乡村全科医师经验系列－－自己或别人急诊工作中易犯的错误或经验.doc

自己或别人急诊工作中易犯的错误或经验我在实习的时候，碰到一个患者，独自步行来院，自诉头晕胸闷的病人，经过体格检查仅见胸口有一长约一厘米的伤口，周围毫无血迹，但短短两分钟的时间，此病人神志由烦躁转为抑制。立马考虑心包填塞，经心脏B超确诊后需急送手术室。因为心跳停搏，手术室的护士直接将整瓶消毒碘伏泼在病人身上，医生立即开胸做心内按压，最终挽回其生命。后来报上刊登了这个病例，原来是和家人吵架，一把水果刀捅的，可他在急诊时一个字都没有提！ 在急诊碰到一个17岁女学生，左侧腹痛3天加重半天，先在急内当胃炎治疗无缓解，转急外，只因患者当时的钱所剩无几，没能做B超，单幸好嘱咐她明日来复诊B超。就在第二天她在来院的途中，突发休克入院，急查B超提示左肾错构瘤破裂出血，其右侧超过腹中线，下极达盆腔；右肾多发性错构瘤。急诊手术切除了左肾。碰到这种少见病例也是难免的，但是假如首诊当晚能做个B超的话，或许能只用做动脉栓塞或部分剜除，而保留了左肾！才17岁，而且其右肾也存在有错构瘤。 在ICU ，一个车祸外伤患者，已脱呼吸机数天，气切内给氧，清醒，活动自如能坐起。手写自觉呼吸困难，总觉得咽部不适。值班医生嘱护士吸痰，其气管内的痰少，而患者对吸口鼻腔抗拒，不知道这位医生处于什么考虑（咽部不适？改善通气？。），当即抽空了气囊，而那刻患者处于坐位！15秒不到，急性呼吸窘迫，全身紫绀，心率立马掉到40，接呼吸机，因气道痉挛，应该还有气道梗阻，所以不能有效通气，改用球囊，呼吸心跳停止，CPR，急救药物统统上，连难得一见的心内注射都用了2次，最终宣告临床死亡！而大家都知道抽气囊之前必须得吸净口咽部的的分泌物，何况患者还是处于坐位！唉，叹息！ 刚到急诊1个月遇到的病例一从外院转来的病人，中年男性，烦躁，咳嗽咯黄浓痰，气促，不能平卧，查体：左肺呼吸音减低，左下肺可闻及大量湿罗音，心音遥远（当时考虑患者形体较胖），心界扣诊不大，各瓣膜未闻及杂音，家属诉以前曾患“肺炎”，外院带来的胸片提示：左肺近肺门处致密影，考虑肺脓肿并空洞形成，遂按重证肺炎处理，气促不见好转，（慎重起见，查了胸部CT），当夜血压开始下降，心率130次/分，升压药基本无效，之后心率直线下降，立即CPR，无效！，几乎不见波形，这才想起追CT结果（已过6小时）：中量心包积液！，患者抢救无效死亡（考虑心包填塞）。教训：1.先入为主，查体不细致，只考虑肺的问题，忽视其他2.急诊病人检查结果必须紧跟！斑竹可否奖励1分，我很想看到其他加密的帖子！谢谢。 看了这么多老师们的好例子，但限于分数他爱地还是没能看到更多，惭愧！希望版主能给加一分谢谢！但总是深受启发：我也贡献一个：我在跟老师值夜班时来了一个酒后打架受伤的患者：腹部左际肋下被对手用什么刀划开一长约三厘米的道口，因患着较胖可以清楚看到脂肪哚出，患者拒绝缝合只要求给点酒精棉球消毒就走，我的老师认为鉴于切口太大必须缝合，不然不予酒精处理，患者就一直坚持酒精擦拭消毒了事，患者跟来一帮人都要求酒精消毒完事，我的老师就坚持进手术室清创探查缝合并告知仅用酒精消毒可能导致切口不长，化脓。我的老师是一位五十多的老大夫工作兢兢业业，就坚持他的观点：不清创探查就不给于酒精消毒。争执过程中我们和一位护士都光顾及病人的交涉而忽视了他仍在流血虽然不多。后来伤员的大哥来了要求清创探查，而患者的酒也醒了不少就同意了。但就有一个家属发现争执过程中患者一直流血而没给予处理。说我们都来医院快半小时了还在流血，你们是什么急诊？后来好说好解释总算平息了。但第二天家属还是告到院长室。我老师挨了批评，好歹没扣奖金。教训：急诊患者就真是一定先做适当处理：后来我们老师说当时无论患者桌什么决定我们都该在他刚进院时那块纱布让他压迫止血。同时尽量做好沟通，观察从诊人员中说话最有分量的家属，并以他的意见处理，当前的环境下已经不允许我们医生一切仅仅为了患者出发，而不顾及其他方面的关系。治病救人的同时还要协调好各方面的关系：做一名好医生真的很难。唉，人们都怎么了？在医院还要自己做主，他又不懂，我们全心全意位他服务，想他之所想，急他之所急他却还抱怨甚至不惜公堂对簿！寒心！ 对不起！刚看到帖子里有几个错别字，已改正。看了这么多老师们的好例子，但限于分数其他的还是没能看到更多，惭愧！希望版主能给加一分谢谢！但总是深受启发：我也贡献一个：我在跟老师值夜班时来了一个酒后打架受伤的患者：腹部左际肋下被对手用什么刀划开一长约三厘米的道口，因患着较胖可以清楚看到脂肪哚出，患者拒绝缝合只要求给点酒精棉球消毒就走，我的老师认为鉴于切口太大必须缝合，不然不予酒精处理，患者就一直坚持酒精擦拭消毒了事，患者跟来一帮人都要求酒精消毒完事，我的老师就坚持进手术室清创探查缝合并告知仅用酒精消毒可能导致切口不长，化脓。我的老师是一位五十多的老大夫工作兢兢业业，就坚持他的观点：不清创探查就不给于酒精消毒。争执过程中我们和一位护士都光顾及病人的交涉而忽视了他仍在流血虽然不多。后来伤员的大哥来了要求清创探查，而患者的酒也醒了不少就同意了。但就有一个家属发现争执过程中患者一直流血而没给予处理。说我们都来医院快半小时了还在流血，你们是什么急诊？后来好说好解释总算平息了。