二、医疗质量.doc

江阴市南闸医院创建二级医院评审材料目录（二 、医疗质量）创 建 二 级 医 院 评 审 材 料 目 录二、医疗质量标准1、医疗质量管理组织1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。资料一：评价标准序号目 录备注1-1-11关于成立医疗质量（病案）管理委员会的通知2医疗质量（病案）管理委员会名单3医疗质量管理委员会工作职责4医疗质量管理委员会工作制度520072009年医疗质量管理委员会工作计划、总结62010年医疗质量管理委员会工作计划7医院医疗质量管理方案820072009、2010上半年医疗质量管理委员会会议纪要资料二：评价标准序号目 录备注1-1-11关于成立医院伦理管理委员会的通知2医院伦理管理委员会名单3医学伦理委员会工作职责4医学伦理委员会工作制度520072009年医院伦理管理委员会工作计划、总结62010年医院伦理管理委员会工作计划720072009、2010上半年医院伦理管理委员会会议纪要8赫尔辛基章程9医学伦理委员会历年审批新项目资料资料三：评价标准序号目 录备注1-1-11关于成立医院药事管理委员会的通知2药事管理委员会名单3药事管理委员会工作职责4药事管理委员会工作制度5医院药品管理网络图620072009年医院药事管理委员会工作计划、总结72010年医院药事管理委员会工作计划820072009、2010上半年药事管理委员会会议纪要资料四：评价标准序号目 录备注1-1-11关于成立医院输血管理委员会的通知2输血管理委员会名单3输血管理委员会工作职责4输血管理委员会工作制度520072009年医院输血管理委员会工作计划、总结62010年医院输血管理委员会工作计划720072009、2010上半年输血管理委员会会议纪要资料五：评价标准序号目 录备注1-1-11关于成立医院感染管理委员会的通知2医院感染管理委员会名单3医院感染管理委员会工作职责4医院感染管理委员会工作制度520072009年医院感染管理委员会工作计划、总结62010年医院感染管理委员会工作计划720072009、2010上半年医院感染管理委员会会议纪要资料六：评价标准序号目 录备注1-1-11关于成立医院设备管理委员会的通知2设备管理委员会名单3设备管理委员会工作职责4设备管理委员会工作制度520072009年设备管理委员会工作计划、总结62010年医院设备管理委员会工作计划720072009、2010上半年设备管理委员会会议纪要8设备购置、维修、使用、报废样表标准1、 医疗质量管理组织 1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行驶指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。资料评价标准序号目 录备注1-1-2一医疗质量管理委员会综合质量考核12345各病区综合质量考核标准门诊部综合质量考核标准手术室综合质量考核标准药剂科综合质量考核标准医技科综合质量考核标准二医务科工作指导考核表123456789101112医务科工作制度医务科工作职责医务科长工作职责医务科人员分工一览表20072010年医务科工作计划20072009年医务科工作总结医务科工作周安排、季度安排门诊、住院病历质量判定标准门急诊、住院病历书写要求处方书写规则、处方点评制度医务科对临床医技科室行驶指导、检查、考评、监督、反馈工作样表南闸医院医疗安全奖惩条例标准1、 医疗质量管理组织 1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动一次；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。资料：评价标准序号目 录备注1-1-312007-2010年各科室质量管理小组名单2各科室质量管理小组月活动计划、总结存各科室3科室质控工作台帐（样本）4江苏省住院病历质量缺陷判定标准5病历书写基本规范与核心医疗制度6科主任手册（样本）标准2、质量管理手段 2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析资料：评价标准序号目 录备注2-1-11医院医疗质量管理方案2医院质量管理考核标准：门急诊综合质量考核标准病区综合质量考核标准医技科综合质量考核标准手术室综合质量考核标准药剂科综合质量考核标准320072010年医疗质量自查反馈资料存医务科40709，2010年上半年医疗质量分析评价资料50709，2010年上半年医疗质量检查资料存医务科6各科室质量管理与持续改进方案标准2、质量管理手段 2-1-2 加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度资料：评价标准序号目 录备注2-1-2120072010年医疗质量教育计划220072010年医疗质量教育安排表320072010年医疗质量教育教材4全员质量教育签到、成绩汇总520072010年医疗质量教育总结620072010年岗前培训计划7岗前培训相关内容（制度、安排表、教材、考卷）8徒手心肺复苏考试相关内容标准2、质量管理手段 2-1-3 医务人员“三基”训练，考试，考核人人达标资料：评价标准序号目 录备注2-1-3120072010年“三基”培训计划220072010年培训管理规定及奖惩措施320072010年业务培训安排表4业务培训签到记录5半年度医师考试成绩统计6参加市局三基考核成绩统计7半年度医师成绩考试试卷存医务科820072009年“三基”理论培训总结9徒手心肺复苏考核资料标准2、质量管理手段2-2 参加市、省级医疗质量控制活动2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控2-2-2 参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%2-2-3 参加市或省级质控的科室能上报信息及信息反馈及时找原因，纠正偏差资料：评价标准序号目 录备注2-2-110709年病案质检中心检查资料20709年检验科室间质控资料32009年影像科质控资料42009、2010年病理科质控资料52009、2010年感染质控检查资料2-2-21参加市级质控科室上报信息及时、准确、上报率100%情况说明2-2-310709年病案质控整改报告22009年感染质控整改情况说明30709年检验质控整改情况说明409年影像科质控整改情况说明标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率。