第24章__调血脂药课件

第十四章调血脂药 一 概述 动脉粥样硬化 Atherosclerosis AS 是心脑血管病的主要病理基础 AS主要发生在大及中动脉 特别是冠状A 脑A和主A 此时 动脉壁硬化 内膜增厚 脂质沉着 纤维组织增生 可形成脂肪条纹及斑块 使管腔狭窄 阻塞甚至形成栓塞 动脉弹性减弱易于破裂而造成出血 可能发展为急性心脑血管事件 防治动脉粥样硬化则是防治心脑血管疾病的重要措施 纠正病人脂代谢异常具有重要意义 AS危险因素 传统危险因素血脂代谢障碍高血压糖尿病肥胖 非传统的危险因素高同型半胱氨酸血症雌激素减少慢性感染内分泌平衡失调 二 血脂成分及生理功能 1 胆固醇 Ch 占大约体重的2 主要在肝脏和肠粘膜合成 有近30步酶促反应 其中HMG CoA还原酶为合成的限速酶 胆固醇的生理功能 转变为胆汁酸 转变为7 脱氢胆固醇 继而可转变为维生素D3 转变为类固醇激素 构成细胞膜并维持其生理功能 二 血脂成分及生理功能 2 甘油三酯 TG 内源性TG可由肝脏和肠粘膜合成 其主要生理作用是在线粒体里被氧化分解 供给机体能量 TG还是机体储存能量的方式 有助于脂溶性维生素A D E K的吸收利用 TG还可以保持机体体温 对重要器官起支持和固定作用 二 血脂成分及生理功能 3 磷脂 PHL 为人体所有细胞膜和血液的重要组成物质 对保证生物膜良好的流动性和特殊通透性 维持神经组织正常兴奋性 乳化脂肪 促进脂肪吸收发挥重要作用 还是血浆脂蛋白的重要成分 对胆固醇和甘油三酯在血液中运输是必不可少的物质 4 脂肪酸 FA 可由体内合成和从食物中供给 按其是否含有双键结构分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸 因双键数目的不同还可分为单不饱和和多不饱和脂肪酸 多烯脂肪酸 甘油三酯 triglyceride TG 胆固醇 cholesterol Ch 磷脂 phosphatide PL 游离脂肪酸 freefattyacid FFA 特点 不溶于水 血脂 载脂蛋白 脂蛋白 特点 溶于血浆 并能运输和代谢 脂蛋白 血浆主要脂蛋白特征 类型电泳比重主要载脂蛋白CM原点 1 006B 48 E A IVLDL前 1 006B 100 E CIDL 1 006 1 02B 100 CLDL 1 02 1 063B 100HDL 1063 1 21A A C E 脂蛋白的运输功能及其异同点 分类生成部位运输功能 CM肠壁脂质 肠内 外周组织 肝脏组织 VLDL肝脏内源性脂质 肝脏 肝外组织 LDL肝脏内源性脂质 肝脏 肝外组织 HDL肝脏 肠壁胆固醇 外周组织 肝脏组织 胆固醇逆转运 三 脂蛋白代谢 脂蛋白的正常代谢 脂蛋白的代谢异常与心脑血管疾病 高脂蛋白血症 AS 心血管疾病 冠心病 2 脂蛋白代谢异常和心血管疾病高脂血症血浆胆固醇水平增高 是冠心病发病的重要原因 正常人血总胆固醇 200mg dl 5 2mmol L 临界高胆固醇血症200 219mg dl 5 2 5 69mmol L 高胆固醇水平 220mg dl 5 72mmol L 2 脂蛋白代谢异常和心血管疾病 正常人血LDL C 120mg dl 3 12mmol L 临界LDL C121 139mg dl 3 15 3 61mmol L 增高LDL C 140mg