心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识.doc

肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识 肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是肥厚型心肌病的一种，因肥厚室间隔造成心室梗阻而得名。目前尚无理想的治疗措施，药物治疗为首选。但部分HOCM患者药物治疗效果不佳或不能耐受，这部分患者需要借助非药物治疗方法。非药物治疗方法包括手术和介入治疗，经皮穿刺腔内间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation, PTSMA）是一种介入治疗手段，其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的临床症状1。 PTSMA首先于1995年由Sigwart在Lancet报道，由于创伤小、操作方便，这种技术现已在世界范围广泛开展。 一、 PTSMA发展及应用 1981年Waller等报告1例17岁女性HOCM患者，13年后发生室间隔心肌梗死，此后胸骨旁杂音消失，超声心动图显示室间隔厚度变薄（由23mm降至15mm），左心室流出道（left ventricular outflow tract,LVOT）增宽2。1983年Sigwart、1994年Gietzen等发现用类似经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）选择性阻塞前降支发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻3,4。1995年Sigwart等报道应用PTSMA成功治疗3例HOCM患者，并随访1年，临床症状明显好转5。之后，PTSMA技术在世界各地开展，检索PubMed，15年（1995年至2010年）内涉及室间隔酒精消融治疗的HOCM文献700余篇。 国内，1998年赵林阳等首次报道应用PTSMA治疗1例HOCM6，随后辽宁省人民医院等近30家单位先后开展了此项技术，于2001年全国PTSMA总手术例数已达150例，居亚太之首。同年，由中华医学会、中华心血管病杂志编委会组织高润霖、李占全等专家共同制定我国经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见7。经过十多年的历程，伴随PTSMA技术的提高，目前PTSMA已在20个省市自治区近百家医院开展。 二、PTSMA疗效及安全性评价 德国Seggewiss等早期进行了当时世界最大样本PTSMA(241例)疗效及安全的观察，对比术前和术后3个月、1年和2年的左心室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract pressure gradient ,LVOTG）和心功能变化，结果显示LVOTG随着时间的推移进一步下降，心功能改善，运动时间及耐力也逐渐增加8。Alam等荟萃分析1996至2005年已发表的42个研究，入选PTSMA患者 2959例，随访观察1.543.2（12.70.3）个月。发现PTSMA可使LVOTG持续下降，肥厚间隔变薄，HOCM患者的症状和心功能改善，运动耐力提高。30d平均死亡率1.5%，远期死亡率0.5%。其他并发症：心室颤动2.2%，左前降支（LAD）闭塞1.8%，三度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）置入永久性起搏器10.5%，心包积液0.6%9。2003年ACC/ESC“肥厚型心肌病专家共识”中比较分析了PTSMA与外科间隔心肌切除术（myocardial myectomy，MM）疗效及安全性，结果显示PTSMA可以改善HOCM患者的临床症状，降低LVOTG，是药物治疗难以改善症状的HOCM患者的一种有效的治疗方法10。 2007年德国Seggewiss等又报道了PTSMA的长期随访结果，对 100例PTSMA患者术后3个月、1年和8年进行了随访发现心功能NYHA分级由术前 2.80.6 降至1.40.6、1.50.6和1.60.7 （P0.0001）。无创监测发现LVOTG进行性降低，室间隔厚度减小，运动耐力提高11。 2009年Alam等荟萃分析了5项PTSMA与MM的对比研究，共观察了351例患者，其中183例为PTSMA患者,168名为MM患者。PTSMA组随访观察时间327.7个月，MM组345.6个月。结果两组均可改善心功能，静息LVOTG均可下降至20 mmHg（1mmHg=0.133kPa），但MM组较PTSMA组下降更明显 (P0.001)。住院死亡率两组间差异无统计学意义，但PTSMA组因AVB置入永久性起搏器者多于MM组（P=0.04)12。2010年Agarwal等荟萃分析了12项PTSMA与MM研究显示在近期及远期死亡率、心功能、室性心律失常和术后复发及二尖瓣反流等方面，两者间差异无统计学意义，但消融后发生右束支阻滞需置入永久起搏器的风险高于MM，PTSMA可使LVOTG下降，但少于MM13。 2010年，世界首家报道此项技术的英国皇家布鲁顿医院报道了最早接受PTSMA治疗的12例HOCM患者10年随访结果， 发现LVOTG下降维持超过10年。