动力髋螺钉与股骨近端锁定板治疗高龄粗隆间骨折的疗效分析.doc

动力髋螺钉与股骨近端锁定钢板治疗高龄粗隆间骨折的疗效分析 严清理 张本其 桂春生 （安徽省池州市第二人民医院骨科，安徽 池州 247000）摘要背景：动力髋螺钉一度被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”，随着内固定的发展，固定粗隆间骨折的方式有多种，另外一种临床多用的是股骨近端锁定钢板。目的：评价动力髋螺钉（DHS）与股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的临床疗效。 方法：总结我科自2007-5/2012-5收治的65岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者共45例，随机采用动力髋螺钉与股骨近端锁定钢板手术治疗。按照Evans分型方法进行骨折分型，分析两组病人手术失血量、手术时间、切口长度及术后并发症、关节功能恢复情况。 结果与结论：DHS组与锁定钢板组临床疗效的优良率分别为80.6%、81.4%,两组手术时间、切口长度以及失血量统计学无显著差异（P0.05)。但锁定钢板组手术时间、失血量较DHS组有减少趋势。随着手术技术与技巧的改进，DHS和股骨近端锁定钢板治疗高龄股骨粗隆间骨折，后者较前者在获得即刻稳定与远期并发症方面具有更好的优势，且在高龄骨质疏松患者中更明显。关键词：粗隆间 骨折 高龄 动力髋螺钉 近端锁定钢板 骨质疏松Dynamic Hip Screw Vs Locking Compression Plate For Treatment Of Intertrochanteric Fractures In Elderly Patients YAN Qing-li, ZHANG Ben-qi, GUI Chun-sheng(Orthopaedic the 2th Hospital,Chizhou Anhui China）Abstract: Background: Dynamic hip screw has been supposed to be the gold standard for treatment of intertrochanteric fractures, with the development of internal fixation，there are large numbers of methods to fix intertrochanteric fractures, another internal fixation is Locking Compression Plate, which is widely used in clinical.Objective: To evealuate the short-term outcome of DHS and Locking Compression Plate in the treatment of intertrochanteric fractures due to trauma for theication Old-years Patients.Methods: A total of 45 patients with intertrochanteric fractures were randomly divided into DHS group and Locking Compression Plate group during May-2007 to May-2012. The fractures were divded according to Evans Classfication. The intra-operative blood loss, operation time, lenth of incision, and post-operation complications were analyzed. Results and Conclusion: The excellent and good rates of patient outcomes in DHS Group and Locking Compression Plate Group were 80.6% and 81.4%.Respectively (P0.05). Although the operation time and blood loss had a decreasing tendency in the Locking Plate group. Conclution With the maturation of technique, DHS and Locking Compression Plate have similar efficacies in treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients. But Locking Compression Plate has a shorter operation-time, less blood loss, and should be the first choice for the elderly osteoporotic intertrochanteric fracture patients.Key words: intertrochanteric fracture; Elderly; Dynamic Hip Screw; Locking Compression Plate; Osteoprotic. 