dl 3 64mmol L 低HDL水平 HDL C 35mg dl 0 91mmol L HDL C应 40mg dl 1 04mmol L 正常人血TG 150mg dl 1 70mmol L 血TG增高 150mg dl 1 70mmol L 在血脂检查中 经常会检查的是 血脂三项 包括 甘油三酯升高 HDL C低和LDL C增高 这三种血脂异常共同存在 常是糖尿病和代谢综合征所伴随的血脂异常的特征 这三个指标从排列来讲 危害最大的LDL C升高 第二是HDL C降低 第三个是TG的增高 根据病因 高脂血症的分类有 1 原发性高脂血症 包括家族性高甘油三酯血症 家族性 型高脂蛋白血症 家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白酶缺乏症 多脂蛋白型高脂血症 原因未明的原发性高脂蛋白血症 多基因高胆固醇血症 散发性高甘油三酯血症 家族性高 脂蛋白血症 2 继发性高脂血症 包括糖尿病高脂血症 甲状腺功能减低 急 慢性肾功衰竭 肾病综合症 药物性高脂血症 率显著升高 根据血清总胆固醇 甘油三酯和高密度脂蛋白 胆固醇的测定结果 高脂血症 血脂异常 分为以下四种类型 1 高胆固醇血症 血清总胆固醇含量增高 超过5 72mmol L 而甘油三酯含量正常 即甘油三酯 1 70mmol L 2 高甘油三酯血症 约占20 血清甘油三酯含量增高 超过1 70mmol L 而总胆固醇含量正常 即总胆固醇 5 72mmol L 3 混合型高脂血症 血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高 即总胆固醇超过5 72mmol L 甘油三酯超过1 70mmol L 4 低高密度脂蛋白血症 血清高密度脂蛋白 胆固醇 HDL 胆固醇 好胆固醇 含量降低 0 9mmol L LDL C为 坏胆固醇 高脂蛋白血症的分型 1976年WHO 二 调血脂药物的分类 调血脂药抗氧化剂多烯脂肪酸类血管内皮保护药 主要降低TC和LDL的药物主要降低TG和VLDL的药物其他调血脂药物 洛伐他汀 Lovastatin 辛伐他汀 simvastatin 普伐他汀 pravastatin 氟伐他汀 fluvastatin 阿伐他汀 atorvastatin 第1节主要降低TC和LDL的药物 1 HMG CoA还原酶抑制剂 他汀类 他汀类的体内过程 口服吸收迅速 除氟伐他汀生物利用度稍高外 多数药物首关消除作用明显 洛伐他汀和辛伐他汀均为前体药物 需在肝脏内将内酯打开才转化成活性物质 除普伐他汀外 大多数他汀类与血浆蛋白结合率较高 药物大多经肝脏肝药酶代谢转化 主要经胆汁从粪便排泄 少量经肾脏排泄 治疗AS的机制 他汀类调节血脂和非调脂机制 ApoB 100 临床应用 a b高Ch血症 型糖尿病及肾病综合症所致高Ch血症 型高脂蛋白血症 不良反应 副作用很少 偶见胃肠道反应 大剂量可出现皮肤潮红 头痛 偶有无症状性转氨酶 约1 致肌酸磷酸激酶 CPK 停药2 3个月可恢复 1 发生横纹肌溶解症以辛伐他汀 西立伐他汀 拜斯亭 多见 表现为肌痛 肌酸激酶 CPK CPK升高是RL的标志 严重者可因横纹肌溶解而致急性肾衰 甚至死亡 注意 定期血清和尿中肌红蛋白 有助于RL的早期诊断 肌痛应查CPK 与贝特类 烟酸 环孢素 