在126个月随访时，LVOTG由术前70 mmHg，降至中位数3mmHg (P0.01)。2例患者接受了再次PTSMA，2例患者于术后91和102个月猝死，心功能NYHA分级在术前为2.70.6，术后10年随访降至1(P5年鲜见报道。现有资料显示PTSMA是一种非药物治疗HOCM有效安全的方法，与外科手术对比，两种治疗方法的死亡率与症状改善程度无明显差异。 三、PTSMA的适应证及禁忌证 1.PTSMA适应证：掌握好适应证是规范开展PTSMA的关键，具体适应证见表1。 表1 PTSMA适应证 一临床症状 1 患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用 2 外科间隔心肌切除失败或PTSMA术后复发 3 不接受外科手术或外科手术高危患者 二.有创左心室流出道压力阶差 1 静息LVOTG50mmHg 2 和（或）激发LVOTG70mmHg 3有晕厥可除外其他原因者，LVOTG可适当放宽 三. 超声心动图 1 超声心动图证实符合HOCM诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，并有与SAM征相关的左心室流出道梗阻，心肌声学造影确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌 2 室间隔厚度15mm 四.冠状动脉造影 间隔支动脉适于行PTSMA 2.PTSMA禁忌证：肥厚型非梗阻性心肌病。合并需同时进行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等。室间隔弥漫性明显增厚。终末期心力衰竭。 年龄虽无限制，但原则上对年幼及高龄患者应慎重，权衡利弊后决定是否行PTSMA治疗。由于PTSMA术后右束支传导阻滞发生率高，术前已存在完全性左束支传导阻滞者多数会面临AVB并发症，需置入永久性心脏起搏器，所以行PTSMA要慎重。 四、PTSMA操作 术前准备同一般心血管病介入性治疗,常规行左、右冠状动脉造影。造影时，可以选择右前斜位和后前位加头位，充分暴露基底部的间隔支动脉。拟消融的间隔支血管多数起源于LAD，以近段、近中段为佳，一般不超过LAD中段，走行为前上至后下方向。造影结束后测定LVOTG：（1）单导管技术：用端孔导管在左心室与主动脉间连续测压，获得连续压力曲线，测量LVOTG；（2）双导管技术：经一通路送端孔导管于主动脉瓣上，经另一通路送猪尾型端孔导管置入左心室心尖部，同步测量主动脉根部及左心室腔内压力曲线，在无主动脉瓣疾病时，其压差即为LVOTG。 若静息LVOTG50 mmHg时，需测量激发LVOTG。测量方法：（1）瓦氏动作。（2）早搏刺激法：建议采用固定联律间期单个早搏刺激，根据心率确定联律间期,RS1联律间期应在易损期外。也可用导管刺激产生单个室性早搏，测量室性早搏后第一个窦性心搏的LVOTG。为测量准确，间隔数分钟可重复操作。（3）药物刺激法：多巴酚丁胺激发试验：以5 gmin-1kg-1为起始剂量静脉泵人多巴酚丁胺,每隔5 min增加5gmin-1kg-1,最大剂量20gmin-1kg-1。每次剂量泵入2 min后进行超声心动图或导管检查,LVOTG70mmHg为阳性。异丙肾上腺素激发试验：2异丙肾上腺素静滴，当心率增加30%以上时进行超声心动图或导管检查,LVOTG70mmHg为阳性。应注意，测量激发LVOTG有潜在的风险，应用要慎重。 PTSMA方法：置入临时起搏电极至右心室心尖部，调试临时起搏器工作良好，备用。肝素50100 IU/kg，使活化凝血时间（ACT）达到250300s，防止血栓形成。用左冠状动脉导引导管和置于左心室的猪尾型导管持续监测LVOTG，送入0.014英寸导引导丝至拟消融的间隔支动脉，根据该间隔支血管粗细、大小选择合适直径、长度的Over The Wire (OTW) 球囊，沿导丝将其送至间隔支动脉近端。在选择球囊直径前，建议根据血压情况，先经导引导管向冠状动脉内注入硝酸甘油100200µg，以扩张冠状动脉，防止选择球囊直径偏小。加压扩张球囊封堵拟消融的间隔支动脉，通过球囊中心腔快速注射造影剂13 ml，行超选择性间隔支血管造影，了解局部血管供应区域，排除该间隔支至前降支或右冠状动脉的侧支循环。用生理盐水510 ml经球囊中心腔清除造影剂后，建议尽可能采用心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography, MCE）。经球囊中心腔快速注射心肌声学造影剂六氟化硫微泡（商品名：声诺维）12 ml，在经胸超声心动图监测下完成MCE，确定拟消融血管与肥厚梗阻区域的匹配关系，若MCE确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的基底部室间隔，即可确定为消融靶血管。另外，球囊封堵1015min后，患者心脏听诊杂音明确减轻和导管测压LVOTG下降，也是确定消融靶血管的一种方法。 在消融前，确保球囊在测试过程中没有移位，封堵压力无衰减，临时起搏工作良好。然后，为减轻患者胸痛，消融前1015min，静脉注射吗啡510mg。并根据间隔支动脉及其支配供血区域的大小，初步判断无水酒精的用量。经球囊中心腔连续缓慢均速（0.51ml/min）注入96%99%的无水酒精12ml（实际注射入间隔支的剂量）。