重点科室院感管理质量评估细则——血液透析.xls

第 1 页 共 5 页 重重点点科科室室院院感感管管理理质质量量评评估估细细则则 血血液液透透析析 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评 估估 要要 素素分分值值评评 估估 方方 法法评评 分分 标标 准准得得分分扣扣分分原原因因 布局 1 1 1 设工作人员 病人和污物通道 或有规 范的污物处理措施 3现场检查 病人与工作人员通道未分 开扣3分 2 2 2 功能区域划分明确 标识清楚 清洁区 医护人员办公室和生活区 水处理 间 配液间 清洁库房 半清洁区 透析准备室 治疗室 污染区 透析治疗室 候诊室 污物处理室 等 有条件应设置专用手术室 更衣室 接诊室 独立卫生间等 开展透析器复用的 应当设置复用间 3现场检查 未明确划分各功能区域一 处扣1分 标识不清楚一处扣0 5分 3 33 设隔离透析室 4现场检查无隔离透析室扣4分 消毒隔离 4 4 1 严格执行医院感染管理制度与程序 各 种制度健全 有血透医院感染管理制度 消 毒隔离制度 透析液及透析用水质量监测制 度 医院感染控制监测制度 传染病人隔离 制度 医务人员职业暴露防护制度 医院感 染紧急情况的处理预案等 7现场检查 缺一项制度扣1分 制度落 实不到位一处扣0 5分 扣 完为止 5 5 2 室内设非手触式流动水洗手及干燥设施 备有快速手消毒剂 进入血透室应严格洗手 或手消毒 穿工作服 换工作鞋 治疗操作 时戴工作帽 口罩 手套 严格执行手卫生 规范和无菌操作技术 对不同患者进行操作 和清洗不同机器时 应洗手或用快速手消毒 剂擦手并更换手套 10现场检查 查看血透室入口处 治疗 车 床旁 隔离透析室 区 等洗手设施一处不符 合要求扣1分 医务人员违反消毒隔离原 则一处扣1分 6 6 3 严格执行医疗器械 器具的消毒工作技术 规范 并达到以下要求 进入患者组织 无菌器官的医疗器械 器 具和物品必须达到灭菌水平 接触患者皮肤 粘膜的医疗器械 器具和 物品必须达到消毒水平 各种用于注射 穿刺 采血等有创操作的 医疗器具必须一用一灭菌 血液透析室使用的消毒药械 一次性医疗器 械和器具应当符合国家有关规定 一次性使 用的医疗器械 器具不得重复使用 8现场检查 一处不符合要求扣1分 重复使用一次性用品扣5分 第 2 页 共 5 页 重重点点科科室室院院感感管管理理质质量量评评估估细细则则 血血液液透透析析 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评 估估 要要 素素分分值值评评 估估 方方 法法评评 分分 标标 准准得得分分扣扣分分原原因因 7 7 4 急诊病人专机透析 隔离透析室的感染病 人固定床位 专机透析 配备专门的透析操 作用品车 设备和用品应有标识 工作人员 相对固定 操作时戴双层手套 透析病人使 用的床单 被套 枕套等物品应当一人一用 一更换 5现场检查一处不符扣1分 8 8 5 对所有初次透析病人必须在第0 3 6进 行乙肝病毒免疫学 丙肝抗体 梅毒 艾滋 病抗体的相关检查 并行胸部X光检查 排 除活动性肺结核 维持血透患者每半年复查 1次乙肝病毒免疫学 丙肝抗体 梅毒 艾 滋病抗体的相关检查 并建立档案 在排班 表 病历及相关文件对乙肝 丙肝患者作明 确标识 5查病历记录一处不符扣1分 9 9 6 医务人员定期体检 进行乙肝 丙肝病毒 标志物和梅毒血清两项检查 对乙肝表面抗 原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗 2查相关记录无相关记录扣1分 1010 7 开展环境卫生学监测和感染病例监测 发 现问题时 应当及时分析原因并进行改进 存在严重隐患时 应当立即停止透析工作并 进行整改 环境卫生学监测 应达到III类环境的卫生 标准 每日进行空气消毒 每月空气培养细 菌 500cfu m3 物体表面细菌 10cfu cm2 医务人员手细菌 10cfu cm2 感染病例监测 发生经血液透析导致的医院 感染暴发 应当按照 医院感染管理办法 及有关规定进行报告 5查相关记录 无空气消毒设备扣1分 无 相关记录扣1分 有问题没 有分析和处理措施扣3分 1111 8 血透室的医疗废弃物按照 医疗废物管理 条例 及有关规定进行分类和处理 