但第二天家属还是告到院长室。我老师挨了批评，好歹没扣奖金。教训：急诊患者就诊时一定先做适当处理：后来我们老师说当时无论患者桌什么决定我们都该在他刚进院时那块纱布让他压迫止血。同时尽量做好沟通，观察从诊人员中说话最有分量的家属，并以他的意见处理，当前的环境下已经不允许我们医生一切仅仅为了患者出发，而不顾及其他方面的关系。治病救人的同时还要协调好各方面的关系：做一名好医生真的很难。唉，人们都怎么了？在医院还要自己做主，他又不懂，我们全心全意位他服务，想他之所想，急他之所急他却还抱怨甚至不惜公堂对簿！寒心！ 昨晚出车的一个病例。病人以“晕倒”呼120。到时病人神志模糊，家属诉半小时前发现其晕倒在地，大汗淋漓，有冠心病及糖尿病史多年。查体：血压正常，呼吸稍促，脉搏92次/分，呼之能睁眼，不能应答，痛苦表情，面纹对称，双瞳孔等圆等大，直径约三毫米，颈无抵抗，双肺无罗音，心率92/分，闻及早搏，腹软，四肢肌张力低，肌力无法配合检查，双巴氏征阴性。当时测血压124/65mmhg，指尖mbg6.1mmol/l。考虑心绞痛或心梗可能，予静滴硝酸甘油后送回医院，检查心电图示：陈旧性下壁心梗。头颅ct无 特殊。按心绞痛处理，病人症状无缓解。急查胸片回复，汗，胸椎压缩性骨折，予镇痛处理后病人诉其背部疼痛难忍。急送骨外科住院治疗。吸取教训：思考问题要全面，内科医生不要仅想到内科情况，也要多注意外科问题。 再来一例两天前值班看的一个老年病人，以“发音困难，肢体乏力”来诊，查体：血压155/70mmhg，体温心率正常，神志清，表情痛苦，右侧偏瘫征阳性，右巴氏征阳性。病人既往有高血压病史多年。当时就想脑血管意外诊断基本明确，但在急诊习惯重病号先做床边ecg，再行其他检查，自己心里有个底，结果一回复，吓人，急性广泛前壁心肌梗死，小心逸逸做完头颅ct就急送心内科抢救。教训：像这种心梗同时又脑梗的很少，但在急诊对重病人首先排除急危重病很重要。 一女，30岁。行痔疮根治术后医嘱给青霉素静滴。无青霉素及药物过敏史。皮试阴性。予盐水青霉素800万u静滴。滴速不快。约10分钟后，患者诉全身不适，头晕，略胸闷，右手至前臂起皮疹约5、6处，瘙痒、热感，右下肢发冷、发麻。心率80次min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。血压12080mmHg,口唇及颜面无紫绀。青霉素过敏？急用盐水换掉青霉素，给地塞米松10mg IV，扑尔敏10mg IM。观察10分钟，除头晕、皮疹外，余症基本消失。仔细观察皮疹，除高出皮面，大小不一外，中间均有一红点。搜寻病床周围，发现有饱肚的蚊子。“青霉素过敏”其实是蚊子叮咬精神紧张。 cmat wrote:我在急诊碰到过一个病人，男性，40多岁，因咳嗽，咽痛3天，突发的头痛，寒颤，低热1小时就诊，没有恶心呕吐或视物障碍。体查就是喉咙有点红，就当上感处理了，并给了止痛处理。当时是半夜，后来病人就睡了。2小时后头痛缓解不明显，神经科看了，除了颈有点硬外没有定位征，为防万一作了个cT就是蛛网膜下腔出血。怎样能避免这种情况？此帖中，鼓励大家谈谈工作的经验与教训。如您要发起讨论，可另发新帖。这样大家看到的机会更大，谢谢。我认为突发的剧烈头痛一定要作头颅CT，以颅内出血。已经碰到两例类似病例。 在一次救治重型颅脑损伤，病后第5天患者已有意识，能和人对答，但突然出现呼吸猝停。后来经反复考虑有颈椎损伤。行床边X线片示第五椎骨骨折。故临床上特别是外科病人，建议常规行颈椎片检查。 气管插管病人，气囊要不要定时放气。我觉得不应该。因为放气时，口腔有很多分泌物会进入气管，易引起吸入性肺炎，且放气一般时间为5-10分钟，也不能有效灌注压迫周围组织。 我接诊了一个八十岁以脑出血转院来的深昏迷的病人，特点是:血压偏高，鼾声呼吸，痰鸣音，口角少量分泌物，瞳孔针尖样缩小，颈软，皮肤湿冷，双肺大中水泡音，心率100次/分，节律齐，病前无情绪波动，家人坚决否认服毒，我拔开病人的嘴，闻到农药气味，急下胃管，抽出臭蒜味的白色药液，胆碱酯酶0单位，按有机磷中毒处理，抢救成功，遇到此类昏迷病人，一定要想到农药中毒，不要只相信病人家属的意见，注意脑出血与有机磷中毒的鉴别。 一男病人，40多岁,五年前因肾衰在某大医院行肾移植。现因咳嗽3天来我院，胸片示肺部感染，予以抗炎。第三天凌晨因左腹痛看我院外科急诊，可能当班医生怕麻烦，只查了个血常规，白细胞稍高予以抗炎解痉。早晨交班时主任见是我们的老病号看了下病历，发现第一天HB120g/l,第三天只有82G/L,遂叫病人行B超，结果提示右肾萎缩，左肾大（具体不记得），下端还可见囊性暗区。患者考虑再三决定去当初手术医院住院治疗。 半月后电话回访，告之为左肾肿瘤（良性）破裂出血，当天下午出现休克，后急诊手术，且术后血压就恢复正常，不用吃降压药了。问什么时候开始血压高，告之20多岁就发现了幸亏该患者素质高，没找麻烦，只能继续吃抗排斥药了。教训1.年轻人发现高血压一定要仔细找原因2.过度医疗会给患者带来终身的痛苦 看了N久，俺也贡献一个吧：一个1岁多的患儿因高烧后左臂不能抬起前来就诊，查体：左臂肌肉无萎缩迹象，左手活动自如，患儿左臂紧贴身体，偶有运动是以左肩抬高，提起左臂。