护理表格单写要求.doc

护理表格单书写要求根据卫生部病历书写基本规范（2010）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）文件及广东省卫生厅出版的临床护理文书规范的要求，结合本院专科实际情况，制定本院护理表格单书写要求。体温单一、 眉栏及日期、日数、时间的填写1、 眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写格式为年-月-日，例如：2011-11-30。转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭头“”并写上转至的科室/床。例如，患者从综合一区转至综合二区，表示为：科室：综一综二，床号：915.2、 日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：2011-11-30），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。3、 住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。4、 手术后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始计数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为-0，依次填写到手术后10天止。5、 时间：体温单绘制一般4h为一间隔。上午、下午隔开。二、40横线以上的内容填写（用红笔填写）在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。三、40横线以下的内容填写1、体温记录法（1）体温每小格0.2.（2）体温用蓝签字笔填写，口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。（3）相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。（4）物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制需将体温变化情况记录在“护理记录单”中。（5）如体温低于35，则在35以下用蓝笔写“体温不升”。（6）患者体温突然上升或下降应予复测，复测符合，在原体温上方用蓝笔已已小写英文字母“v”（verfied）表示核实。（7）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34-35之间用蓝笔写“拒测”、“外出”、“请假”、前后两次体温断开不连接。2、脉搏记录法（1）脉搏记录每小格表示4次。（2）红圆点表示脉搏率（次min），红圆圈表示心率（次min）。（3）相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不必连接。（4）脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法： 脉搏率与体温重叠时，用蓝叉画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，用蓝圆圈内画红圆点表示；脉搏率与口温重叠时，用蓝圆点外画红圆圈的符号表示。（5）脉搏短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。3、呼吸记录法（1）呼吸不作常规测试，入院当天要测，手术当天要测，有发热时要测。特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。（2）呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。四、下栏内容填写1、下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余均用蓝笔填写，因已注明单位，只填数字即可。2、输入液量记录法：每24小时统计一次总量，并将总量填入体温单下栏的“输入液量”。3、尿量记录法：如为导尿，尿量则以“mL/c”记录之。小便失禁时用“*”符号表示。4、大便记录法：大便每24小时统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用 “*”记录之。 灌肠后排便的记录方法：（1） 灌肠后排便一次，记录：1/E。（2） 灌肠后无大便，记录为：0/E。（3） 灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：12 /E。（4） 清洁灌肠后大便多次，记录为：*/E。5、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。6、 其他：根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其他栏内。7、 住院周数：用阿拉伯数字填写。五、体温单背面有药物过敏史写在体温单后面（红笔），如：头孢拉定过敏史。首次护理记录单首次护理记录是对新入院的患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。（一）适用范围适用于眼科各专科收治的所有患者。（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。（三）书写说明（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。（2）既往史：询问患者的过去病史。（3）意识状态：以“呼之”能否应答，“对答”是否切题描述。（4）饮食：评估患者的饮食，以“普食”、“半流”、“全流”、“治疗饮食”描述，“治疗饮食”指的是在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素或治疗目的的一种饮食。（5）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。（6）排泄：评估患者排尿情况、排便规律。（7）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体缺失者应记录具体的部位。（8）自理能力：以“自理、部分自理、不能自理”描述。（9）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。（10）听力：以“正常”、“异常”描述。（11）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍，以“清楚”、含糊”、失语”描述。（12）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。（13）专科情况：主要记录与专科相关的视力情况，眼部症状。 2、护理重点通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、患者安全、专科护理以及其他方面。（1）基础护理：包括协助剪指甲、洗漱、头发清洁、皮肤清洁等内容。（2）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒、防坠床、防走失、防自杀等。（3）专科护理：对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施，包括：保持眼部及周围皮肤清洁，观察眼部情况，防止眼部碰撞及其他。（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。护理记录单1、适用范围适用于眼科各专科的所有住院患者。2、内容与格式护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、视力、眼压、空格栏、护理记录内容、护士签名等。3、书写说明（1）眉栏部分1）眉栏内容按照真实情况填写。2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2011-11-11。相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月-日”如11-12。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采取24h计时制），如“23：10”。（2）常规部分。1）体温：单位为，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“体温”栏内记录所测体温数值即可。2）脉搏/心率：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏/心率”栏内记录所测脉搏/心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60/”和“/60”分别表示脉搏数和心率数。3）血压：单位为mmHg，直接在表格中填入数据，不需要填写数据单位。4）呼吸：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。5）视力：按左右眼在表格中填入数据。6）眼压：单位为mmHg，按左右眼在表格中填入数据。7）空格栏：组长及责任护士应该根据专科特点和实际患者需要观察病情的重点项目在空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。8）护理记录书写内容护理记录是责任护士对患者在住院期间护理过程的经常性、连续性的记录，必须真实、客观、准确、实时、完整。内容主要包括出入院、病情的观察和评估、病危病重、特殊检查治疗、转出和转入记录、手术前后等的患者护理措施和效果评价。护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。4、书写要求（1）护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。（2）护理记录的书写场所和方式。护理记录由责任护士书写，责任护士负责管理其所管患者的所有护理工作包括病情观察和评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。（4）护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。（5）护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。（6）病情护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情和观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果，定时反映病情及治疗护理