庐阳区老年人中医药健康管理服务记录表(竖向表3页供参考).xls

庐庐阳阳区区老老年年人人中中医医药药健健康康管管理理服服务务记记录录表表 姓名 住址 电话 编号 项项目目 请请根根据据近近一一年年的的体体验验和和感感觉觉 回回答答以以下下问问题题 没没有有很很少少有有时时经经常常总总是是 评评分分 根根本本 不不 从从 来来没没有有 有有一一 点点 偶偶 尔尔 有有些些 少少数数时时 间间 相相当当 多多数数时时 间间 非非常常 每每天天 证证候候 调调查查 1 您精力充沛吗 指精神头足 乐于做事 12345 3 2 您容易疲乏吗 是否稍微活动就感到累 12345 3 您容易气短 呼吸短促 接不上气吗 12345 4 您说话声音低弱无力吗 指说话没有力气 12345 5 您感到闷闷不乐 情绪低沉吗 12345 6 您容易遇事精神紧张 焦虑不安吗 12345 7 您因为生活状态改变而感到孤独 失落吗 12345 8 您容易感到害怕或受到惊吓吗 12345 9 您感到身体超重不轻松吗 感觉身体沉重 12345 BMI指数 体重 kg 身高2 m BMI 24 24 BMI 25 25 BMI 26 26 BMI 28 BMI 28 10 您眼睛干涩吗 12345 11 您手脚发凉吗 不包含因周围温度低或穿的 少导致的手脚发冷 12345 12 您胃脘部 背部或腰膝部怕冷吗 指上腹部 背部 腰部或膝关节等 有一处或多处怕冷 12345 13 您比一般人耐受不了寒冷吗 指比别人容易 害怕冬天或是夏天的冷空调 电扇等 12345 14 您容易患感冒吗 指每年感冒的次数 12345 一年 2 次 一年感 冒2 4次 一年感 冒5 6次 一年8次 以上 几乎每 月都感 冒 15 您没有感冒时也会鼻塞 流鼻涕吗 12345 16 您有口粘口腻 或睡眠打鼾吗 12345 17 您容易过敏 对药物 食物 气味 花粉或在 季节交替 气候变化时 吗 12345 从来没 有 一年1 2 次 一年3 4 次 一年5 6 次 每次遇 到都过 敏 18 您的皮肤容易起荨麻疹吗 包括风团 风疹块 风疙瘩 12345 证证候候 调调查查 19 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑 皮下 出血吗 指皮肤在没有外伤的情况下 12345 20 您的皮肤一抓就红 并出现抓痕吗 指被指 甲或钝物划过后皮肤的反应 12345 21 您皮肤或口唇干吗 12345 22 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗 12345 23 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗 12345 24 您面色或目眶晦黯 或出现褐色斑块 斑点吗 12345 25 您有皮肤湿疹 疮疖吗 12345 26 您感到口干咽燥 总想喝水吗 12345 27 您感到口苦或嘴里有异味 口臭 吗 12345 28 您腹部肥大吗 指腹部脂肪肥厚 12345 腹围 105cm 或3 15 尺 29 您吃 喝 凉的东西会感到不舒服或者怕吃 喝 凉的东西吗 12345 30 您有大便黏滞不爽 解不尽的感觉吗 大便容 易粘在马桶或便坑壁上 12345 31 您容易大便干燥吗 12345 32 您舌苔厚腻吗 可由调查员观察后填写 12345 33 您舌下静脉瘀紫或增粗吗 医生观察填写 12345 平平和和质质 专专项项调调 查查 反反 向向法法 2 您容易疲乏吗 是否稍微活动一下就感到累 54321 3 3 您容易气短 呼吸短促 接不上气吗 54321 3 4 您说话声音低弱无力吗 指说话没有力气 54321 3 13 您比一般人耐受不了寒冷吗 指比别人容易 害怕冬天或是夏天的冷空调 电扇等 54321 5 体体质质 分分类类 体体质质类类型型1 1 气气虚虚 质质 2 2 阳阳虚虚 质质 3 3 阴阴虚虚 质质 4 4 痰痰湿湿 质质 5 5 湿湿热热 质质 6 6 血血瘀瘀 质质 7 7 气气郁郁 质质 8 8 特特禀禀 质质 9 9 平平和和 质质 体体质质辨辨识识 得分得分得分得分得分得分得分得分得分 0000000017 否否否否否否否否是 否否否否否否否否倾向是 体体质质 指指数数 体体重重 Kg Kg 身身高高 m m BMIBMI 体体质质判判 定定 主主要要体体质质1 说说明明 体质辨 识填1 5 项结果 体质辨 识填6 9 项结果 指指导导 原原则则 避免劳累 食宜甘温 药宜益气 FALSE 保保健健 指指导导 1 情志调摄 适当多休息 欣赏书法 绘画 戏曲或养喂花鸟鱼虫等 多知足 少攀比 不可躁动 避免过度思 虑 FALSE 2 饮食调养 常吃粳米 糯米 小米 黍米 山药 土豆等薯类及大枣 胡萝卜 香菇 鹅肉 鹌鹑 牛肉 兔 肉 鲢鱼 鳜鱼 鳝鱼 莲子 芡实 栗子 人参等 少吃青萝卜 槟榔 空心菜等耗气食物 饮 茶宜选红茶 不宜多饮绿茶 药膳可用茯苓粳米粥 山药桂圆粥等 少吃油 盐 FALSE 3 起居调摄 春天秋天早睡早起 夏天晚睡早起 适当午睡 冬天早睡晚起 夏季注意避暑 使用空调避免直吹 久吹 秋冬注意保暖 避免大汗 醉酒等 生活起居规律 切忌熬夜 劳累等 FALSE 4 运动保健 根据个人体力选择太极拳 五禽戏 八段锦 散步 慢跑或放风筝 打门球等偏于柔缓的运动 推 荐 呼气提肛法 不宜作剧烈运动 避免激烈运动及冬泳等 FALSE 5 穴位保健 轻缓按揉足三里 阴陵泉 水道等穴位 艾灸气海 百会 神阙等穴位 FALSE 6 药物调养 可用人参 黄芪 党参 太子