该患儿在当地人民医院儿科就诊，医生考虑是脑炎，要求做MRI检查；于当地妇幼保健院就诊，医生说是患儿虚弱无力，导致手臂不能抬起.俺晕.就虚弱在左臂上了？发现左肘关节前方稍有变形，就让其父亲带他去做个左肘关节，左肩关节X相检查，排除骨折。后来再看看外科学，汗.很可能是个锁骨骨折，俺查体时没脱患儿的上衣.希望肩关节片能发现问题吧。（俺内科出身的，对外科，特别是骨科还是比较生疏，出丑咯，但也比那个诊断为虚弱的医生强，嘿嘿.） 前几天的一个病人，我们的下级医生处理的case：男性患者，21岁，因腹痛伴乏力、精神不振住院，查体：上腹部压痛。下级也没详细询问病史，就按胃肠问题处理。结果生化结果提示血糖26.4mmol，即时查血酮体（），血气明显代酸。追问病史有多饮，多尿，消瘦10Kg一个月。1型糖尿病并酮症酸中毒诊断明确。予以小剂量Insullin静滴后好转。所以详细认真的病史询问很必要，而且当时患者口干、精神不振、加上头晕、皮肤干燥等临床表现已经提示是明显的酮症了！大家共勉！ 前几日遇到一反复腹痛多日病人，老年女性，主要是下腹部疼痛，在外院（地段医院）诊治过，本定于第二日行肠镜检查，于是前一日喝蕃泻叶，结果因为不停的腹泻来我院急诊就诊。查体：一般情况可，心肺无异常，腹软，中上腹无压痛，下腹有压痛，无反跳痛，Murphy征（-），麦氏点无压痛。无糖尿病、高血压等疾病。查血常规：WBC 21.6*109/L，中性百分比也高，大便常规无白细胞及脓细胞，血生化正常。行腹部B超提示：肝胆肾脾等正常，胰腺显示不清于是补查血淀粉酶，结果289U/L。本来该病人腹泻如此厉害，血象又高，是考虑急性胃肠炎的，幸好这个病人做了腹部B超，由于胰腺显示不清，才给予血淀粉酶检查。不然，只按照急性胃肠炎治疗，该病人的胰腺炎就会延误。因此，遇到老年病人，临床表现有时不会很典型，一定要详细查体，该做的检查一定要做，要谨慎。 说说昨晚的情况.患者,女,75岁了,以持续性腹痛约一个小时由家人扶入我院门诊.先到内科纠正就诊.既往有肠梗阻.胆结石.脑出血病史.患者精神差，言语表达不清（因脑出血）。查 心率75次/分，血压120/75 。心肺正常，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛，无移动性浊音，无肠鸣音。查血常规，白细胞23万，中性占90%。红细胞及血小板正常。B超示 腹腔内无异常。腹部透视，无异常。中间持续时间约两个小时。然后建议到病房继续观察，（因为已经下班了）到病房时，护士在为患者准备床褥时发现异常，等我到时，患者已丧失神志，大动脉搏动消失，无自主呼吸，无心音。立即按CPR抢救，无效，死亡分析死亡原因考虑弥漫性腹膜炎 感染性休克。估计，患者在有门诊楼抬至病房楼期间，就已经死亡。由此我们的反省。危重病人，在医院诊治中，最好有医务人员全程陪同*虽然是老生常谈的问题）。虽然患者家属已默认这个死亡事实，但仍对院方颇有微词。最后医院退了部分住院费用 具有糖尿病及高血压的老年人患AMI时的疼痛可不典型,甚至不明显.6月份已经遇见两例了,其中一例是以喘息不得卧入院,急性肺水肿体征;另外一例是以持续低血压入院.两例均经心电图及心系酶谱确诊,两者均无明显疼痛. 为便于观看学习和避免不必要的重复，现在该话题召集热心战友进行总结。1，对每一份经验和教训用简短的话语总结归纳。2，给予1-3分的奖励。3，暂时锁贴，有意者请pm给我具体联系。 对您的讲述本人有非常深刻的体会，我得一位同事就摊上这么个事，一21岁女性初上腹痛，有深压痛，按胃炎处理，有好转，回家，半夜死掉了，尸检为宫外孕破裂出血死亡，来时问其LMP为半月前，所以这件事情给我的感觉就是只要是女性（可相对出外绝经期）就必须查尿HCG和B 超，要不将来.就像是我们要给病人输液时一定要问一句有没有糖尿病，用药时一定问一句有没有药物过敏史.近5年来的工作无时无刻不在战战兢兢中度过，周围的同事哪个没有多多少少的工作失误？我在这样的社会环境中工作，学习成长，也无时无刻不在为到底是成为一名卓越的专家还是尽量避免医疗差错的发生中徘徊，犹豫不决. 看到各位师长的心得体会，本人受益匪浅，今后在工作中一定注意，尽量避免！在救死扶伤的同时，也要保护好自己，免得将来吃官司！ 我讲讲用抗生素的问题：上次我同事给一17岁的学生开氧氟沙星静脉点滴治疗“感冒”，结果在门诊刚打完针，家属看见说明书上写着“不用于18岁以下患者”，家属那个闹啊其实我也从来不知，奎诺酮类不宜用于18岁以下及有癫痫病史者！ 前几天值夜班时的收治一位妊娠36W、妊娠高血压综合征、产前子癫的病人。于急诊行剖宫术后转入ICU治疗，入科时：186|136mmHg，四肢水肿，嗜睡，腹水（+），血氧饱和度0.96，心率120，齐。入科后给予白蛋白10g，速尿20mg iv,甘露醇250ml ivgtt,硫酸镁等应用，但是血压一直偏高，班上发生一次抽搐。早上主任查房说一定把血压降下来，舒张压在110mmhg以下.抽搐可能是由于血压过高引起. 不要相信任何人！值班时遇一女性，30岁，腹痛一周，加重半小时。一周前出现下腹疼痛，曾在妇产科就诊，B超示盆腔积液，一侧卵巢巧克力囊肿。妇产科认为妇科检查正常，不能解释患者症状，请痔漏科会诊，意见为痔疮不能解释临床症状，建议患者行结肠镜检，因遇礼拜天未做。