三危导管应急预案及处理流程.doc

压疮的预防及护理措施1、定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30。2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门23cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，45天后即可使用。压疮的分期治疗方法 1期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者泡沫减压贴保护。 选择敷料：保护性敷料的使用如透明敷料、薄的水胶体敷料（具体如减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普贴）37天更换一次；局部润滑剂的使用如赛肤润、浴后乳涂抹。 2期：保护皮肤，避免感染，避免局部继续受压；促进上皮组织修复。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）。创面无破损或渗液少用水胶体敷料，创面渗液多用泡沫类敷料、澡酸盐敷料。 选择敷料：油纱类敷料；脂质水胶体敷料（优拓、康惠尔水胶体油纱）；水胶体敷料（减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普贴、溃疡糊、溃疡粉）；泡沫类敷料（康惠尔渗液吸收贴、痊愈妥）；25天更换一次。 3期、期：采取自溶清创方法，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织，可选择不同处理方法： （1） 干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料；或清疮胶拧干的盐水纱布透明膜 敷料；外科清创，机械性清创，超声清创。 （2） 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫类敷料。 （3） 肉芽生长期：水胶体膏剂泡沫敷料。 （4） 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条或水份纤维敷料泡沫敷料或棉垫 2） 渗出液少者：水凝胶或水胶体膏剂泡沫敷料 3）窦道较深较窄者：美盐填充条或优拓引流，外盖棉垫。 （5） 感染伤口：银离子泡沫敷料；利福平粉末。 （6） 肉芽过长的创面处理：剪除过长肉芽，用美盐或高渗盐水湿敷，泡沫敷料覆盖。 选择敷料：安普帖；多爱肤标准敷料；康乐保溃疡贴、施贵宝澡酸盐敷料、多爱肤水解胶、康乐保泡沫贴、康乐保溃疡糊。创面每13天更换一次。 4. 可疑的深部组织损伤的处理：禁止受压，勤观察，及时处理。 5. 难以分期压疮处理：只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。此期应综 合考虑患者的全身情况，在病情允许情况下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。 管道滑脱的预防1、管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管）等管路的脱落。、 2、置管后，在管外有标识，注明管道名称、置管时间。各种引流管应妥善固定，防止脱落。各班应床头交接管道的位置及通畅情况， 经常巡视，防止管道脱出。 3、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。 4、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。 5、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理操作时，注意避免牵拉。 7、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。 8、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。 9、制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。 10、一旦发生管道滑脱，应立即启动管道滑脱应急预案。 11、护士长要组织科室护理人员认真讨论，分析原因，并整改；提高警惕，不断改进工作，保证护理安全。患者管路滑脱的防范 1、护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。 2、插管时，导管插入深度符合要求，做好标识，并妥善固定，防止管道脱出。 3、作好宣教，告知患者及家属留置管道的目的、意义、注意事项，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。 4、对意识不清、躁动、小儿等不配合的患者，在家属同意情况下适当使用约束带，防止将管子拔出，必要时根据医嘱给予镇静药。 5、在给患者实施各种治疗护理时，如翻身时应先固定好导管，再给病人翻。 6、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。 7、护士应按分级护理及时巡视病房，仔细观察导管接口处是否固定良好及检查约束部位，加强巡视，每班评估，并做好护理记录。导管各连接处连接紧密、牢固。保持管道通畅的避免扭曲、受压、活动时扯脱。 患者发生管路滑脱的处置流程 1、一旦发生导管脱落，立即报告医生迅速采取措施，将损害降至最低。 2、注意观察病人生命体征及病情变化， 3、立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管道滑脱登记表，2448小时内报护理部。有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 4、护士长要组织科室人员认真讨论，提高认识，不断改进护理工作，保证护理安全。 5、发生患者管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 6、护理部定期进行分析及预警制定防范措施不断改进护理工作。跌倒.坠床应急预案与处理流程 一、应急预案 、立即就地查看病人，了解病人病情。 、报告医生协同处理，使对病人的伤害降到最低限度。 、将病人抬上病床，检查意识、瞳孔、生命体征是否正常，是否有外伤（擦伤、肢体骨折等）。 、遵医嘱予以B超、CT检查，确定是否有内脏损伤或出血。 、病人出现意识、瞳孔、生命体征变化时，立即遵医嘱予以输氧、输液、心肺复苏等处理。 、做好病人和家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。 、详细交接班，密切注意病人病情及心理变化。 、将事情发生的经过及对、如实报告护士长。护士长应立即了解病人病情，做好相应处理，防止事态扩大，并及时向护理部报告。 、坠床为病人住院期间影响病人身心健康、引发护理纠纷的不安全因素，严重者可加重病人病情甚至危及病人生命。护士应树立安全防范意识、遵守安全管理制度，对可能发生坠床的高危人群、危险因素，制定预防与处理措施，杜绝类似事件发生。 10、坠床的高发人群。 (1)病情危重、手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理病人。 (2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、休克、极度衰弱病人。 (3)瘫痪、惊厥、婴幼儿、年老体弱病人。 (4)躁动、癫痫、视力障碍、精神障碍、不合作病人。 (5)自杀倾向病人。 坠床的预防措施 (1)护士长组织科室全体护士认真学习医疗事故处理条例及安全管理制度等法规文件，树立护士的安全防范意识和“一切以病人为中心”的高度责任感。 (2)保持护拦、约束带、推车等用物性能完好，病房地面、走廊、卫生间等环境干净安全，对科室的环境、设施、护理操作等各个方面进行督查，对可能出现的不安全隐患及时检查、落实整改措施。 (3)对于极度躁动病人，床旁设护拦，应用约束带约束肢体，并注意约束适当、加强局部皮肤检查、做好交接班。 (4)护士加强巡视病房，及时观察病人病情，了解坠床的高发人群，以采取保护措施。 (5)对病人及其家属进行安全防范指导，做好专科专病