3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。资料：评价标准序号目 录备注3-1-11手术科室及非手术科室质量管理与持续改进方案20709年手术医师手术权限一览表3医院手术安全核查制度4手术安全核查记录单5手术权限审批表6医师超范围手术审批表7医疗质量和医疗安全核心制度8医患沟通制度9各类同意书10关于开展单病种限额结算的通知1110个单病种及相关病历号标准3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）：监护病房床位总数全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重症监护病房标准。资料：评价标准序号目 录备注3-1-21关于成立ICU科室的通知2ICU工作常规3ICU人员工作规则4ICU人员一览表5ICU设备一览表6ICU病人收治标准与出科标准7ICU家属探视制度8ICU制度汇编标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-1-3手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。资料：评价标准序号目 录备注3-1-31手术室工作流程2麻醉工作流程3手术室护士工作流程图4手术室、麻醉恢复室平面示意图5麻醉、护理人员一览表6麻醉前、后访视制度7麻醉科规章制度8手术室规章制度9麻醉恢复室收治对象10麻醉科、手术室医疗质量考核标准11麻醉科应急预案12病理标本送检登记表13手术、麻醉前后访视登记表14手术室报警阈值设置标准3、主要专业部门质量管理及持续改进3-1-4主要质量指标达到省卫生厅规定标准。资料：评价标准序号目 录备注3-1-4120072010年度各类质量标准（20项）标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-1-5根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量5个。资料：评价标准序号目 录备注3-1-51关于开展临床路径管理的通知2南闸医院单病种质量管理与控制方案3江阴市南闸医院单病种管理制度4医院单病种限价协议书5临床路径管理登记表65个单病种临床路径流程（慢性阻塞性肺疾病、自然临 床阴道分娩、计划性剖宫产、腹股沟疝、急性单纯性阑尾炎）7临床路径病人告知书标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。资料：评价标准序号目 录备注3-2-11医院首诊、首科负责制度2门急诊工作制度3转院专科制度及其流程4医院处方点评制度5处方管理办法6门、急诊病人诊疗工作路径7住院医师门诊时间安排表8医院门诊医师安排表 存门诊科9医保门诊处方检查情况反馈10病历、处方书写规范考核试卷110709年门诊处方评价工作小结120709年，2010年上半年门诊处方质量分析及持续改进标准3-2-2 急诊：落实急诊科建设管理规范，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。资料：评价标准序号目 录备注3-2-21急诊科简介2急诊科平面图3急诊工作方案4急诊科工作流程图5急诊患者接待管理制度6急诊科工作制度7急诊科各级各类人员岗位职责8急诊抢救室工作制度9急诊科医护人员情况一览表10急诊科排班表11急诊科抢救药品目录表12常用抢救药品的作用与用途13急诊抢救室基本装备一览表14急诊科设施配置及管理制度15危重病人抢救工作路径16危重症抢救程序17院前急救管理制度18院内急救接诊、诊疗管理制度19灾害事故急救管理制度20急救和突发灾害救治应急方案21急诊绿色通道相关资料（急救绿色通道管理制度、医院急救绿色通道记录表）22120救护车使用管理制度2309年急诊科工作计划、总结；2010年急诊科工作计划24徒手心肺复苏考核资料标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-3-2传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。资料：评价标准序号目 录备注3-3-21医院关于成立感染性疾病科的通知2感染性疾病科工作制度、工作职责3感染性疾病病人就诊流程4感染性疾病科平面示意图5医院传染病疫情报告制度6医院传染病报卡规定7传染病防治法80709，2010上半年法定传染病培训情况统计9法定传染病防治培训讲义100709年法定传染病漏报调查统计表11传染病专项检查内容标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-3-3输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应症，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。资料：评价标准序号目 录备注3-3-31医院输血管理办法2输血管理制度3临床输血技术规范4输血安全操作规程5医院用血工作管理流程图6江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）7医院临床用血管理情况考评标准8检验科全血、血液成分入库验收质量考核标准9血液质量复核表10储血冰箱温度记录样表11临床用血统计表12输血反应登记表13血液报废申请单14常用血液及成分血制品使用一览表15交叉配血（聚凝胺法）标准操作程序（SOP）16输血科工作人员岗位职责17血液报废制度18血库工作制度19输血科人员一览表20储血室人员工作职责210709年输血科计划、总结；2010年输血计划220709、2010年上半年医院成分输血情况汇总232009、2010年上半年输血反应情况综合242009、2010年上半年输血感染疾病情况综合25输血质量管理与持续改进方案26输血质量持续改进分析标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-3-4医院感染管理：严格执行传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例，落实内镜清洗消毒技术规范、口腔诊疗器械消毒技术规范等相关医院感染管理规范、江苏省抗菌药物临床应用管理规范和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒与灭菌。