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精品文档 1欢迎下载 附件 2 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称 公章 社保登记号 姓姓 名名性别性别年龄年龄参保时间参保时间 年 月 日 身份证号码身份证号码手册号手册号S S 就诊医院就诊医院 妊娠起止日期妊娠起止日期 年 月 日 至至 年 月 日孕周孕周胎数胎数难产难产 医疗类别医疗类别 门诊 住院应分别填写审批表 门诊年 月 日 至至 年 月 日报销单据数报销单据数 住院年 月 日 至至 年 月 日报销单据数报销单据数住院天数住院天数 总金额总金额 元 项目类别项目类别金额金额 元 拒付金额拒付金额 元 拒付原因拒付原因 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注备注 1 周至 12 周末 1 周至 27 周末 13 周至 27 周末产前 检查 13 周至分娩 28 周至分娩 妊娠至分娩 自然分娩 人工干预分娩 剖宫产不伴其他手术分娩 住院 剖宫产伴其他手术 其他 人工流产 高危人工流产 中期引产 取环 放环 药物流产 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物粘堵 付付 费费 项项 目目 计划 生育 输卵管药物粘堵 输卵管结扎 其他 单位经办人员 单位经办人员 电话 电话 申报日期申报日期 年 月 日 精品文档 2欢迎下载 表格中 项由医保经办审核人员填写 其他栏目由用人单位填写 初审人 初审人 复审人 复审人 审批日期 审批日期 年 月 日 填表注意事项 填表注意事项 1 此表一式两份 医保中心和用人单位各留一份 2 申报医疗费用时 企业应当提交职工的 北京市生育服务证 以及定点医疗机构出具的婴儿出生 死亡或者流 产证明 计划生育手术证明和收费凭证等 3 门诊费用发生时间为一期间 无论连续否 需记录最早就诊日期和最后就诊日期 4 门诊 住院分别填写审批表 5 计划生育付费项目可多选 6 中药费 中成药 中草药 7 检查费 常规检查 CT 核磁 B 超 放射 8 治疗费 治疗费 输血费 输氧费 接生费 麻醉费等 9 其他费用 床位费 取暖费 陪床费 护理费 诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用 精品文档 3欢迎下载 欢迎您的下载 欢迎您的下载 资料仅供参考
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