我院肾内科住院患儿超说明书用药情况分析.doc

肾内科住院患儿超说明书用药情况分析赵一鸣，王晓玲（首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）摘要：目的：对肾内科住院医嘱进行超说明用药分析，建立我院超说明书用药策略。方法：抽取2012年每月10日、15日、20日肾内科住院医嘱进行点评，主要包括“超适应证”、“超年龄”、“无儿童用法用量”、“超剂量”、等10项内容，并用excel表统计结果。结果：用药医嘱共计2355条，超说明书用药医嘱729条，占全部医嘱的35.2%，涉及药物品种99种。对用药医嘱数前6位药品种类及超说明发生率、肾内科不同年龄段患儿超说明书用药情况、超说明书用药类型进行分析。结论：根据超说明书用药结果初步制定超说明书用药对策，保障医师执业安全。关键词：肾内科用药；超说明书；住院医嘱；儿童Analysis of Off-label Drug Use in Kidney DepartmentZHAO Yiming, WANG Xiaoling. (Beijing Childrens Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045,China)ABSTRACT OBJECTIVE：To investigate the situation of the off-label drug use in our hospital Kidney Department，and to find a feasible and practical way to promote clinical rational drug use. Methods： Evaluation of medical record on 10th, 15th, 20th per month during 2012. According to package inserts，rationality evaluation had been done in indications，suitable groups，dosage and frequency，solvent and preparation concentration. Excel software was used for data processing. Results：In this investigation，2355 orders in all. off-label drug use was found in 729 orders，accounting for 35.2% in all record. 99 kinds of drugs involved. Conclusions：Classification management of the off-label drug use not only can meet the needs of clinical drug use but also can improve the rational use of drugs.Key words：Renal agents；Drug off-label；Medical record；Child工作单位：首都医科大学附属北京儿童医院药剂科 详细通讯地址：北京市西城区南礼士路56号 邮编：100045 联系电话邮箱：超说明书用药（Off-label use）是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法1。由于在儿童中进行临床试验的操作可行性低和伦理学等问题，无法对药品的安全性和有效性进行有效评估，很多药品说明书缺乏儿童使用信息，所以超说明书用药现象普遍存在，在住院患儿等特殊人群中发生率较高2。虽然超药品说明书用药的存在有其合理性，但也存在用药安全隐患和法律风险3。本研究对北京儿童医院住院患儿处方进行调查，统计并分析其中的超说明书用药情况，为促进临床药学工作，保障儿童用药安全提供依据。1方法1.1 资料来源2012年每月的10日、15日、20日作为抽样日，抽取当日肾内科所有的出院病历医嘱，共计医嘱2355条。1.2 数据采集严格以我院药品说明书为标准，对医嘱进行合理性评价，主要包括“超适应证”、“超年龄”、“无儿童用法用量”、“超剂量”、“超给药途径”、“超给药次数”、“酌减、遵医嘱”、“儿童慎用或安全性不明”、“溶媒不合理”、“超疗程”10项内容进行逐一评价。应用Excel软件进行数据统计，整理出我院超说明书用药问题。需注意的是如说明书中没有任何儿童相关内容，归为“无儿童用法用量”。但若说明书中提及儿童可以使用，但用法用量标明“遵医嘱”或“儿童使用前请咨询医师或药师”不判断为超说明书用药。2 结果本次调查共发现超说明书用药医嘱729条，占全部医嘱的35.2%，涉及药物品种99种。