若压差无变化，且无AVB发生，可适度增加酒精注入量，但须注意无水酒精用量越少越安全。注射酒精推力不宜太大，整个过程应在X光透视下进行，以防充盈的球囊弹出误将酒精注入LAD。推注酒精时应避免回抽动作，以防球囊中心腔凝血。同时应严密观察患者的血压、LVOTG和心电图变化（心率、心律、ST-T等）及胸痛的严重程度，注射过程中出现AVB或严重室性心律失常或血液动力学变化时应立即暂停注射。 消融成功终点：通常认为LVOTG下降50%，或静息LVOTG30mm 8 高危的基因突变（MYH7， MYBp3等） 9 LVOTG30mmHg* 10心房颤动* 11类晕厥* 12.心尖部室壁瘤* 注：*与心脏性猝死的直接关系尚未得到很好的确认 2. 手术指征：汇总分析国内外PTSMA手术指征,各国、各术者间不尽相同，选择LVOTG值作为进行PTSMA的标准存在差异。任何治疗方法的疗效评估均以临床症状改善为标准，LVOTG不一定与临床症状相平行，故适应证中静息LVOTG必须30mmHg，令人置疑。Gietzen等35的观察表明在静息LVOTG30mmHg，激发后（11145）mmHg（n=54）和LVOTG30mmHg（n=95）的两组病例中，PTSMA术后疗效无区别【评估指标：室间隔厚度、心功能（NYHA分级）、运动耐量、氧耗量、运动峰值心脏指数和负荷肺动脉压】。Robbins等36对静息LVOTG20mmHg，Maron等37对静息LVOTG50mmHg者行手术治疗表明，该类患者与术前LVOTG较高的患者比较，同样获得了临床症状的明显改善。因此静息LVOTG30mmHg作为PTSMA的重要适应证之一，可能受到挑战。临床上， Lakkis等38选择静息LVOTG 30mmHg，或激发LVOTG50 mmHg作为PTSMA的手术指征。而David、Mark等26,27及2003年ACC/ESC“肥厚性心肌病专家共识”中主张静息或激发LVOTG50mmHg为PTSMA手术指征。也有部分学者采用静息或激发LVOTG30mmHg，还有学者主张静息LVOTG30mmHg，或激发LVOTG60mmHg，作为PTSMA手术指征。我国“经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见”建议静息LVOTG50mmHg，或激发70mmHg。国内文献报道有采用：（1）静息LVOTG50mmHg，激发100mmHg，（2）静息LVOTG30mmHg，激发50mmHg，（3）静息LVOTG50mmHg，激发LVOTG60mmHg等多种标准，作为PTSMA重要手术指佂。 综上所述，LVOTG选择过低，会给患者增加了不必要的手术风险和经济负担。LVOTG选择过高，使部分HOCM患者得不到及时治疗。本共识根据国内外大多数研究者的意见将静息LVOTG50mmHg，和（或）激发LVOTG70mmHg作为适应证选择的标准。 3. 靶血管的确定：正确选择梗阻相关的间隔支动脉，是PTSMA手术成功的关键。该间隔支动脉绝大多数起源于左前降支，但由于存在解剖的高度变异性，有时难以确定，故需要MCE帮助确认或校正靶血管，避免误消融损伤正常的心肌。Faber等39对162例HCM患者行PTSMA，3个月后随访发现MCE组较非MCE组LVOTG下降更明显，前者并发症发生率显著低于后者。另外，间隔支血管与主血管成角，使得导丝很难进入，尽管已有报道磁导航技术可以克服这一困难，但因设备价格昂贵，难以广泛开展。目前，仍然需要寻求经济及安全性更好的方法提高PTSMA的成功率。 4. 酒精用量：PTSMA的酒精用量主要取决两种指标，一个为消融成功终点，另一个为出现AVB等严重心律失常。现有多项研究显示随着PTSMA术后时间的延长，LVOTG进一步下降，所以有没有必要为追求达到消融终点值而在术中注入大量酒精？LVOTG下降50%作为判断手术成功指标是否合适？值得商榷。多个研究显示PTSMA并发症与酒精用量有关，Veselka等40证实低注射剂量(1ml)在大多数患者(室间隔厚度31mm)仍然有效，酒精的剂量不是术后LVOT梗阻改善的一个独立预测因素。究竟多少剂量的酒精注入靶血管能产生最佳的室间隔梗死面积，获得最佳的临床及血液动力学的效果，需进一步探索。 5.栓塞介质的改进：应用弹簧圈、可吸收明胶海绵或聚乙烯乙醇泡沫颗粒封堵靶间隔支，替代无水酒精，摒弃了无水酒精的不足，是新的尝试。由于新方法入选样本量较少，确切疗效有待进一步观察41-43。 七、结束语 PTSMA是HOCM一种介入治疗方法，长期随访研究显示其可以改善患者的临床症状和心功能，提高生活质量。但因缺少与间隔心肌切除术的随机对照研究，且应用时间短，还有很多问题有待于深入研究。由于PTSMA技术要求高，且具有一定的损伤性，所以，要求术者要经过培训，严格遵从适应证、禁忌证，慎重对待PTSMA。 参考文献 1Carey Kimmelstiel,Barath Krishnamurthy,Andrew Weintraub et al.Alchohol septal ablation and hypertrophic cardiomyopathy.Chin J Cardiol.2009,37(12):1074-1077. 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