半小时前大便时疼痛突然加重，来院时因疼痛查体不合作，但根据症状考虑妇科急腹症，但患者坚决否认，理由是大便时腹部剧烈疼痛，且之前已排除妇产科问题（主任级），无奈先让其行腹透排除肠梗阻，之前上厕所时晕倒，被另一妇产科医生发现，急诊行后穹隆穿刺，抽出不凝血。（无停经史）。 50岁男性，代诉酗酒后意识不清2小时。查体：生命体征平稳，浅昏迷，瞳孔1。5毫米，四肢腱反射消失，病理反射未引出。按酒精中毒治疗数小时意识无变化，遂行头颅CT示小脑梗死。所幸病人来院时告知有可能要做CT（虽则轻描淡写，害怕阴性检查结果被认为过度检查），否则可能引起纠纷。 我们医院常规只有内科医生在急诊值班，有外科情况请会诊。一次有个23岁的男性患者就诊,主诉为上呼吸道方面的症状,我也只是做了咽部和胸部查体就开了检验单让他去做检查;因为当天有一个实习医生是男的,病人当着我的面把他叫了出去私下谈话,实习生回来后我问是怎么回事,他说病人告诉他有一侧的睾丸肿大了两三天。这才明白原来他是不好意思和女医生讲，最后请外科看了。 发一个前天从基层医院转来的病人:男,19岁,腹痛3天,加重2小时入院,患者于1月前因腹痛在村医注射止痛针,名称不知.3天前再次腹痛进入县医院,主诉不能排大便,有恶心无呕吐,全腹涨痛,该院以肠梗阻收住,后得化验结果三大常规均为正常,腹平片也未见异常,后该患者腹痛难忍转入我院查体中患者忽然说要小便,我随便一问小便是否正常,答:快两天无小便,急查B超,回报膀胱结石,激光处理以后患者症状消失总结:肠梗阻部分征象极类似结石发作,病史询问一定要详尽,我猜那位县医院大夫肯定没有问小便本人初来还没有积分,请管理员加上一小分鼓励,谢谢 我也说一个，溺水五分钟及时控水后来院就诊。来院时神志清，轻度烦躁，当时考虑问题不大，行胸片检查示双肺浸润影，随即出现呼吸困难，末梢血氧降至40%，立即予以气管插管，气管内涌出大量红色泡沫样物质，呈喷射样，共吸出血性分泌物1500ml，血气分析示PO2 40.5mmHG ,立即予以呼吸机辅助呼吸，典型的ARDS，总算救回一条命。所以说急诊无小事，千万要提高警惕，避免纠纷的发生！ 小弟我是肿瘤介入科的菜鸟，对急诊重症方面感兴趣，很想向各位前辈多学习，厚着脸皮恳请版主赠一分，谢谢！ 我也来讲一例:前两天一早接班,120送来一个65岁老年女性,诉凌晨3:00左右,老伴发现她不能说话,四肢不能活动,但是考虑时间太晚,直到早上9:00才大120送入我科,来时不能应答,查体:血压160/90MMHG,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,心、肺、腹无特殊，四肢肌力1级，双侧巴氏征（+）。做头颅CT：左侧侧脑室家角处梗塞。不符之处在于：患者无明确的定位体征，表现为弥漫的病变。追问病史：患者既往有糖尿病史，自己服用不知名的中药，最近一直限制饮食。考虑有无低血糖，急查血糖为：2.5MMOL/L，给于50%的葡萄糖静推，5分钟患者可说话，四肢可活动。经验教训：老年病人低血糖反应常被忽视，尤其服用中药降糖，多是含有一些长效磺脲类的降糖药，可引起顽固的低血糖反应，引起弥漫的大脑病变，与脑血管意外要注意区分。 我们儿科新生儿缺氧缺血性脑病重者合并颅内广泛出血，一般情况极差，家属经济困难，众多医生查房说：没有医头，白费钱但可怜父母心，死马当活马医，在乡医院居然把他治疗好了，5岁时一点后遗症没有，所以教训深刻！教训：任何病人，不管病情如何，谈病情不要把话说死，一定留有余地。更何况是诊断没有客观依据的情况下，任何病人的病情都可能是例外，任何严重的病变都可能发生所谓的奇迹。 我也来讲一例:一次，我夜班，11时来一个病儿，10岁左右，性格内向，孤僻，述腹疼剧烈（当日有精神打击），查体无阳性体征，考虑癔病，用VITB12肌注，15分钟后缓解如常，准备回家，上症复发，即以穴位注射，20分钟缓解，正常了一样，准备回家，上症又复发，的确无体征我常规于查血常规，电解质，20分钟后结果是血糖高的无法测H，马上查尿，尿糖极搞，及时收入住院治疗是想，当时放回家，后果不堪设想，？有是一个赔钱！？庆幸这是发生在我们医院的一件事。一个腹痛的病人来急诊，当班医生给予腹平片后确诊为肠梗阻，叫外科会诊，因病人是外地人，只有400元，未収住院，留我科观察。第二班医生接班后发现病人血压不好，给与腹穿，可见不凝血，再次请外科会诊，急诊手术。病人肠坏死2米多。事后病人家属赶到因为是农民不知道内情，没有咱样。后来院长知道后对这位医生作了相应处理。其实做医生是一个很需要责任心的职业，有时候就是你医术很高明，但没有责任心也就不了人！ 急诊轮转时，一女性患者，30岁，骑摩托跌倒致右肩关节疼痛半小时，查体右肩峰处轻度压痛，右肩关节活动因疼痛轻度受限当班师兄予摄右肩关节正位片，未见明显骨折，遂拟软组织损伤，予外用药物，嘱门诊随诊2周后，该患者因右肩仍疼痛于骨科就诊，摄双肩关节正位片对比后诊断右肩锁关节半脱位，患者立觉被首诊医师误诊，告致医务科，要求赔偿，后因右肩锁关节轻度半脱位，不影响治疗，且病历上有嘱患者门诊随诊，此事不了了之经验：1、对于单侧肢体损伤，当临床症状体征明显但影像学诊断阴性的患者，必要时加拍患者健侧以作对比，因为在生理解剖上，不同的个体存在着差异，同一个体患侧与对侧对比，不容易漏诊。