红霉素等慎合用 2001年8月8日 德国拜尔公司宣布停止销售拜斯亭 西立伐他汀钠 原因是美国有31例 其他国家有21例因服用该药导致横纹肌溶解症而死亡 横纹肌溶解症 rhahdomyolysis RL 是指横纹肌细胞受损后使细胞膜的完整性发生改变 细胞内物质 如蛋白 离子 酶等释放入血 最后从尿中排出 其临床特征是肌痛 肌紧张 肌肉注水感 尿色异常 黑红或可乐色 血清肌酸激酶 CK 显著增高 超过正常10倍以上 血 尿肌红蛋白阳性 甚至导致急性肾功能衰竭 拜斯亭事件 对他汀类药物的评价 许多大规模临床试验证实 他汀类药物能显著降低TC LDL C TG水平 升高HDL C 能显著降低冠心病病人的心脏病事件发生率和总死亡率 在冠心病一级 二级预防中发挥重要作用 大量的循证医学证据表明这类药物的安全性 有效性 目前辛伐他汀和阿托伐他汀的处方量最大 相关的临床试验依据也最多 考来烯胺 胆汁酸 胆汁酸重吸收 肝内Ch转化 肝内Ch LDL R活性 LDL Ch经受体进入肝细胞 血浆TC和LDL Ch 2 胆汁酸结合树脂 治疗AS的机制 见图 胆汁酸结合树脂作用示意图 作用特点 LDL R LDL 25 TC 20 对VLDL和TG影响小对HDL无影响 还能有所提高 临床应用 1 主要治疗 a型高脂蛋白血症 与他汀类药物合用 作用显著增强 2 考来烯胺与普罗布考合用 协同降低TC和LDL C 还可互相减轻不良反应 3 b型高脂蛋白血症者 应与贝特类药物联合应用 不良反应 胃肠道反应应用剂量较大 有特殊的臭味和一定的刺激性 少数患者可出现胃肠道反应如恶心 腹胀 消化不良 便秘等 一般2w内可消失 大剂量可致脂肪痢 影响脂肪吸收所致 减少脂溶性维生素 铁 镁 锌及叶酸的吸收 药物相互作用 易影响多种药物尤其是弱酸性药物吸收 第2节主要降低三酰甘油和极低密度脂蛋白的药物 药物品种 氯贝丁酯 clofibrate 安妥明 易出现肝胆系统并发症 且不降低冠心病死亡率 少用 新型的贝特类较常用 非诺贝特 fenofibrate 立平脂 苯扎贝特 bezafibrate 必降脂 必苯扎贝特脂 吉非贝齐 gemfibrozil 诺衡 吉非罗齐 环丙贝特 ciprofibrate 环丙降脂酸 1 贝特类 苯氧芳酸类 1 增强脂蛋白脂酶LPL活性 加速CM VLDL的分解 增加HDL的合成 促进Ch逆转运和粪便Ch的排泄 2 抑制Ac CoA羧化酶 FAA从脂肪组织进入肝合成TG VLDL 3 促进LDL的清除 机制 调脂机制和非调脂机制 一 调脂机制 二 非调脂机制 降低某些凝血因子的活性 减少纤溶酶原激活物抑制剂的产生 降低血小板的反应性和聚集性 临床应用 b 型和混合型高脂蛋白血症 尤其是VLDL TG 同时HDL 的脂蛋白异常 苯扎贝特 能改善糖代谢 可用于糖尿病伴高TG者 吉非贝齐 主要用于 型高脂蛋白血症 非诺贝特 为血清高TG血症的首选药 可降低血尿酸水平 可用于伴有高尿酸血症的患者 环丙贝特 b IV型和混合型高脂蛋白血症 不良反应 胃肠道反应 5 最常见 但患者可以耐受 乏力 头痛 失眠 皮疹 视物模糊等 偶有肌痛 尿素氮 转氨酶 停药可恢复 氯贝丁酯不良反应多且严重 如胆襄炎 胆石症 心律失常 增加胃肠肿瘤的发生率 注意 肝肾功能障碍 妊娠 哺乳妇女 儿童禁用 避免与他汀类合用 增加横纹溶解症的发生率 