资料：评价标准序号目 录备注3-3-41医院感染管理网络2关于成立科室院内感染管理小组的通知3医院感染管理制度4传染病防治法5医院感染管理办法6医疗废物管理条例7口腔诊疗器械消毒技术规范8内镜清洗消毒技术规范9江苏省抗菌药物临床应用管理规范10医院消毒隔离制度11医院感染控制知识培训制度12医院感染管理方案13关于医院感染暴发事件卫生应急处置预案的通知140709年医院感染控制工作计划、总结；2010年工作计划150709年医院感染教育计划、总结；2010年教育计划16072010年院内感染相关知识培训安排表17医院院内感染管理持续改进方案18关于成立抗菌药物使用管理领导小组的通知19医院抗感染药物应用的管理制度20医院抗感染药物使用规范210709年医院抗生素使用权限审批表22医院特殊区域保洁监测措施23医院特殊区域平面示意图24医院供应室工作制度25医院供应室建设考核标准26医院消毒供应室操作流程图27医院供应室人员、设备一览表28医院供应室建筑平面图290709、2010上半年院内感染检查情况、分析与持续改进标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-3-5病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。资料：评价标准序号目 录备注3-3-51医疗机构病历管理规定2医院病案质控网络图3病历质量全程监控、评价，反馈制度4门（急）诊病历质量评定标准5医院住院病历质量缺陷判定标准6病历质量单项否决内容（摘要）7关于进一步规范病案管理的若干意见80709、2010年上半年病历考核情况汇总90709、2010年上半年病历回收情况汇总10病案借阅制度11病案借阅登记表12医院复印病历程序13医疗文件复印登记表14医疗文件复印登记汇总存科室标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-3-6临床检验：落实国务院病原微生物实验室生物安全管理条例、卫生部医疗机构临床实验室管理办法和省医院检验科建设管理规范的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存7天，特殊标本长期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全面鉴定正确率80%。资料：评价标准序号目 录备注3-3-61检验科规范化建设达标2医疗机构临床实验室管理办法3病原微生物实验室生物安全管理条例4临床检验实验室平面示意图5检验科质量控制办法6检验科监控措施、失控改正措施7关于成立生物安全管理委员会的通知8生物安全管理委员会职责9医院检验科生物安全防护措施10生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案11检验科工作流程图12检验科质量管理小组成员13为民服务公约14检验科出具检验报告时间表15医院检验危急值报告制度16医学检验危急值报告流程17检验科危急值报告的检验项目及危急值18临床检验危急值结果登记本 见科室19检验科标本采集程序、注意事项200709，2010年上半年检验科质量分析与持续改进21检验科新开展项目表标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-3-7病理科：落实省医院病理科建设管理规范；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。资料：评价标准序号目 录备注3-3-71关于成立病理科的通知2病理科工作流程3病理科质量控制措施4病理诊断质量控制规范5病理切片操作规范6病理切片质量控制规范7细胞学操作规范8冰冻切片操作规范9病理科标本核对制度10病理报告审核制度11病理检查发送报告承诺12HE常规石蜡制片打分标准13病理科病理检查报告登记本存科室14快速切片与常规切片诊断符合率一览表15病理科质量控制情况汇总16病理科切片优良率一览表标准 3、主要专业部门质量管理及持续改进3-3-8医学影像：认真执行卫生部放射诊疗管理规定和省医院影像科建设管理规范；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率70%；MRI检查阳性率70%，大型X光机检查阳性率70%。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权，环境保护与个人防护达到标准。资料：评价标准序号目 录备注3-3-81放射诊疗管理规定2一次性医疗用品使用规范3放射检查报告审核制度4影像科质量控制制度、措施5放射事故处理、应急处置规章制度6DSA室岗位职责7影像科质量管理小组名单8放射科开展服务项目9检查报告书写制度10放射科检查报告发送时间安排11影像科医技工作缺陷界定标准12影像科漏诊误诊讨论记录130709、2010年上半年放射科普放检查分类汇总、阳性率汇总140709、2010年上半年放射科CT检查汇总、阳性率汇总150709、2010年上半年超声、心电图检查汇总、阳性率汇总162009、2010年胃镜检查阳性率统计表170709、2010年上半年超声科检查随访情况汇总18影像科医疗质量持续改进措施19临床科室对医技科室评分表标准3、主要专业部门质量管理及持续改进 3-3-9 药事：认真执行卫生部医疗机构药事管理暂行规定和省医院药学部门建设管理规范；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。资料：评价标准序号目 录备注3-3-91医疗机构药事管理暂行规定2药剂科规范化建设落实情况3临床药事制度4药物遴选、处方审核资料存科室5医院20072009，2010年上半年门诊处方复核考核表6医院20072009，2010年上半年住院复核考核表7毒、麻、精、放药品管理资料存科室8医院麻醉药品、精神药品目录90709，2010年上半年麻醉/精神药品处方合格率汇总1009、2010年麻醉/一类精神药品进、销、存使用流向报表110709，2010年上半年中药处方