2、如今的媒体宣传导致一部分患者认为告医院可以得到很丰厚的赔偿，因此部分患者一有机会，绝不会放过。如今我独立门诊后，遇到所有软组织损伤患者，病历最后都加一条，若疼痛无明显改善，及时返院就诊。对患者，对自己都有益处。 今天急诊上班有一病例; 女性,93岁.中上腹痛斥10小时.呈持续性隐痛.恶心,未吐.不发热,无腹泻.查体;T;36.8,bp;110/60MMHG.神清,痛苦貌,颈软,心肺阴性,心律欠齐,100次/分.腹平软,中上腹有压痛,无肌卫,反跳痛.MURPHY征(-).肠鸣音10次/分.NS(-).辅检;WBC15.6X10 9/L,N;0.8.ECG;房早,完右,ST-T改变.血淀粉酶正常.拟;腹痛待查?急性胃炎.与抗炎解痉补液对症处理!第2次查体新体征;右下腹一皮下草鸡蛋大小肿块.有触痛.麦氏点可疑压痛!我想不会是脂肪瘤吧?但怎会痛呢?急查B超;胆囊壁不光,胆囊窝有11MM积液,胆囊内10余结石.原来草鸡蛋是肿大的胆囊?恍然大悟! 肯请含笑大主任加一分.您的慷慨与宽容是学生我前进的动力.文笔生涩,请多见晾!( 前两天急诊一病例：患者女，72岁，因“气促、乏力2年，加重2天”于06年7月3日上午10时到急诊门诊就诊。06年7月1日患者因便秘数日，自行服用碧生源肠润茶后，解水样大便多次，随后患者自觉短气、行走无力、纳差。反复多次询问，患者否认胸闷胸痛心悸症状。门诊体检：134/94mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，：98bpm，律齐，各辨膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无浮肿。既往史：04年月发现高血压病，血压最高值为210/100mmHg，先后服用络活喜、洛丁新、开愽通、安愽维、钠催离等药物治疗，血压控制具体不详；行心脏彩超提示符合高血压心脏改变。同时发现糖尿病，空腹血糖最高为22.1mmol/L，糖化血红蛋白8.27，尿蛋白（），诊断为型糖尿病、糖尿病肾病，长期服用达美康和诺和龙治疗，空腹血糖波动于1015mmol/L。门诊接诊医生处理：查血常规、急诊生化，予能量合剂、生脉针静滴，于11：15收入留观。留观接诊的住院医师处理：监测血糖。当日下午患者乏力症状未见缓解，不欲饮食，医护人员多次询问，患者仍无诉胸闷胸痛头晕心悸等。当日下午16:15主治巡房，患者诉气促，胸闷不适，无胸痛头痛头晕，遂嘱查心电图、床边胸片、吸氧、测血压、书面告病重；17：10心电图回报：考虑RBBB，不除外心肌梗死，遂当即复查心电图，考虑急性心肌梗死，查TNI、CK、CKMB，结果回报：CK：3350U/L，TNI：100ng/ml。诊断为急性下壁、前壁心肌梗死，向家属交待病情，并转到ICU。7月4日12时左右患者在ICU抢救无效死亡。经验教训：某些心梗发作患者的症状并不典型。该患者就是因为仅表现为气促、乏力等非心脏疾病的症状，并且由于有腹泻病史在前，经验不足或不够细心者极易漏诊。故在接诊有潜在的引起急性心血管疾病因素（如该患者有高血压、糖尿病病史）的老年患者时一定要细心谨慎，建议对60岁以上到急诊就诊的患者普遍行心电图筛查。 前两天急诊一病例：患者女，72岁，因“气促、乏力2年，加重2天”于06年7月3日上午10时到急诊门诊就诊。06年7月1日患者因便秘数日，自行服用碧生源肠润茶后，解水样大便多次，随后患者自觉短气、行走无力、纳差。反复多次询问，患者否认胸闷胸痛心悸症状。门诊体检：134/94mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，：98bpm，律齐，各辨膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无浮肿。既往史：04年月发现高血压病，血压最高值为210/100mmHg，先后服用络活喜、洛丁新、开愽通、安愽维、钠催离等药物治疗，血压控制具体不详；行心脏彩超提示符合高血压心脏改变。同时发现糖尿病，空腹血糖最高为22.1mmol/L，糖化血红蛋白8.27，尿蛋白（），诊断为型糖尿病、糖尿病肾病，长期服用达美康和诺和龙治疗，空腹血糖波动于1015mmol/L。急诊门诊接诊医生处理：查血常规、急诊生化，予能量合剂、生脉针静滴，于11：15收入急诊留观。留观接诊的住院医师处理：监测血糖。当日下午患者乏力症状未见缓解，不欲饮食，医护人员多次询问，患者仍无诉胸闷胸痛头晕心悸等。当日下午16:15主治巡房，患者诉气促，胸闷不适，无胸痛头痛头晕，遂嘱查心电图、床边胸片、吸氧、测血压、书面告病重；17：10心电图回报：考虑RBBB，不除外心肌梗死，遂当即复查心电图，考虑急性心肌梗死，查TNI、CK、CKMB，结果回报：CK：3350U/L，CK-MB：198.9U/L，TNI：100ng/ml。诊断为急性下壁、前壁心肌梗死，向家属交待病情，并转到ICU。7月4日12时左右患者在ICU抢救无效死亡。经验教训：某些心梗发作患者的症状并不典型。