医院制度汇编 (1).doc

医院制度汇编 (1) 医院制度汇编医疗质量相关制度、规定医疗核心制度首诊负责制度 1、首先接诊病人的科室为首诊责任科室，第一位接诊医师为首诊医师及首诊责任人。 首诊负责是对所接诊病人，特别是对急，危重病人的检查、诊疗、治疗、上报、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收入相应专科住院治疗。 对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，应及时收人相应专科住院。 如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4、抢救危重病人时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 首诊医师应及时书写相关医疗文书，因抢救病人未及时记录时，应在抢救结束后6小时据实补记，并加以注明。 5、重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行抢救，并立即通知有关科室值班医师。 需要会诊转诊的，首诊医师应写好病历、检查并给予相应处理后再转到有关科室会诊及治疗。 在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。 如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。 6、对需要紧急抢救的病人，须先抢救，后补办相关手续。 不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 ?、凡确诊或疑诊法定传染病应填写传染病报告卡。 8、首诊医务人员遇突发公共卫生事件，立即上报院领导或医务部。 9、挂号室力求鉴诊基本正确，接诊急诊病人的护土应作好预诊、分诊、药剂、放射、检验等科室对注明有“特急”或“急”标志的处方、检查单等应及时处理，不得延误抢救时机。 10、无夜间、急诊值班的科室，应安排电话值班，重危病人急需该科室诊治时应随呼随到。 三级医师查房制度三级医师查房制度是医院最核心的制度。 三级医生查房是临床最基本、最主要的医疗活动。 是加强医疗工作，确保医疗安全，严防差错事故，提高医疗质量，尤其是诊断水平和治疗效果的中心环节;是培养年轻医师“三基”、“三严”，提高临床实际能力的有效途径。 三级医师查房的质量直接反映医院的诊疗水平，而病历又是最直接、最完整、最具体反映三级医师查房内容、质量的客观依据，为进一步提高医疗质量，落实各级医师职责，提高医师队伍的整体水平，保证三级医师查房的次数、时限和质量，医院决定重申并规范三级医师查房制度，其要求如下: 一、保证查房次数 1、经治医师查房(一级查房):对所管病人海日上午查房一次，下午巡视一次，危重、新病人应做到每日三次查房，总住院医师应遵循24小时负责的原则。 2、主治医师查房(二级查房):每天普查一组经治医师的病人，应有住院医师参加。 凡新人院的病人，应指导诊治，48小时内完成首次查房。 3、正或副主任医师查房(三级查房):每周必须查房，12次(应有主治医师，住院医师、护士长和有关人员参加)，危重、疑难、新病人必查，手术病人术前应查房。 新病人入院一周内应有主任查房，危重病人3日内应有主任查房。 住院期长的病人，每月应有至少一次主任查房，重点病人科主任应组织科室进行大查房，疑难病人应组织科室进行讨论。 二、规范查房内容 (一)正或副上任医师查房重点内容:， 1、应对自己所查病人诊断、鉴别诊断有独到见解，具中医能力者应当进行中医辩证查房指导。 2、应纠正不合理的诊断及治疗，提出最合理的治疗方案，指导下级医师进行辩证诊治。 3、决定重大手术及特殊检查治疗。 4、介绍对此病人各种检查的目的、意义，介绍与本病相关的国内外最新的学科知识。 5、对疑难病例及时作出诊断，对不能及时作出诊断的必须提出科室内大查房及讨论(或提出院内、院外会诊)。 6、解答下级医生提出的问题。 (二)主治医师查房的重点内容: 1、应了解所查病人的病情变化，进行全面物理检查，补充病史，发现新体征，复查异常体征，中医主治要进行中医见症的收集并进行辩证诊治。 2、应对所查病人清晰明了的提出目前诊断、治疗意见。 3、应介绍目前国内外对此病有哪些新技术、新疗法。 4、对危重病人、疑难病人、疗效不佳的病人应及时请上级医师查房。 5、应认真查阅住院医师病历及查房记录，并及时修改及签字。 6、对异常结果要督促复查，要检查医嘱执行情况，要检查知情告知情况。 ?、决定病人出院，出院前应有查房。 8、能向上级医师提出问题，亦能回答下级医师提出的问题。 (三)住院医师查房: 1、以了解病情为主，及时完成常规的病历书写及病程记录，中医师要进行辩证诊治。 2、各种医嘱，应及时记入病历中，对所申请的各项检查和会诊要及时追查结果及记录，异常的结果要分析原因。 3、病人住院期间发生的任何病情变化均应记录在案，同时找出原因，提出治疗意见。 4、要认真观察病情变化及治疗反应，主动向上级医师汇报病人病情变化，及时虚心请上级医生指示。 5、要认真记录上级医师查房的内容，并落实上级医师查房或会诊提出的指导性意见。 6、做好知情告知，并作好相关记录。 7、在整个病历中，要注意前后病程记录的科学性、连续性、严谨性，不宜涂改，土级医师修改过多要及时重新抄写。 8、上级医师查房时，作好准备工作，如病历、影像学检查片、各种报告，及所需的检查材料。 在环节质量和终末质量控制中，医务部将从下列十个方面考查三级医师的查房质量。 1、及时作出非疑难病例的诊断，对疑难病例应提出讨论，尽快明确诊断。 2，诊断清楚的病例应及时提出合理的治疗意见和手术意见，中医辩证论治准确可靠。 3、对异常辅查结果进行分析。 4、纠正主要诊断与治疗脱节的现象，纠正用药不合理的现象。 5、三级手术应落实术前讨论制度，术前、术后诊断不符合的应及时纠正诊断。 6、应该会诊的病例查房后及时提出会诊。 7、有完整的三级医师查房，上级医师的意见落实好。 8、上级医师查房到位，不流于形式。 9、上级医师查阅自己的查房记录，认真修改并负责签字。 10、及时完成签首页及送归病案室。 分级护理制度 1、病人入院时，护理人员应以热情的态度、亲切的语言接待病人，进行自我介绍，并向病人介绍环境与作息、陪护、探视制度等。 为病人测体温、脉搏、呼吸、血压和体重(七岁以下的小儿酌情测血压)，做好病人入院健康评估。 2、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 体温在38.50C以上0者(腋温)及或体温低于35C，每4小时测一次;体温在38.4?37.5?，每日测量三次，直至正常。 一般住院病人每天测体温、脉搏、呼吸各一次，并记录24小时大便次数。 特殊情况护士应根据病情或医嘱定时或及时测量。 3、严格执行各项规章制度、疾病护理常规及技术操作规程。 4、病人入院后，护士应正确运用护理程序，评估病人健康需求，按医嘱执行分级护理，作出标记:特别护理为绿色;一级护理为红色;二级护理为黄色;三级护理不需标记。 特别护理:病情危重，需随时准备进行抢救的病人。 护理内容: (1)设专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。 (2)正确运用护理程序评估病人健康需求，制定并实施护理计划，及时完成各项护理工作。 (3)及时准确填写各项护理记录。 (4)备齐急救药品和器材，以便随时急用。 (5)为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育，满足病人的身心需求。 (6)认真做好基础护理，严防并发症。 (7)做好病人出院健康指导。 一级护理:病情危重需绝对卧床休息、生活不能自理的病人。 (1)每15-30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 (2)正确运用护理程序评估病人健康需求，根据病人情况制定护理计划及措施，及时完成各项护理工作。 (3)护理记录及时、客观、准确，能动态反映病人病情变化、护理措施和效果。 (4)按需要准备急救药品和器材，以便随时急用。 (5)为病人和家属提供护理咨询和进行健康教育，满足病人身心需求。 (6)认真做好基础护理，严防并发症。 (7)做好病人出院健康指导。 二级护理:病情较重，生活不能完全自理的病人。 (1)每2小时巡视病人一次，观察病情变化。 (2)正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。 (3)生活上给予必要的协助。 三级护理:能下床活动、生活基本能自理的一般病人。 (1)每班巡视病人一次，观察病情变化。 (2)正确运用护理程序，及时完成各项护理工作。 (3)为病人提供护理咨询和进行健康教育，满足病人身心需求。 (4)根据医嘱及护理级别进行分级护理。 (5)做好病人出院健康指导。 疑难病例讨论制度为进一步加强和规范疑难病例的管理，提高我院对疑难病例的诊治水平，防范医疗纠纷，防止医疗事故发生，不断提高医疗质量，特制定本制度。 1、入院一周，不能明确诊断的病例，应及时进行全科讨论，如涉及多学科、跨专业问题，必须请全院相关科室会诊，尽早明确诊断，提出治疗方案。 2、入院两周，经全科讨论仍不能确诊的病例，必须上报医务部，及时组织全院会诊，必要时邀请院外专家会诊或远程专家会诊，明确诊断和治疗方案。 3、诊断明确，但治疗效果不理想或有困难的病例，应及时邀请全院相关专家会诊，必要时邀请院外专家会诊或远程专家会诊，并上报医务部。 4、举行临床疑难病例讨论会，主持科室要事先做好准备，有关资料，书写病历摘要，原则上讨论前两天发给与会专家，以便查阅资料、了解病情，为病案讨论作好充分准备。 5、全院疑难病例讨论会由科室提出上报医务部，并由医务部主持;科室病案讨论会由科室主任主持，管床医师介绍病史，治疗组负责解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出初步病情分析意见。 会议结束时主持人应做总结，科室要认真记录，及时，归入病历，并及时实施专家会诊意见。 会诊制度 1、急诊会诊:凡疑难危重病例，由主治医师申请急会诊，应邀科室必须在接到通知后10分钟内派主治医师及以上人员到达会诊地点。 2、科间会诊:由住院医师提出经上级医师同意签名，书面邀请会诊科室医师，应邀科室派出总住院或主治医师以上的人员参加会诊。 普通会诊在接到邀请通知半小时内完成。 3、院内大会诊:由科上任提出经医务部同意。 通知有关科室副主任医师以上人员参加，由申请科室主任或医务部主持。 4、院外会诊:由科主任提出，经医务部同意，并报请主管院领导审批后，由医务部负责与有关单位联系，确定会诊时间、地点，也可进行书面会诊。 5、本院医师到院外会诊由医务部根据对方要求派人参加，并按照医师外出会诊管理暂行规定到医务部办理有关手续，违者按非法行医处理，后果自负。 6、点名会诊:科内大查房讨论需其他科副主任医师以上人员会诊的，可以申请点名会诊。 7、各类型会诊申请科室都应做好各项准备和会议记录，会诊医师必须严肃认真，充分论证，明确诊疗方案。 危重病人抢救制度 1、危重病人的抢救工作，一般由科主任，正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。 科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。 特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务部，护理部和业务院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 主持抢救病人的科室，应向医务部填报重危病人报告单。 2。 对危重病人严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。 对其他科的病或伤员，由主治科负责邀请有关科参加抢救。 3。 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4。 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。 执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5。 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。 各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。 6。 需跨科抢救的危重病人，原则上由医务部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。 参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 7。 有关抢救科医师，要及时，认真向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 8。 因纠纷，殴斗，交通或生产事故，自杀，他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务部、后勤保障部汇报，必要时报告公安部门。 9。 不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 10。 抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，要给予充分的支持和保证。 手术分级制度为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法等法律法规，结合我院实际，特制定本制度。 一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级: (一)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (三)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (四)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 (一)住院医师、 1、低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 (二)主治医师 1、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。 2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。 (三)副主任医师: 1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内者。 