0 引言 股骨粗隆间粉碎性骨折是老年人最常见的骨折之一1，临床发病率逐年上升2。由于股骨粗隆部的血运丰富，所以骨折的愈合不是主要问题，而老年患者多合并有许多复杂的内科疾病，非手术治疗致长期卧床从而引起一系列的并发症给患者的生活质量带来很大的挑战，也增加了许多家庭的生活与社会成本。如：褥疮感染、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等等。目前临床上多主张尽早手术治疗3-4。粗隆间骨折固定方式有多种，动力髋螺钉被认为是首选固定方式5，被广泛应用于粗隆间骨折的手术治疗，且获得良好疗效6-7。 我科自2007-5/2012-5共收治年龄65岁高龄股骨粗隆间骨折患者45例，随机采取DHS和股骨近端锁定钢板手术治疗，均收到良好的效果，现简单作一分析。1 资料与方法1.1 设计：回顾性病例分析，对比观察1.2 时间及地点：2007-5/2012-5于安徽省池州市第二人民医院骨科 1.3 对象：安徽省池州市第二人民医院骨科2007-5/2012-5间采取DHS和股骨近端锁定钢板手术治疗股骨粗隆间骨折病人45例。其中男性18例，女性27例，年龄在6589岁，平均74.2岁，致伤原因：高处摔下5例，不慎跌倒32例，车祸伤8例。均为新鲜骨折，术前、后患者均摄骨盆平片和患髋正侧位片。按Evans分型8标准II型3例，III型8例，IV型29例，V型5例。所有患者均合并有内科系统疾病，其中合并心血管系统疾病17例，合并糖尿病11例，合并脑梗塞9例，合并严重骨质疏松症6例。纳入标准：年龄6589岁。新鲜骨折，需行手术内固定。 排除标准：病理性骨折。骨折不连续，陈旧性骨折。患者年龄89岁。术前均告知患者及家属手术方案和风险及术后并发症，并签署手术同意书。1.4 治疗方法1.4.1所有患者入院后尽早明确诊断，均全面系统的检查综合评价患者全身情况，必要时采用皮牵引或者骨牵引，积极治疗合并症，使患者达到麻醉及手术要求。1.4.2手术方法 常规采取连续硬膜外麻醉，特殊患者采用气管插管全麻。患者取平卧位，患髋略垫高，均取髋外侧纵切口，以大粗隆顶点为切口上限，常规在C臂机透视下牵引复位并维持复位后自大粗隆下方1.52cm处按定位套筒方向向股骨颈打入定位克氏针。C臂机透视侧位克氏针位于股骨颈内，同时将其他部位如小粗隆处等碎骨块用克氏针临时固定。如采用DHS固定时一般沿克氏针方向钻孔，直至股骨头软骨下，攻丝后选择合适长度的主钉拧入，再选择合适长度的钢板套入主钉后拧紧钉尾螺帽，再逐个钻孔拧入钢板螺钉，同时将小碎骨块以螺钉固定。如采用锁定钢板固定，我们一般在大粗隆顶点下约11.5cm处将钢板贴紧股骨外侧，先在钢板最上方和第三孔处各打入定位克氏针，透视正侧位如克氏针位于股骨颈内正中后沿克氏针钻孔拧入合适长度股骨颈内锁定螺钉共3枚，然后分别在钢板远端锁定34枚螺钉，整个过程均在C臂机透视下进行，以保证骨折复位满意。切口放置引流管后逐层缝合切口。手术时间一般在50110分钟，平均79分钟。出血量大约150350ml不等。1.4.3 术后处理 术后常规使用抗生素一周，2448小时内拔除引流管，一般主张术后第二天即指导患者进行患肢的肌肉等长收缩和足趾的伸曲，一周后指导其患肢的关节的被动与主动运动。四六周复查X片，并鼓励其扶双拐或在助行器帮助下行走，23月后视骨折愈合情况如骨性愈合拄单拐或弃拐行走。2 结果 本组病例随诊648月，平均26月，均切口一期愈合，无在院死亡病例发生。X 线复查骨折愈合时间为411月不等，平均6.8月。术后无钢板断裂、断钉、松动及骨折不愈合发生。发生髋内翻2例，出现下肢跛行4例，出现髋关节疼痛3例。按Harris9-10评分评定：优良率分别为：采用DHS组共25例，其中优17例，良 3 例，可5例；锁定钢板组共20例，其中优14例，良3例，可3例。3 讨论3.1 股骨粗隆间骨折多好发于老年人，约占髋部骨折的35.7%11，尤其在高龄患者多见，常为粉碎性骨折。而高龄患者常合并有慢性内科疾病，身体耐受性较差，长期卧床易导致呼吸及泌尿系统感染，褥疮和下肢深静脉血栓形成。有报道称：由于长期卧床导致的各种并发症而发生的死亡率高达34.6%12，因此，手术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折在临床已无异议。