材料进场报审及见证取样单dayin 3.doc

湘质监统编施2002-31见 证 取 样 送 检 委 托 书 工程名称：厂试 2013年 10 月 31日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 砼试块试验项目: 常规试验规格型号150*150 *150150*150 *150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书 出厂质量等级C30C35出厂日期2013-10-22013-10-2生产厂名 立成混凝土公司 立成混凝土公司供应商名 样品编号 代表部位（层次、轴线） 厂试 厂试样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：郴州市立成混凝土有限公司检测单位：郴州市建设工程检测有限公司 电话样说明： 监理（建设）项目部（章） 2013年 10 月31日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附。湘质监统编施2002-31见 证 取 样 送 检 委 托 书 工程名称：厂试 2013年 10 月 31日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 机制砂试验项目: 常规试验规格型号中砂区出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 600T有无出厂质量证明书 出厂质量等级出厂日期2013-10-30生产厂名 双益采石场供应商名 双益采石场样品编号 代表部位（层次、轴线） 厂试样品重量12样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：郴州市立成混凝土有限公司检测单位：郴州市建设工程检测有限公司 电话样说明： 监理（建设）项目部（章） 2013年 10 月31日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附。湘质监统编施2002-31见 证 取 样 送 检 委 托 书 工程名称：厂试 2013年 10 月 31日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 碎石试验项目: 常规试验规格型号5-25mm出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 600T有无出厂质量证明书 出厂质量等级出厂日期2013-10-30生产厂名 双益采石场供应商名双益采石场 样品编号 代表部位（层次、轴线） 厂试样品重量12样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：郴州市立成混凝土有限公司检测单位：郴州市建设工程检测有限公司 电话样说明： 监理（建设）项目部（章） 2013年 10月 31日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附。湘质监统编施2002-31见 证 取 样 送 检 委 托 书 工程名称：厂试 2013年 10 月 31日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 高效减水剂试验项目: 常规试验规格型号JZB-PC3出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 100T有无出厂质量证明书 有出厂质量等级出厂日期2013-10-28生产厂名 韶关建浩供应商名 韶关建浩样品编号 代表部位（层次、轴线） 厂试样品重量1样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：郴州市立成混凝土有限公司检测单位：郴州市建设工程检测有限公司 电话样说明： 监理（建设）项目部（章） 2013年 10月 31日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附。湘质监统编施2002-31见 证 取 样 送 检 委 托 书 工程名称：厂试 2013年 10 月 31 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 石灰石粉试验项目: 常规试验规格型号超细出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 200T有无出厂质量证明书 出厂质量等级出厂日期2013-10-27生产厂名 中大新型建材 供应商名中大新型建材样品编号 代表部位（层次、轴线） 厂试样品重量10样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：郴州市立成混凝土有限公司检测单位：郴州市建设工程检测有限公司 电话样说明： 监理（建设）项目部（章） 2013年10月 31 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附。湘质监统编施2002-31见 证 取 样 送 检 委 托 书 工程名称：厂试 2013年 10 月 31 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 水泥试验项目: 常规试验规格型号P.O 42.5出厂批（炉、编）号 0176进场批量（吨、个、件） 500T有无出厂质量证明书有 出厂质量等级合格出厂日期2013-10-29生产厂名吉港水泥供应商名吉港水泥样品编号 代表部位（层次、轴线） 厂试样品重量10样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：郴州市立成混凝土有限公司检测单位：郴州市建设工程检测有限公司 电话样说明：