该患者就是因为仅表现为气促、乏力等非心脏疾病的症状，并且由于有腹泻病史在前，经验不足或不够细心者极易漏诊。故在接诊有潜在的引起急性心血管疾病因素（如该患者有高血压、糖尿病病史）的老年患者时一定要细心谨慎，建议对60岁以上到急诊就诊的患者普遍行心电图筛查。 最近碰到个女病人，26岁，既往体健。因腹痛就诊，腹部体检未发现阳性体征。门诊予肝胆胰脾B超检查，示胰脾肿大，腹腔未见积液。生化全套检查基本正常。血常规大核粒细胞分类稍高。予口服抗菌药物，止痛处理，回家。两天后腹痛加剧夜间急诊留观。观察病情。只是腹痛不能明确诉说部位和性质，无呕吐，两天未进食，大便未解，但常发疼痛而想大便，不能控制。反复查体生命体征正常，心肺正常，腹平软，未及包块及明确的压痛点，肠鸣音正常。腹痛再次加剧后考虑病情不清，检查难以下手，不好再用止痛药 转省级医院。后确诊为肠系膜静脉血栓形成，予手术切除坏死肠管。后来想到B超检查有提示胰脾肿大，静脉回流障碍。此乃少见病腹痛，年轻女性，发病机制难以理解。 上个月遇到一个小孩摔到至伤膝关节，行走自如，略肿痛，正侧位一点骨折都看不出来，查韧带没时候诊断为 软组织损伤 结果第二天病人拿着附属医院（我们是省医）的另一张片子找我来看 一天吓一跳 他们那里照了个髌骨轴位片 清楚地显示 髌骨纵行骨折 移位明显 收住院作了手术。总之 以后骨折片子上看不出来时 千万别排出骨折的诊断 前几天值班刚过中午，120报来有人在澡堂晕倒了。到那里得时候，患者斜靠在澡堂外得长椅上，自诉感到有点头晕，看不清楚，其他没有症状。旁边的家属说他在洗澡中感到有点头晕压气，就躺在旁边休息了几分钟，后来去厕所时滑倒在地。患者以前在我们医院住过，是肝硬化腹水，都两年了，基本情况控制得很好，所以问了几句后就拉回医院了，以为是通气不好晕倒的。刚回来又有个重车祸要出车，我就和消化内科打了个招呼就出车了。忙到晚上回来，想起来还有个患者没仔细看就去内科了。没想到已经昏迷了3个小时了！原来是肝硬化破裂出血！抢救到晚上10点左右，患者无尿，导尿也没有。最后还是宣布不治，家属趁夜拉回家了。看来对这种身患重症得患者，平时就要很注意他的一举一动。稍有松懈就会造成无法挽回得后果！我们急诊医生在啦患者得时候也要问清楚病史才能更好得把握患者得病情！ 患者男,40岁,大良饮酒后昏迷,急诊来我院,值班医生讲;没事用点药就好了,结果用了1.2mg纳洛酮,两小时后病人出先面色紫绀,呼吸困难,予气管插管,患着家属拒绝,值班医生害怕,急叫我到医院观察室.立急予以舌咽通道心电监护,20分钟后血养恢复正常.不然又要找我们医院麻烦. 老年人症状不明显，需引起注意。有位60多岁的老年人，就诊时主诉为心前区疼痛，夜间发作，结合患者年龄，高度怀疑冠心病，发作时给予硝酸甘油未见缓解。又怀疑心肌梗死，做心电图及各项心肌酶谱检查后均未见异常，后又主诉轻度全腹痛，行x线片检查后见膈下积气，随行剖腹探查，见溃疡穿孔。由于老年人对疼痛的耐受能力较强及感觉的退化，故很多症状体征不典型，需予重视。 我也来讲一个病例。一男性患者，53岁，因4天前骑三轮车摔伤左下肢，在院外诊断为左胫骨骨折，已给予外固定，住院当天因小便困难，已给予导尿，住院4天发现腹胀，腹部膨大，无大便，遂转至我院。所有院外资料患者家属都未带。注：我院系二等乙级医院。查体：腹部膨大，叩为鼓音，留置导尿管，引流出血色小便少量，阴囊肿大呈球状，左小腿夹板外固定。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常，膀胱空虚，内置尿管，肠道积气明显，肠间隙有少量积液。处理：收入住院。最后诊断：腹部空腔脏器破裂？尿道断裂？嘱转院到三甲医院治疗。患者家属坚决不同意，再三向其讲明病情的严重，最后患者家属才说明已经去过了，并拿出了院外的检查资料，三甲医院拟剖腹探查，而家属不同意，遂来我院治疗。来时故意隐瞒病情，好让医生收入住院，如果诊断不明确，病情恶化导致死亡，医院和医生的麻烦就大了。这个病例告诉大家小心那些故意隐瞒病情的用心！ 一次值班来了一个下腹部疼痛的青年女性，未婚，多月前曾与男友同居，男友到南方打工数月，当时我首先考虑宫外孕，家人坚持说我们刚在某医院做B超说不是宫外孕，我说先输瓶水去做B超，家属吼到没查清楚输什么水，去做B超因无尿折腾了半天，未做成B超又回到急诊室，大闹急诊室，说恁么长时间未确诊又不治疗，请示老板后直接送普外科，最后B超证实是宫外孕， 唉，这人，这世道，这刁民 对楼上的疑惑:1从接诊到意识丧失多长时间?2除胸闷憋气外其他信息一点儿也采集不到吗?由上看来内科病可能性很大,大概归到哪个系统了呢?能除外隐匿性创伤吗?我就见过一迟发性脾破裂失血性休克的,经探查确诊,经追问系坐位洗衣时挫衣板搁的-现病史是诊断的第一要务.3有无既往病史这也很重要.来到急诊室的患者，可能开始表现的并不是很严重，但是情况瞬息万变，不能掉以轻心，特别是诊断尚不明确的情况-很好的教训.但值得警惕的是掉以轻心在先,本来应该发现的却成了瞬息万变我的体会:详问病史细查体,尤其是意外情况.胸闷憋气是一个很值得警惕的主诉,尤其是成年高危患者.