表1 肾内科住院患儿医嘱纳入情况及超说明书用药发生率数据关系总数超说明书用药医嘱数超说明书用药发生率（%）用药医嘱数（条）235572935.2总药品数（种）1609961.9基本药物数（种）662334.8表2 肾内科不同年龄段患儿超说明书用药情况年龄段用药医嘱用药医嘱数（条）超说明书用药数（条）超说明书用药发生率（条）新生儿期46817.4婴儿期2036934.0 幼儿期50114528.9学龄前期109236633.5 学龄期46713328.5 青春期46817.4 合计235572930.3表3 超说明书用药类型超说明书用药类型超说明书用药医嘱（条）构成比（%）无儿童用法用量40352适应症23730.6年龄50.6剂量638.1给药次数162.1给药途径10.1溶媒不合理476.1超疗程30.4合计775100.0表4 肾内科住院患儿用药医嘱数前6位药品种类及超说明发生率药物类别医嘱构成比（%）超说明书用药记录（条）超说明书用药发生率（%）抗微生物药933.92223.7利尿剂1134.800肾上腺皮质激素1275.42620.4中成药1436.15840.6维生素类及其他营养治疗药物1918.18745.5水、电解质及酸碱平衡药物73431.220.33 讨论3.1 超说明书用药原因 超说明书用药不受法律保护，因没有经过动物、临床试验验证，使用中存在一定风险。然而说明书内容较为有限，对于临床错综复杂的情况，在某些时候并不完全适用。据报道，国外超说明用药在11%80%之间，远高于国内11%4。大部分国内儿科医师靠经验用药。加上儿童属于特殊人群，对药物敏感，容易发生不良反应，故儿童的超说明书用药更应引起广范关注。文献报道，儿童超说明书用药不良反应发生率显著高于正常对照组，建议从低剂量、短疗程给药5。3.2 肾内科超说明书用药特点分析超说明书用药包括很多方面，结合肾内科用药特点，第一，多见于超适应症及无儿童用法用量情况。在超适应症范围内，最常见的是环磷酰胺的使用，环磷酰胺属烷化剂中的氮芥类，是目前应用中较强的免疫抑制剂之一，它通过干扰细胞周期而起作用，对增殖周期中各期细胞均有杀灭能力，还主要阻断G2 期细胞，故能抑制细胞增殖、非特异性地杀伤抗原致敏淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞，对细胞和体液免疫均有抑制作用，但对B细胞毒性更大。肾内科用于肾病综合征、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎的冲击治疗，联合糖皮质激素，可提高激素疗效，减少皮质激素用量，降低皮质激素的副作用。在肾内科的常规用法已有较多的临床经验，在2009年儿童常见肾脏疾病诊治循证指南中也有推荐。因为有一定毒性，存在累积剂量使用的限制，目前在临床上较为安全，尚无严重不良反应发生。 ACEI及ARB类药物属于利尿剂，既属于肾内科常用超说明书用药类别也属于无儿童用法用量情况。福辛普利钠是常用的血管紧张素转化酶抑制剂，说明书中的只有降压作用，其降尿蛋白作用已被广泛接受并应用。多个RCT试验已验证ACEI/ARB类药物在成人肾病中的效果，仍缺乏儿童试验的数据。目前，在儿童常见肾脏疾病诊治循证指南有小剂量应用报道。临床上如需要可有两三种降压药联用，降低尿蛋白。肾病患儿常伴有高脂血症，高脂血症容易引起高凝状态，化验单上显示FIB和D-二聚体增高，给予低分子肝素钙抗凝治疗，用于预防血栓形成。而低分子肝素钙无儿童用法用量，儿童常见肾脏疾病诊治循证指南提及可用低分子肝素抗凝而无明确剂量，临床经验性按照50-100IU/kg/d给予。 第二，按照年龄分类，超说明书用药在婴儿期到学龄前期发生率较高，考虑在此年龄段中，患儿免疫系统发育尚未完全，IgA抗体水平低，容易患病有关。另外，此年龄段患儿活泼调皮，用药依从性差，不易开展试验研究。 第三，在用药前6位的药品种类中，超说明书用药发生率最高的是中成药。肾内科常给予中成药作为辅助用药，比如提高免疫力的百令胶囊，排除毒素的尿毒清颗粒都无儿童用法用量；槐杞黄有儿童用法，个别医嘱出现用量过大现象。3.2超说明书用药对策针对我院超说明书用药问题，药剂科及临床科室高度重视。参考各国对超说明书用药规程的规范，制定出我院超说明书管理内容：首先，让各科室上报常用药品中超说明书的药品名称，同时写出该药物超说明书使用的理论依据，这些依据按强弱分级为4等：国外说明书批准的用法；国际指南用法；国内指南用法；专家共识（包括诊疗常规、专著）。接着，临床使用前需要签署患儿知情同意。然后，将上报超说明书用药逐一筛选，符合上述证据等级的留下上报医院药事组，经组委员讨论酌情批准用药。最后，在临床使用中监测不良反应发生情况。减少可能发生的医疗纠纷，为医师提供后方保障。参考文献：1 Cuzzolin L, Zaccaron A, Fanos V (2003) Unlicensed and off-label uses of drugs in paediatrics: a review of the literatureJ. Fundam Clin Pharmacol 17:125131.2张伶俐，李幼平，梁毅，等. 全球住院儿童超说明书用药的系统评价J. 中国循证医学杂志，2012，12(2): 176-187.3黄亮，申向黎，陈力，等.正确认识并有效规范超说明书用药行为J. 中国医院药学杂志，2009，29(11):949-951.4薛丽萍，汪琪.儿科超药品说明书用药的调查分析J 中国药房，