2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。 (四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师:在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师:可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师:可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师:可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 (九)任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。 四、医院手术权限我院在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别手术。 在门诊部设有手术室的诊室，可施行一级、二级手术。 五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。 (一)常规手术 1、四级手术:科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。 2、三级手术:科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 3、二级手术:科主任审批，高年资主治医师以上人员;报批手术通知单。 4、一级手术:主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。 (二)资格准入手术资格准入是指按卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。 由卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。 已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。 (三)高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。 须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 (四)急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。 若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。 原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。 但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权，也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。 (五)新技术、新项目、科研手术 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批。 2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报州卫生局审批。 必要时由州卫生局委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。 对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。 (六)其他特殊手术 1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。 2、被手术者系省保健对象或州一级保健对象的。 3、可能导致毁容或致残的。 4、已经或预期可能引致司法纠纷的。 5、本院因术后并发症需再次手术的。 6、外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法有关规定执行)。 7、大器官移植手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案，由医务部负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 (七)外出会诊手术本院执业医师受邀请到院外手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。 外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。 六，手术管理规定 1、各级医师必须严格执行此规范。 2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。 3、对违反本规范超权限手术的医师，一经查实，将追究当事人的责任;对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。 4、明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各级医师必须严格遵照执行。 术前讨论制度 1、凡所有住院手术病例(急诊手术除外)均应进行术前讨论，特殊病例应报医务部备案或医务部派人参加讨论。 2、由正副主任医师或主治医师主持术前讨沦，拟施治患者的各级管床医师，实习医师及有关人员参加，必要时全科医师或邀请相关科室人员参加。 3、术前讨论时，由经治医师介绍病情以及有关病情检查结果，讨论时提倡集思广益、使诊治计划更加完善，经治医师详细记录讨论意见。 4、讨论后由正副主任医师或主治医师决定手术时间、手术方案、术式，提出术中注意事项、应急措施、安排手术人员，由护士长或指派专人制定护理计划。 5、讨论后指派专人向病员家属作必要的交谈，详细解释诊治计划及手术中、术后可能存在的风险、挫折、使其理解并签署手术协议书。 6、讨论内容记录在病历中。 死亡病例讨论制度 1、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论;如为特殊病例，科室则应及时组织讨论;尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。 2、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务部派人参加。 3、主要讨论内容:诊断是否正确。 有无延误诊断或漏诊;检查及治疗是否及时和适当;死亡原因或性质;从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。 4、死亡讨论应记入病历，留档备案。 查对制度 1、临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对”:摆好药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。 对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室病人查对制度 (1)接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。 (2)手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。 (3)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。 (4)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷，器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 3，药房查对制度 (1)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 (2)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 (3)发药时，实行“四查一交代”:?查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符;?查对标签(药袋)与处方内容是否相符;?查药品包装是否完好、有无变质。 安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚;是否超过有效期;?查对姓名、年龄;?交代用法及注意事项。 4、输血科查对制度 (1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房，床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 (3)发血后，受血。 者血液标本保留24小时，以备必要时查对。 5、检验科查对制度 (1)采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 (2)收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对检验项目，化验单与标本是否相符。 (4)检验后，复核结果。 (5)发报告，查对科别、病房。 6、病理科查对制度 (1)收集标本时，查对单位，姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。 (3)制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对单位。 7、放射(CT、介入)科查对制度 (1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3)发报告时，查对检查项目诊断，姓名、科别、病房。 8、理疗科查对制度 (1)各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位，种类、剂量、时间。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表体内有金属异物。 (4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9、特检科室(心电图，脑电图、超声波、基础代谢)查对制度 (1)检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号，临床诊断，检查结果。 (3)发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名，性别、年龄、检查项目、结果。 交接班制度 1、认真做好交接班工作，接班者未到时，交班者不得离岗。 2、每天集体交接班二次，全体在班医护人员必须参加。 先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病人流动情况和新入院、危重、待产、手术前后，特殊检查等病人的病情变化。 危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班，(包括当天补液情况)。 接班者如有疑问，应立即提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。 接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。 科主任或护士长可在会上对科室工作进行布置或安排。 3、对规定交班的毒、麻、限制药品及医疗器械，贵重仪器等亦应当面查验交清。 4、在集体交班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重病人，当天手术病人及临产病人应作床头交班，对危重病人应作书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。 第一值班接班后巡视病区病人，尤应详细观察危重病人，值班时间内应经常深入病区，巡视危重病人，密切注意病情变化，及时做出相应处理。 5、各科第二值班医师，接班后应巡视检查各病房危重病人。 病房第一值班医师应向第二值班汇报情况。 中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)卫生部国家中医药管理局:卫生部国家中医药管理局关于印发中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，生产建设兵团卫生局:根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和中华人民共和国护士管理办法，卫生部和国家中医药管理局制定了中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)，现印发给你们，请遵照执行。 二?二年八月二十三日中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十二条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第三章住院病历书写要求及内容第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十九条入院记录的要求及内容: (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 (十)书写入院记录的医师签名。 第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录，其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 第二十三条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第二十四条病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。 记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 (十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 (十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。 内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 (十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十五)术后首