上面的情况和猝死不一样,应该能找到突破点 我也讲一讲工作中的教训:一天我在值班中，一位吞咽不利，张口稍困难，CT提示为腔隙性脑梗塞的在床病人，在肌注药物（具体不记得什么药了）后出现左侧肢体抽搐，神志尚清，我当时考虑颅内情况不太好解释，反复询问病史后得知三周前有在家干农活时有外伤史，才想起破伤风，后按该病治疗，痊愈出院。还有一位25岁左右的年青女性，因反复头痛3年多来住院，病人的头痛发作呈阵发性，痛势剧烈，每次发作其夫须用双手按压头部两侧，稍可减轻，解热镇痛药吃的不少，仍然频繁发作，在省市级及县级多家医院诊断为神经性头痛，病人来住院时恰好我值班，头痛又发作，发作时测血压在200/110mmhg左右，心率在120次左右，询问以前每次发作常与体位有关，特别是在躺下的时候易发头痛，我当时怀疑嗜铬细胞瘤，因此我在早上交班以前就将肾上腺彩超就开好了，上级医生查房时说嗜铬细胞瘤证据不足，也考虑神经性头痛（我院是一基层医院，相关的生化不能作），结果回报在肾上腺上方有一6*8cm(具体数值不很清楚了）包块，CT也支持嗜铬细胞瘤，到上级医院手术后证实是嗜铬细胞瘤，现在一切正常。 回顾一下去年的一个病人，是我同事亲身经历的一个引起纠纷的病人。53岁男性，因腰痛于下午来就诊，既往肾结石病史，余无不适，查体无阳性体征，查尿常规：白细胞2-5个，预消炎治疗。当晚疼痛加剧，当班医生查了血常规，生化全套除白细胞稍偏高外无明显异常，予制酸，抗感染治疗效果欠佳，次日凌晨家属强烈要求后做了腹部CT，等待回报结果的过程中诉急剧疼痛后心跳呼吸停止，后诊断为腹主动瘤破裂。 这类事情可能在很多医院都有发生。我从中得出的启示是相信病人的每一个主诉，尤其是无法用现有的检查来解释的症状。 去年听说过一个病人，是50岁左右男性，因牙痛去口腔科就诊，医生发现了龋齿，在拨牙前常规做了心电图发现了急性心梗，急转急诊处理，预以对症处理后疼痛消失。心梗的疼痛部位越来越不典型了。 怎么都这么小气，都看不了 。 曾遇到一五十几岁男性病人，自觉略有胸闷，既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，当时快下班了，先想打发一下。好在搭了脉搏，觉得有早搏，作心电图提示是急性下壁心梗。现在想想很险，差点漏过。 我也说一个我经历的两例患者。1例剧烈头痛，呕吐，无脑膜刺激征。无发热。当时，随便做了一张头CT，CT正常，以为是血管神经性头痛，未在意。病情无缓解，后做了腰穿，一看-均匀一致血性不凝的脑脊液，颈部珠网膜下腔出血。 头CT正常-不能排除一定不是出血性疾病。还有1例，也是头痛，一个农村亲属，为了省钱，没做CT，查体后没有定位体征，认为，普通型偏头痛。 2天后，再来做CT -额叶肿瘤！亲属，朋友，更应谨慎啊！ 声明：以下两病例不属于虚构，如有雷同，纯系巧合。病例1、魏某，男，54岁，因“上腹部疼痛10余小时”急诊。患者既往无慢性胃病史，于晨6时突然出现上腹部疼痛，呈持续性无恶心呕吐腹胀发热，在某县医院B超示胆囊炎、胆囊息肉，腹部平片未见异常，予以输液后，腹痛部分缓解，因正值农忙季节，而坚持回家。结果回家后腹痛突然再次加重而来我院（患者离县城较远，天已黑，不方便再去县医院）。查体：上腹部弥漫性压痛，但右上腹较显著，无反跳痛，无明显腹肌紧张。当时查了血尿淀粉酶、血细胞分析、尿液分析。在开腹部平片申请单时有些犹豫，担心患者刚在县医院检查过不能接受此项检查。还好患者满配合。腹部平片结果示膈下游离气体。手术证实是胃穿孔。教训：突发的剧痛，以前从未体验过的剧痛，首先考虑外科疾病疼痛超过6小时或剧痛超过2小时首先考虑外科疾病。深刻体会医学是一门经验性科学，这也意味着是一门概率性学科。像这例病人根本没有反跳痛、腹肌紧张、板样腹等腹膜炎体征但结果却是胃穿孔，令人大跌眼镜。有时大洒网式检查确实有他的好处，能捕到不少漏网之鱼。有时我们确实不能以不象某病，某病可能性不大，而只做选择性的检查来证实我们的诊断。我们出于好心给病人省钱可能会办坏事，该复查时就要复查。病例2、上午11时左右，一40岁男性，因“上腹痛约半小时”担架抬来就诊，先就诊于外科（当时我正在外科门诊闲聊，正好看见了外科检查处理患者的整个过程）。患者当时面色萎黄、表情痛苦、呼吸急促、出汗、腹肌较为紧张。患者腹痛较为突然，无恶心呕吐腹胀，陪同人员说患者刚起病时是一种辗转不安状态，不停地做蹲下、起立动作。外科予B超、血常规、腹部平片、腹穿等检查未发现异常。做完检查回来患者腹痛已明显缓解。于是外科邀我会诊。考虑到患者刚起病时是一种辗转不安状态、而且腹痛已经有所缓解。故认为绞痛可能性大，因此予西咪替丁、解痉合剂静滴。（我自己发明的，为硫酸镁、山莨菪碱及维生素K3混合制剂）。同时接受了病例1的教训，认为胃穿孔不能完全排除，嘱必要时复查腹部平片。中午时这个病人再次腹痛难忍，值班医生直接把他转市里医院了（我们是基层医院，大家都怕担责任）。10多天后传来消息，患者一到市里医院就行腹部平片检查，膈下游离气体很明显的，确诊是“胃穿孔”。这两个胃穿孔病例有相似之处，都是腹痛突然发生，一过性缓解后再次加重，首次腹部平片未发现膈下游离气体。我推测有以下可能：与穿孔之后，疼痛刺激使机体有一种保护性机制即剧烈的胃平滑肌痉挛把破裂口临时堵住，气体漏出较少所以腹部平片不能显示。