3现场检查一处不符扣1分 透析液配制质控 12121 有专用浓缩透析液配制室或储藏间 3现场检查若没有扣3分 1313 2 如用合格透析粉自行配制浓缩液 必须有 专人负责 并且有人员进行核查 签字登记 配液室内应有配液流程 操作常规 4现场检查 无专人负责扣2分 无配液 流程和操作常规扣2分 消毒隔离 第 3 页 共 5 页 重重点点科科室室院院感感管管理理质质量量评评估估细细则则 血血液液透透析析 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评 估估 要要 素素分分值值评评 估估 方方 法法评评 分分 标标 准准得得分分扣扣分分原原因因 1414 3 浓缩液储存期限 A液7天以内 B液现用 现配 3现场检查 查看配置记录 有不符合 储存要求扣3分 血液透析机 水路 管 储水罐 反渗 机 各种滤罐的定 期清洗和消毒与监 测 1515 1 每次透析结束后 应当对透析单元内透析 机等设备设施表面 物品表面进行擦拭消毒 对透析机进行有效的水路消毒 对透析单 元地面进行清洁 地面有血液 体液及分泌 物污染时使用消毒液擦拭 5查相关记录无相关记录扣5分 1616 2 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗 消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明 书 每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残 留量 甲醛 10mg L 过氧乙酸 1ppm 游离氯 0 5mg L 5查相关记录 无消毒和冲洗记录及消毒 液残留量监测记录扣3分 未达标没有分析和处理意 见扣2分 17173 各过滤罐的养护 3查相关记录无养护记录扣3分 1818 4 透析用水 反渗水 细菌及内毒素定期监 测和化学污染物的监测 在反渗水进入透析 机的位置留取标本 每月监测1次细菌数 200cfu ml 每3月监测1次内毒素 2EU ml 每年1次化学污染物监测 每周1次 软水硬度及游离氯监测 7查相关记录 无监测记录扣5分 未达标 没有分析和处理意见扣2分 1919 5 透析液细菌定期监测 每月监测1次细菌 数 200cfu ml 无致病性微生物检出 5查相关记录 无监测记录扣5分 未达标 没有分析和处理意见扣2分 透析器复用质控 不复用得分 2020 1 复用的透析器必须有国家食品药品监督管 理局颁发的注册证 生产许可证等 并明确 标明为可复的血液透析器 一次性使用透析 器及透析管路严禁重复使用 2现场检查非法重复使用扣2分 21212 有透析器复用操作流程和检测规范 1现场检查无操作流程扣1分 透析液配制质控 第 4 页 共 5 页 重重点点科科室室院院感感管管理理质质量量评评估估细细则则 血血液液透透析析 评估医院名称 评评估估项项目目序序号号评评 估估 要要 素素分分值值评评 估估 方方 法法评评 分分 标标 准准得得分分扣扣分分原原因因 2222 3 有专用复用间 内设反渗水接口 全自动 或半自动复用机 复用透析器贮存柜 环境 清洁卫生 通风良好 排气 排水通畅 设 有紧急眼部冲洗水龙头 复用与贮存应分区 贮存区已处理的血液透析器与待处理的血 液透析器分开放置 2现场检查一处不符扣0 5分 2323 4 复用前要告知病人复用的意义及可能产生 的风险 病人签署知情同意书 1查相关记录无知情同意书者扣1分 2424 5 严格按 血液透析器复用操作规范 规定 抗 HIV 抗 HCV HBsAg等阳性病人的 透析器不重复使用 对可能通过血液传播的 传染病不能复用 1查相关记录违规重复使用扣1分 2525 6 有透析器复用手册 内容包括复用的相关 规定 复用程序 复用记录等 透析器首次 复用前应贴上透析器复用标签 内容包括 病人姓名 性别 年龄 住院号或门诊号 透析器型号 复用日期 复用次数 操作人 员姓名 所有复用记录都应符合医学记录的 标准 需注明记录日期及时间并签名 1 核对病人和血液透析 器上信息一致 缺一项扣0 1分 2626 7 复用次数 根据血液透析器TCV 膜的完 整性试验和外观检查来决定血液透析器可否 复用 三项中有任一项不符合要求 则废弃 该血液透析器 采用半自动复用程序 低通 量复用次数应不超过5次 高通