脏病者 精神紧张 过度劳累 过量烟酒 咖啡等均可诱发 结构性心脏病者 冠心病 心肌病 瓣膜性心脏病 二尖瓣脱垂其它 药物中毒 电解质紊乱 室性早搏与心血管疾病 室早与冠心病 心肌梗死 MI 最初2 3天中VPB的发生率可达85 91 随病程的后延VPB的发生率显著下降10 左右 1月后 1年内室早发生率约为6 8 有研究发现 冠心病病人的VPB检出率随心功能减退而增加 当EF小于40 时VPB的发生率为15 18 而心功能正常者仅5 7 室早与左心功能不全 Holter显示随着LVEF下降 室早和短阵室速发生率上升 CHD伴LVEF正常患者室早发生率5 伴LVEF 40 患者室早发生率升至15 Holter发现心衰患者室早二联律或多形性可达71 95 室性早搏与心血管疾病 高血压与室早 伴LVH心功能正常者 室早和短阵室速发生率2 10 风心病与室早 无心功能不全发生率7 肥厚型心肌病与室早 Holter 47 64 与心肌肥厚程度有关扩张型心肌病与室早 几乎所有的患者都有 且近50 患者有短阵室速 随疾病的恶化而增加二尖瓣脱垂与室早 室早发生率43 56 乳头肌异常张力 腱索增厚而导致心内膜机械性激惹 血儿茶酚胺的异常增高和复极异常 先心病与室早 法乐氏四联征术后室早频发 临床表现和诊断 临床表现 因人而异 多无明显症状 最常见的症状 心悸 胸闷 心跳停搏感 严重者出现乏力 气促 出汗 头晕 晕厥 心绞痛诊断 形态 数量 起源部位及与运动关系 依赖常规ECG及动态心电图 注意与室上性激动伴差异传导及间歇性心室预激 焦虑 心慌 担心死 战略上藐视 战术上重视 心电图特征 1 提前出现的宽大畸形QRS波群 时限 0 12s 其前无相关P波 2 大多数联律间期固定 即同一份心电图上如有多个室性早搏 其联律间期的差值不超过0 08s 3 在规则的窦性节律下 代偿间歇绝大多数呈完全性 如果室早侵入窦房结使之重建周期 则代偿间歇也可以不完全 4 ST T呈继发性改变 即室早的T波与室早的QRS波群主波方向相反 其ST段亦有改变 分型 频率 偶发和频发形态 单形和多形起源部位 单源和多源联律间期 RonT室早和舒张晚期室早预后 功能性和病理性 30次 h 6次 min 1000次 24h 10 所有心搏数 多形性与多源性有什么区别 如何判断室早性质 从临床表现上判断 从心电图上判断 从室性早搏以外的心电图表现判断 如窦性搏动的QRS波形态心室复极有否异常Q T间期有否延长房室传导有否阻滞等如窦性搏动的形态或节律异常 同时并发的室性早搏多为病理性 从室早形态上判断 根据室早的QRS ST T形态 Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点 其也适用于动态心电图 从室早形态上判断 生理性室早表现为宽R波或QS型 病理性室早可在心外膜导联上表现为qR型 不论该q波多么少 均系心肌损伤之征 如室早为qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈 冠状T 则为心肌梗塞之征 尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之征 成对性室早 RONT 多源性 多形性 双向性 尖端扭转等等 联律间期 联律间期 或称偶联间期 联律间距 早搏前的QRS波群的开始点与室性早搏的开始点之间的时间称之为偶联间期 又如连续两个心房性早搏 它们的P P时间距离也称为 偶联间期 多形性室早与多源性室早 多形性室早 室性期前收缩的QRS波形态不一 但偶联间期相等 多源性室早 室性期前收缩的QRS波形态不一 偶联间期亦不相等 RONT 在室早的危险分层中 RonT室早是最具潜在危险的室早T波的峰顶是心室两种不应期的分界线 其前为有效不应期 其后为相对不应期 在相对不应期 心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100 而T波峰顶前20 30ms被称为心室易颤期落入此期的室早如同导火索 可引发室颤 RONT 发生率很低 急性心梗前24小时 RonT室早仅占2 而且不是所有RonT室早都能引发室速和室颤急性冠脉综合征发生后10min内 RonT室早的发生率为8 但此期仅有4 的室速或室颤被RonT室早引发 RonT室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关 尤其与心脏基础状态 交感神经的活性 以及患者室颤发生的阈值等相关 危险分层 心室的易颤指数有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数该指数 RR QT RR判定 易颤指数 1 4的室早易引发室颤易颤指数为1 1 1 4的室早易引发室速 室早指数 室早危险分层的指标 1968年 Buechner提出 室早指数 定义 早搏指数 Prematurityindex PI 是指早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值 公式 室早指数 PI RR 联律间期 QT间期 判定 一般认为 室早指数与室速和室颤的发生相关PI 0 85 容易引发室速或室颤 0 85 相对安全 同一患者同次或不同次心电图记录中 室早的指数可能不同 室早指数 A条 室早的联律间期400ms 室早指数0 95B条 室早的联律间期350ms 室早指数0 83 该次室早诱发了室颤 室早指数 机制 室早指数越小就越靠近心室收缩期的近侧 使其搏出量锐减 动脉压下降明显 引发升压反射时交感神经的活性则高 越容易引发恶性心律失常 舒张期室早 联律间期长 落入舒张期 其触发的收缩时已有舒张期的回流血 可向主动脉有效射血 收缩期室早 心室刚收缩完 尚无充盈 胡不能向主动脉有效射血 主动脉压下降 激活交感神经 因此血流动力学的影响不同 LOWN分级 Lown氏分级 是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层 级以下 轻度室早 级 室早危险度高 有着较高的猝死预警意义 并应进行适当的干预性治疗 Myerburg分级 Myerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级 是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法 从室早起源部位上判断 发生于左心室 心尖部的室早以病理性多 发生于右心室的室早以生理性居多 据Kenney等报告 正常人所发生的室早76 来自右心室 室早是否来源于心肌缺血部位是 病理性 否 生理性 体表心电图判断起源 治疗策略 观念更新 纠正心律失常与病因治疗并重对治疗终点的判断注意抗心律失常药物的双重作用衡量利弊得失选药 治疗原发病 去除诱因 非经典抗心律失常药物的应用 ACEI ARB 他汀等 上游疗法 CAST教训 不能与频率减少为标准 重要的是改善预后 提高生存率 改善生活质量 注意致心律失常作用 正常心肌小 病态心肌致心律失常作用大 缺血 肥大 心衰 危及生命的心律失常 有效性不危及生命的心律失常 安全性 非结构性心脏病室早的治疗 非结构性心脏病无症状室早不用治疗 对于室早 10000次 24h的患者 应做超声心动图和动态心电图随访复查非结构性心脏病症状性室早的治疗 原则上不用抗心律失常药物 治疗目的 改善症状 宣传教育 去除诱因 若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者 予药物治疗 药物 受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB 仅10 15 患者抑制率 90 胺碘酮 参松养心胶囊疗效的判定 缓解症状 而非绝对以早搏减少为标准 结构性心脏病室早的治疗 原则 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用 根据不同的心脏病及心功能选药 I类药物 Ia类 基本不选用 Ib类 利多卡因 慢心律副作用少 Ic类 心律平 疗效较好 副作用 抑制心功能及传导系统II类 受体阻断剂 尤其适用于冠心病III类药 疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药