腹痛的一过性缓解与腹膜受刺激大量渗出、胃内容物被稀释、化学性腹膜炎减轻有关。等到胃痉挛解除之后，胃内容物及气体大量漏出，腹痛再次加重，腹部平片也就出现了膈下游离气体。个人体会：解痉合剂不能缓解的腹痛外科疾病可能性很大。另外再提醒大家一句：胃十二指肠穿孔的病人，仅70-80%可见膈下游离气体。即使复查腹部平片阴性也不能排除穿孔。 昨晚我科收治的一位腹痛病人病史简介：该患者是突发腹部疼痛半小时到当地医院就诊，当时疼痛较为剧烈，无法忍受，以腰背部为主，当时接诊医生诊断为泌尿系结石。但是患者马上出现休克症状，当时血压为85/40mmHg，意识开始模糊。就马上给予多巴胺维持血压，立即送来我院。一小时后到我院急救中心时患者意识有点好转，就是一直诉胸腰背疼痛，Bp 260/150mmHg,HR 100bpm，面色苍白，立即停用多巴胺针，给予吗啡镇痛镇静处理，接诊医师考虑：主动脉夹层可能，急诊CT平扫检查后证实降主动脉夹层。立即硝普纳针控制血压，倍他乐克控制心率，收治监护病区。第二天行主动脉CTA检查，结果出乎大多数人的意料，影像提示整个主动脉弓、降主动脉、腹主动脉一直到肾动脉分支以下，马上请心胸外科会诊。现在看来该病人当时症状十分典型：1、疼痛发作初期血压常下降,甚至休克,但以后又可上升且可达较高的水平。血压变化的特点是疼痛时血压降低,缓解后血压上升。2、突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后疼痛(疼痛也可以发生在腰背部)是本病最重要、最突出的特点，疼痛可向前胸、后背及上腹放射,常难以忍受。还是那句老话剧烈胸腹痛的病人，警惕主动脉夹层。另外，急诊上班对于病史采集真的很重要。 我遇到一位患者,女,40岁,因为与家人发生纠纷独自将自己锁在房中6h,被家人发现时出现意识障碍,四肢抽搐.口吐白沫.急送我院.家人述家中原有的老鼠药(有机氟)不见了.我立即给予洗胃及对症处理但疗效不佳,只有转上级医院,上级医院又再给予洗胃及特殊解毒药物,可疗效仍不佳.(我全程陪同),这时有个护士说不要是病脑吧,一句话提醒了大家,给相关检查果然是个病脑.最后这个患者牺牲了. 再说一个:有一中年男性患者说每于凌晨时分牙痛,持续时间较短,在五官科检查无特殊,就诊多家医院治疗未有效果.我没多想就给他开了点消炎痛.过了几天这患者带着东西来感谢我,说我治好了他的病,并要求再开点药.我拿过上次开的药瓶,一看竟是消心痛.上次是药房发错了,该患者原来是心绞痛.虽说歪打正着,可我真的感到很惭愧. 也讲一下本人在临床中的教训，一老年男性患者，因腹痛三天来住院，血常规提示感染，腹部透视提示肠梗阻，给予抗炎、补液、灌肠等治疗无效，转外科手术备皮时发现原来是腹股沟疝。这教训挺深的。请版主再奖励点积分，以便今后学习，本人基础差，学分难挣。 前几天我们ICU一个右侧基底节区脑出血（15ML)的病人,因病情需要神经内科主任查房后要求我们做腰穿术！我们行腰穿术后，术程顺利，术后常规平卧6小时！2小时后病人血压偏低，上级医生查房后要求护士抬高床头！大概10小时后病人病情急剧恶化，经抢救后无效死亡。后讨论可能为腰穿术后抬高床头至脑疝形成而死亡。请大家小心。上级医生也不一定对。好在病人在ICU，家属也没什么意见。不然追究起来，都逃不了干系。 有一23岁男性,平时体健,以发作性下胸痛5小时入院.发作时胸痛剧烈,应用度冷丁效果也不明显.入院后查血压偏高,双上肢收缩压相差近30mmHg,无其他阳性体征,心电图无异常,腹部超声示左侧输尿管稍扩张,未见声影,分析为主动脉夹层,由与是基层医院,转省医院后诊为泌尿系结石.印象较深. 我见过一例病人，主诉胸闷憋气，右侧大腿疼痛，程度较剧烈，高血压病史，无外伤史，BP：200/100mmhg查心电图示：供血不足，心肌酶谱增高，收入病房检查后诊断腹主动脉夹层 以前刚毕业轮神经内科的时候收治过这样的病人，男，72岁，主诉“双下肢乏力2小时”，有脑梗死（称已治愈），糖尿病史一年，一直服达美康80mgBid,二甲双胍50mgTid，入院时患者诉症状基本缓解，查体：左侧巴氏征阳性，余（-）,门诊微量血糖4.2mmol/L,头颅CT双侧放射冠多发腔梗，右颞顶叶软化灶。看过病人后准备按TIA处理，但还是即查了血常规和生化8项。刚开好医嘱，患者儿子就跑到办公室说他爸有点不对劲，我赶忙去看（一位副主任也去了），当时患者神智模糊，呼之能应，但随即呼之不应并出现左侧口角抽搐，波及左侧面部，左上肢、下肢。主任就对我说：这是右侧颞叶病变引起的很典型的Jackson癫痫，立即予静注安定控制症状，并维持静滴安定。抽搐是控制了，但半小时后生化回报示Glu 0.89mmol/L，简直吓了一跳，当补糖后，患者症状奇迹般恢复了。于是想起一本急诊手册的一句话癫痫必须首先排除继发性，强调原发病、病因的治疗，也想起了一位带过我的医生的话：门急诊的检查只能作参考，与症状体征不符时一定要重做。 不要忽视来诊的安静病人.昨晚夜班,病人很少,2AM来了几个年轻人扶着一个鼻子流血的病人进来了,问知酒后被人打伤,一看鼻子有点歪斜,触子有骨擦感,予拍鼻骨正侧位片,诊断鼻骨骨折收住院.同行来的有一个人坐在诊室外花圃旁,低头不语,他的朋友问他:他看咩?或且给医生看看?.,他也不做声