亚低温治疗.ppt

亚低温治疗新进展 佘书敏 亚低温治疗 亚低温治疗仪 亚低温治疗仪主机制冷系统 温度控制系统和水循环控制系统外设附件水毯 连接管 体温传感器 亚低温治疗仪 工作原理 压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷 由温度控制系统控制临床需要的水温 再通过水循环系统输出到水毯内循环 水毯与患者身体接触 利用温差控制患者的体温 营造亚低温的环境 亚低温 直肠温度28 35 状态人体所有器官可以保持正常状态 无并发症 概念 作用原理 利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药 让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温 使患者的体温保持在28 35 范围内 作用原理 使中枢神经系统处于抑制状态 对外界及各种病理性刺激的反应减弱 对机体具有保护作用 降低机体新陈代谢及组织器官氧耗 改善血管通透性 减轻脑水肿及肺水肿 提高血氧含量 促进有氧代谢 改善心肺功能及微循环 作用机理 降低脑细胞氧耗量 降低脑能量代谢 减少脑组织乳酸堆积 作用机理 重型颅脑损伤 急性肺损伤 适应症 心肺复苏术后 高热惊厥 中枢性高热 癫痫持续状态 关键 积极预防 控制脑水肿和脑缺氧防止由于脑损害而引起的高热 保护血脑屏障 防止脑水肿进一步恶化 降低脑组织代谢率和耗氧量 减少兴奋性氨基酸的释放 降低颅内压 甘露醇用量减少 肾功能损害的毒副作用也相应减小 低温治疗的作用 低温对代谢的影响 大脑明显氧耗下降肝脏代谢明显下降 解毒能力下降低温使下丘脑释放的抗利尿素减少 肾小管远端重吸收功能减弱导致患者多尿 从而容易导致电解质丢失 因此应定时监测血镁 钾 钙的变化 防止电解质紊乱 低温时胰岛素分泌减少且组织对胰岛素敏感性降低 从而容易导致高血糖 应严密监测血糖变化 低温对循环系统的影响 心脏活动随着温度降低而逐渐减少 p r qrs q t间期延长 降至17oc时仍能保持窦性节律 10oc 15oc时心脏停跳 冠状动脉扩张 心脏在25oc 28oc时 易发生室颤 心脏的耗氧量减少 主要是hr 代谢 低温对中枢神经系统的影响 当体温下降至25oc时 脑组织耗氧量仅及正常的1 3但在复温后 氧耗并非恢复到以前水平 而是增加了15 低温与脑保护的作用关系提示脑血流 cbf 随着体温下降1 而减少6 7 同时伴有脑氧代谢 cmro2 和颅内压 icp 的下降 低温对呼吸系统的影响 随体温下降逐渐抑制16oc 20oc时 呼吸停止 低温治疗的时间和治疗窗口 脑缺氧耐受的时限只有5分钟 因此多数研究者提倡尽早 尽快实施亚低温治疗 ilcor 国际急救与复苏联合会 声明中认为 降温应尽可能在复苏后立即开始 但临床4 6小时后开始低温治疗也能获得显著的效果 低温治疗的时间和治疗窗口 国际复苏联合会 ilcor 基于目前的证据 提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行12 24小时的持续亚低温治疗 临床资料表明持续亚低温治疗48 72小时有较好的疗效 也可维持更长时间 应根据病情需要调整 降温前准备 目的 避免发生寒战 肌肉完全松弛 末梢血管扩张良好 中枢作用 病人舒适昏迷病人 可直接降温或配以氯丙嗪 异丙嗪各50mg im 清醒或朦胧者 可先给予亚冬眠或冬眠 然后给予降温 待病人进入冬眠时 将病人头部放于头盔恒温槽中 注意保护耳廓 枕部和顶部 维持肛温在33 35 左右 为加强亚低温治疗效果 室温最好控制在21 24 降温 监测体温以肛温为准 将亚低温治疗仪的体温探头插入肛内6 10cm并固定 每30min监测记录1次 严禁忽高忽低 因体温每降低1 脑血流量平均减少 脑代谢率降低 从而增加脑对缺氧的耐受性以达到保护脑的作用 高热时降温一般要经过2 4h可使体温降至38 降温速度以每小时降0 5 1 0 为宜 降温过快会使患者感到寒战 颅内压增高 甚至室颤 室温保持在18 22 降温时体温监测 companylogo 复温 过早复温有害 推荐缓慢地复温 防止出现反弹性高温加重脑损害 当停止使用降温措施后 机体常能缓慢自然复温 当体温升至36 时可适当应用些降温措施来保持这一温度 以防止复温后反应性高热 注意补充液体 防止复温后低血压的出现 复温时体温监测 复温原则 先停用亚低温治疗仪 然后撤去大动脉处的冰块 最后逐步停用冬眠药物 让体温自然恢复 以每4h平均升高1 为宜 使整个复温过程持续12h以上 体温37 左右为宜 复温过快易引起缺氧 心律失常 脑水肿 休克等并发症 冰帽可适当延长使用时间 达两周左右 如体温不能自然复温 可适当采取保温措施 室温保持在25 26 并发症 亚低温疗法的保护效果明确 但治疗过程中也可能产生一些并发症 主要包括 御寒反应 寒战和小血管收缩肺部并发症 肺水肿 肺炎呼吸道感染 心律失常 凝血功能障碍 高血糖 电解质紊乱等因此 