病理生理学课件_心力衰竭_.doc

胞外Ca2+内流障碍 钙通道：膜电压依赖性，受体操纵性钙通道 钠钙交换 电压门控钙通道减少 肌浆网钙释放通道减少 SR钙ATPase基因下调 外钙内流、 内钙释放减少 SR摄 取钙减少 Ca2+i 10-710-5mol/L 瞬变峰值降低 活化横桥减少 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 缺血 缺氧 ATP 减少 代谢性 酸中毒 SR摄Ca2+ SR储Ca2+ SRCa2+释放障碍 H+增加 与肌钙蛋白结合 肌钙蛋白与钙 结合能力下降 肌钙蛋白与Ca2+结合减少 外钙内 流减少 （四）心肌肥大的不平衡生长 交感神经分布密度下降 冠脉微循环障碍 心肌表面/心肌重量比值下降 心肌线粒体数增加不足 肌球蛋白ATP酶活性下降 细胞膜、肌浆网上钙泵 细胞膜Na-K ATPase （一）钙离子复位延缓 （能量不足/数量相对减少） 细胞膜钠钙交换体对 钙离子亲合力下降 肌球-肌动蛋白复合体解离是一耗能主动过程，在ATP的参与下肌球-肌动蛋白复合体才能解离为肌球蛋白-ATP和肌动蛋白 任何造成心肌能量缺乏的因素都可致使肌球-肌动蛋白复合体解离发生障碍 （二）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 收缩末期心室的几何构形的状况是影响心室复位的关键因素，即舒张势能。 冠脉在舒张期的充盈、灌流也是构成心室舒张的另一因素，冠脉供血障碍、心室壁张力增加均影响心室舒张。 （三）心室舒张势能减少 心肌肥大、炎症、纤维化? 心室压力 一 容积（p-V）曲线 （四）心室顺应性降低 心室顺应性是指在单位压力变化下所致容积改变 （dv/dp），其倒数（dp/dv）即为心室僵硬度。 c.顺应性增高 b.顺应性正常 a.顺应性降低 心脏各部舒缩活动的不协调性 心脏代偿反应 心率加快 心输出量下降 心交感神经兴奋 容量感受器 心脏扩张 紧张源性扩张 肌源性扩张 心肌肥大 压力 负荷 心肌纤维 并联增生 纤维增粗 室壁厚度 增加腔扩 大不明显 腔径/壁厚 容量 负荷 心肌纤维 串联增生 纤维增长 室壁厚度 增加腔扩 大更明显 腔径/壁厚 心肌细胞体积增大、重量增加 心肌肥大 Concentric hypertrophy Eccentric hypertrophy 心外代偿反应 血容量增加 血流重分布 红细胞增多 组织细胞利用氧的能力增强 神经-体液的代偿反应 心脏负荷增大 心肌耗氧量增加 心率失常 细胞因子的损伤作用 氧化应激 心肌重构 水钠潴留 慢性心衰过程: 从代偿走向失代偿 全身感染 酸碱平衡及电解质代谢紊乱 心率失常 妊娠及分娩 诱 因 交感神经兴奋,心脏负荷增加 内毒素抑制心肌收缩? 心率加快，耗氧增加? 呼吸道感染加重右心负荷? H+竞争抑制钙与肌球蛋白的结合? H+抑制肌球蛋白ATP酶的活性? 微循环灌多流少，回心血量减少? 血钾增高，抑制钙内流，心肌收缩下降，单向传导阻滞，心律失常 心力衰竭的临床表现可分为 肺循环充血 体循环淤血 心输出量不足 * 心力衰竭 Heart Failure 大 纲 第一节 概述 第二节 心力衰竭的病因与分类 第三节 心力衰竭的发生机制 第四节 心力衰竭时机体的代偿反应 第五节 心力衰竭临床表现的病理生理基础 第六节 防治心力衰竭的病理生理基础 心 脏 解 剖 心功能的决定因素 每搏输出量 心输出量 心脏前负荷 心肌收缩性 心肌后负荷 心率 心 衰 定 义 在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称心力衰竭. 休克 心包炎 病例：女，66岁 主诉：高血压病史30年，活动后气短半年。现病史：30年前即诊断为高血压，不规则应用降压药。近半年来，活动后有呼吸困难。体检：T 36.6 ，R20次/分P 78次/分，BP 130/80mmHg(口服降压药后)。心脏检查：心界扩大，心率90次/分，律绝对不齐，强弱不等，无杂音。ECG：房颤。心B超：符合高血压型心脏病改变。 病 因 （一） 原发性心肌舒缩功能障碍 （二） 心脏负荷过度 心肌炎、心肌梗死、心肌纤维化 压力负荷 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、 窄、慢性阻塞性肺疾患 容量负荷 主动脉瓣关闭不全、高动力循环状态 根据心力衰竭病情严重程度分为： 轻度心力衰竭 中度心力衰竭 重度心力衰竭 按心力衰竭起病及病程发展速度分为： 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 分 类 按心输出量的高低分为： 低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭 按心力衰竭的发病部位分为： 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 按心脏收缩与舒张功能的障碍： 收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭 指心衰发生时心输出量较发病前有所下降，但其值仍属正常，甚或高于正常。 可见于甲状腺功能亢进、严重贫血等疾病。 高输出量性心力衰竭 Cardiac Muscle 正常心肌舒缩的分子基础 收缩蛋白 肌球蛋白(myosin) 肌动蛋白(actin) 调节蛋白 向肌球蛋白(tropomysin) 肌钙蛋白(tropnin) 钙离子 ATP 一、心肌收缩性减弱 二、心室舒张功能异常 三、心脏各部舒缩活动的不协调性 心力衰竭的发生机制 心肌收缩性减弱 收缩功能障碍 收缩力 收缩速度 心肌收缩性减弱 （一）收缩相关蛋白的破坏 （二）心肌能量代谢紊乱 （三）心肌兴奋-收缩耦联障碍 （四）心肌肥大的不平衡生长 心肌细胞坏死 细胞肿胀，破裂 Centrolobular necrosis(LHF) 心肌细胞凋亡 细胞固缩，形成凋亡小体 凋亡指数可数可达 35.5% 氧化应激 细胞因子 钙稳态失衡 线粒体功能异常 （二）心肌能量代谢紊乱 ATPase 酶 产能 用能 底物 O2 ATP 功 + 能量生成障碍 缺血15min， ATP下降65% 肌球蛋白头部的ATP酶提供的机械能减少 肌浆网和胞膜对钙的转运障碍，钙超载 钙进入线粒体，能量生成减少 收缩蛋白和调节蛋白的更新、合成需要ATP + + + + 正常心肌细胞 肥大心肌细胞 O2 能量利用障碍 肌球蛋白ATP酶肽链比例改变 （三）心肌兴奋-收缩耦