避免与口服抗凝药合用 增强抗凝活性 出血倾向 机制 减少游离脂肪酸向肝内转移 降低VLDL的产生和分泌 进而降低血浆内IDL LDL水平 激活LPL 增加VLDL的清除率 引起TG 引起HDL分解减少 HDL 抑制TXA2和增加PGI2的生成 抑制血小板的聚集并扩张血管 2 烟酸 nicotinicacid VitB3 及衍生物 食物脂肪 小肠脂肪 CM 合成脂肪 脂肪细胞合成 储存 动员脂肪 心 肌 肾 VLDL CM FAA 肝糖 脂肪 VLDL产生和分泌 烟酸作用机制 VLDL TG Ch IDL TG Ch LDL Ch 慢而弱 临床应用 广谱调血脂药 对 型高脂血症均有效 与他汀类 贝特类或胆汁酸结合树脂合用作用更好 HDL Ch 降脂特点 不良反应 治疗量有明显副作用 血管扩张 PGI2 胃肠反应甚至胃溃疡 肝功能障碍 血尿酸升高 葡萄糖耐受 不宜在糖尿病患者中使用烟酸 阿昔莫司 acipimox 氧甲吡嗪 为烟酸衍生物 能强而持久地抑制脂肪组织的分解 减少游离脂肪酸自脂肪组织释放 抑制VLDL及LDL的合成 明显降低TG在血浆中的浓度 可改善糖尿病病人空腹血糖和糖耐量 且不引起血尿酸水平的升高 适用于 型高脂蛋白血症 及伴有2型糖尿病的高脂血症病人 不良反应较少较轻 第2节其他调血脂药 一 抗氧化剂 普罗布考 probucol 丙丁酚 治疗AS的机制 1 抗氧化 抑制脂蛋白的氧化修饰 阻止氧化修饰型低密度脂蛋白OX LDL形成 2 调血脂 TC 10 20 LDL C 10 15 HDL 及apoAI 不影响TG VLDL3 抗AS病变 阻止AS发展和促消退 缩小或消除黄色瘤 临床应用 可用于各型高Ch血症 但主要用于 型特别是 a型高脂蛋白血症的治疗 继发于肾病综合征或糖尿病的 型高脂蛋白血症 因HDL下降 只作为第二线或第三线治疗药在杂合子高Ch血症中 普罗布考是唯一降Ch和使黄色瘤消退的降血脂药 不良反应 少而轻 胃肠反应 偶有肝功能异常 高尿酸血症 高血糖 PL减少 肌痛 感觉异常 可能导致QT间期延长 近期有心肌损害者禁用 注意事项 因可降低HDL 长期治疗过程中应密切观察HDL的变化 经治疗3个月后仍无Ch降低者 应停药 为了避免心脏毒性 治疗前后应仔细检查ECG 若有QT间期延长应慎用 二 多烯脂肪酸类 主要包括二十碳五烯酸 EPA 二十二碳六烯酸 DHA 主要含于海洋生物藻类 鱼及贝壳类中 常用制剂有含n 3型PUFAs的浓缩鱼油多烯康胶丸 脉乐康 鱼油烯康等 适用于高TG血症 对心肌梗死的患者的预后有改善作用 亦可用于糖尿病并发高脂蛋白血症等 三 粘多糖和多糖类 天然类肝素 存在于生物体类似肝素结构的一类物质 如硫酸乙酰肝素 硫酸皮肤素及硫酸软骨素A 康得灵 CSA 亦为酸性粘多糖成分 具有调血脂 降低心肌耗氧量 抗血小板 保护血管内皮 阻滞动脉粥样斑块形成等作用 抗凝血作用较弱 对心肌细胞有抗炎 修复作用 用于心脑缺血性疾病 在防治动脉粥样硬化 冠心病心绞痛上有一定疗效 但见效较缓慢 在较大剂量下 对供血不足的心电图有明显改善 血脂亦有所降低 三 粘多糖和多糖类 酸性糖酯类 如糖酐酯和藻酸双酯钠也具有肝素样的药理特性 能调血脂 降低血清TC和TG 升高HDL C 还有抗血栓形成 降低血液粘滞度 保护动脉内皮 阻止AS病变的发展的作用 临床上也可用于缺血性心脑血管疾病的