亚低温治疗期间 对患者的密切监护尤为重要 加强防止并发症 防止缺氧 降温平稳 维持内环境稳定 预防措施 警惕临界温度 护理 环境要求亚低温治疗的病人最好置于一个安静 空气新鲜的单间里 室温应控制在20 25 之间 以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定 同时应定时进行室内空气消毒 净化室内空气 以减少感染发生率 神经系统观察低温对脑组织无损害 但低温可能掩盖颅内血肿的症状 应特别提高警惕 复温过快 发生肌颤易引起颅内压增高 因此 应注意颅内压的监测 严密观察意识 瞳孔 生命体征的变化 必要时给予脱水和激素治疗 呼吸监测及护理亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响 中枢神经系统处于抑制状态 因此呼吸频率相对较慢 但节律整齐 若病人呼吸频率太慢或快慢不等 且胸廓呼吸动度明显变小 出现点头样呼吸 应考虑呼吸中枢抑制过度 因此应立即停用冬眠合剂 必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气 人工气道护理冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用 可使呼吸道分泌物变粘稠 若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难 发绀 吸气 三凹征 呼吸机频繁高压报警 听诊气道内有干鸣音 提示呼吸道梗阻 因此应重视病人人工气道的管理 定时 及时吸痰 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 同时应重视人工气道的湿化及温化 纠正 维持病人水平衡 以维持呼吸道粘液 纤毛的正常排痰功能 防止呼吸道分泌物潴留 肺部感染发生 痰栓形成及缺氧 循环监测及护理进行亚低温治疗的病人 应严密观察循环系统功能 其中主要有ecg 血压 脉搏 肢端循环及面色等 正常情况下 若亚低温治疗有效 由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用 病人应表现为微循环改善 肢端温暖 面色红润 血压正常 脉搏整齐有力 心率偏慢 若病人出现面色苍白 肢端发绀 血压下降 心律不齐 说明微循环障碍 冬眠过深及体温太低 应立即停用冬眠药物并给予保暖 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 必要时使用血管活性药物改善微循环 体温护理体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目 亚低温治疗是否有效 有否并发症的发生 在一定程度上与体温的控制情况密切相关 一般情况下 应保持病人的肛温在34 35 之间 头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在33 34 若病人的体温超过36 亚低温治疗的效果较差 若低于33 易出现呼吸 循环功能异常 体温低于28 易出现室颤 对于体温过低的病人 应适当降低冬眠合剂的量 必要时停用并对病人采取加盖被子 温水袋等保暖措施 体位护理冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用 因此亚低温治疗中的病人最好平卧位 不能使病人突然坐起 激烈翻动或搬动 否则易出现循环不稳 体位性低血压 复温护理亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温 让体温自然恢复 同时逐渐降低冬眠合剂的量 最后停用冬眠合剂 切忌突然停用冬眠合剂 以免病情反复 若体温不能自行恢复 可采用加盖被子 温水袋等方法协助复温 基础护理亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差 容易出现各种并发症 因此应做好病人的皮肤 口腔 泌尿道等护理 勤翻身 拍背 必要时使用气垫床 以防止肺部感染 泌尿系统感染及褥疮等发生 氯丙嗪易引起便秘 因此应注意观察病人有无腹胀 便秘出现 必要时进行灌肠或使用缓泻剂 降温技术 分类 亚低温治疗越早 其治疗效果越好 药物降温一般通过服用各种退热药物来控制体温 常用药物有乙酰氨基酚 阿司匹林 冬眠灵等 特点 使用方便 缺点 降温效果有限 常用其它低温技术的辅助降温措施 分类 物理降温 companylogo 1 体表降温 可用冰水浸浴或冰屑 降温毯降温 也可用冰袋 冰帽置于头部和大血管浅在部位 优点 简单易行 缺点 是热交换效率低 病人达到治疗温度所需要的时间长 体表冷热不均匀易导致寒战 难以控制复温速度和复温中的病情反跳等这些都显著影响了亚低温的疗效 温度控制困难 单独使用体表降温常很难达到降温的效果 常需要使用环境温度控制 应在18 20 左右 麻醉药物 呼吸机控制呼吸等措施配合 compan