重庆市职工生育保险个人费用结算单.doc_第1页
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重庆市职工生育保险个人费用结算单申报单位：重庆 2015 年 2 月 日 单位：天、元参保职工 姓名身份证号码就医医院医院级别二级年龄26住院号4入院日期2015.1.20出院日期2015.1.24性别女单位代码职工上年度 月平均工资1642日工资54.7委托人姓名委托人身份 证号单位参保 日期2013.04联系电话生育或终止妊娠医疗费用审核支付总费用药品费诊疗费服务设施个人自负审核支付产前检查费计划内终止妊娠医疗费4月以下流 产（ ）4月以上7月以下宫外孕（ ）生育医疗费顺产（ ）难产（ ）剖宫产（ ）生育并发症医疗费合 计生育生活津贴支付就医类别正常生育晚育多N胎生育难产（剖宫产）4月以下流产宫外孕4月以上流产/引产98天+30天+（N*15天）+15天15天30天42天产假天数计算合计产假天数128天生育生活津贴 支付额7005.8合计支付金额小写：大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分参保职工（或委托人）：（章）经办人： 审核人：部门负责人：经办机构：（章） 年 月 日备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算；2、此表一式三份，一份经办机构审核部门留存，一份交参保职工；3、生育或终止妊娠医疗类别选择时在相应（）用“”表示；4、增加享受产假天数中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累计计算；5、基本信息和生育或终止妊娠医疗
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