手术的方法很多，每一种方法均存在着如何选择适应症、把握好手术要领和日趋完善的技巧，这为我们临床医生通过手术治疗缩短患者骨折愈合时间及卧床时间，减少并发症的发生，提高生活质量提供了依据。3.2 股骨粗隆间骨折手术方法的选择目前，针对股骨粗隆间骨折的手术方法很多，常用的有：DHS、PFN、PFNA等内固定和关节置换13。同为股骨粗隆间骨折，患者的情况不同，亦应采取不同的手术方法，增强针对性和目的性，有时还要尊重患者及家属的选择。对于老年骨质疏松患者中，内固定有时不能取得良好的疗效，有文献表明在不稳定的粗隆间骨折中，内固定的失败率高达16%。因此，近年来关节置换亦成为高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者的一种很好的选择。 采用动力髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折早已经成为一种成熟的手术方式。由于DHS有静力和动力性加压作用，由侧板和主钉固定股骨干，载荷由钉板传至股骨干，有利于减少骨折处的剪力，促进骨折愈合。但是临床上实践证明其侧方钢板位于股骨外侧，故内侧皮质的缺损会导致螺钉切割股骨头，造成内固定移位或者钢板侧螺钉脱出等，失败率高达2456%14。我们体会DHS的位置放置应尽可能偏下，使主钉穿过股骨矩为妥，尽可能避免螺钉与股骨头的切割。而股骨近端锁定钢板由于其股骨颈内螺钉为自攻锁定型成角固定即刻稳定颈干角，有较强的抗压力和防旋力、抗拉力，可减少股骨头的切割力，而其下的螺钉可以固定股骨小粗隆和后、内侧的碎骨块，能够较好的恢复内侧和内后侧皮质的稳定性。尤其适用于老年骨质疏松患者，大大减少了术后并发症的发生。其三，对骨面无压迫，其固定时通过螺钉与钢板锁定而非钢板与骨面摩擦产生固定效果，使得钢板对骨膜的干扰降至最低，有利于骨膜的灌注，从而有利于骨折的早期愈合15，DHS虽然操作简单，在稳定的不太复杂的股骨粗隆间骨折中效果良好，但在高龄骨质疏松患者中却缺乏这种优势。 综上所述，对于高龄股骨粗隆间骨折的治疗，由于患者自身因素的复杂性，所采取的手术方法亦因人而异，目前多主张在没有明确手术禁忌的情况下尽早手术已成为临床共识。其目的是尽快恢复骨折的有效复位与稳定性，减少并发症的发生，尽可能恢复伤前的生活质量及生活自理能力，改善髋关节功能，这才是我们手术的目的。而手术时间短，出血少，切口小，术后并发症少，功能恢复快是我们努力改进的目标。这有赖于我们临床医生的手术技巧，熟练程度和责任心。因而我们认为这两种方法仍是治疗高龄不同类型的股骨粗隆间骨折的理想方法。4. 参考文献：1 戴兵，孟祥德等 。 PFNA内固定与关节置换治疗骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的疗效评价J.中国骨质疏松杂志，2010,16（4）282-285.2 Haidukewch GJ. Intertrochanteric: ten tips to improve results J. J Bone Joint Surg (Am), 2009, 91(3): 712-719.3 崔国风，宋维，丛皎等。不同方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析J。组织工程与重建外科，2010,6(1):38-40.4 Brauer C, Coca P, Cutler D, et al. Incidence and mortality of hip fractures in the United StatesJ. JAMA. 2009;302(140):1573-1579.5 Shi M, Li T.A review of different extramedullary fixation devices in intertrochanteric fractures J. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2011;15(30):5653-5656.6 Effectiveness Comparison of Proximal Femoral Nail Antirotation and Dynamic Hip Screw to Treat Elderly Femoral Intertrochanteric FracturesJ. West China Medical Journal, 2012,27(12):44-47.7 Efficacy comparison between dynamic hip screw combined with anti-rotation screw and cannulated screw in treating femoral neck fractures.Chinese J. Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, January.20