抑郁症的序贯治疗研究SequencedTreatment

抑郁症的序贯治疗研究SequencedTreatmentAlternativestorelieveDepression STAR D 扬州大学附属扬州五台山医院沙维伟 美国抑郁症现状 每年有9 5 的人群 约2 09千万患抑郁症 约10 男性 25 女性一生中会有抑郁的经历 住院精神病人中 70 是抑郁患者 抑郁症是世界上第4位致残疾病 预计2020年将列第2位 抑郁相关花费830亿美元 包括260亿治疗费和570亿损失 约50 抑郁症患者首次药物或心理治疗症状减轻一半或更多 33 达Remission symptom free 评估在初级护理以及专科治疗环境下诊断为抑郁症的患者接受抗抑郁治疗的有效性 并寻找对于接受最初抗抑郁治疗不满意时下一步的有效治疗方案 研究目的 研究背景 由美国国立精神卫生研究所 NIMH 资助Realworld研究随机 多中心 前瞻性研究研究时段 2001年7月 2006年9月设计样本量 4000观察对象 18 75岁 签署知情同意书 HAMD 14 满足DSM IV单次发作 反复发作抑郁症诊断标准 RushJetal ControlClinTrials 2004 参与者和执行者 参与者代表美国人群种族 社会经济地位的广泛性 与人口调查数据一致 非媒体广告式征集患者 抑郁程度中到重度 4041例参与 平均41岁受教育年限13年 女性64 男性36 执行者由竞争性专家评出 Texas大学西南医学中心实施 费时7年 花费3500万美元 序贯治疗分级流程 AmJPsychiatry2006 163 28 40 一级治疗方案 Level1 患者首先接受西酞普兰治疗 最低治疗8周 如果有效 鼓励患者持续治疗到12周 目的是观察接受西酞普兰治疗症状缓解最大化的程度药物方案改变时 将询问患者对药物治疗方案的可接受程度 换药 加大剂量 患者随机接受其他可接受的方案 RushJetal ControlClinTrials 2004 选择西酞普兰作为1级治疗方案的原因 要求首选的第一个药物必须具有优越的药物特性 无停药综合征每日1次 使用方便 安全容易调节剂量 药物相互作用低 患者可以同时接受其他药物进行治疗 AmJPsychiatry2006 163 28 40 西酞普兰作为STAR D首选治疗方案 RushJetal ControlClinTrials 2004 二级治疗方案 Level2 西酞普兰治疗无效 不能耐受西酞普兰的患者换用二级治疗方案换药方案 换用舍曲林 缓释文拉法新 缓释安非他酮或心理治疗增效治疗方案 在西酞普兰的基础上添加丁螺环酮 缓释安非他酮或心理治疗 RushJetal ControlClinTrials 2004 三级治疗方案 Level3 如果患者的2级治疗方案不满意 可随机接受以下药物治疗 换药方案 米氮平或去甲替林增效治疗方案 在目前的2级方案的基础上添加锂或者甲状腺激素 T3 RushJetal ControlClinTrials 2004 四级治疗方案 Level4 如果患者的3级治疗方案不满意 可随机接受以下药物治疗 换药方案 单用反苯环丙胺或联合米氮平 缓释文拉法新如果4级治疗方案仍不满意 考虑与医师讨论其他可能的治疗方案 RushJetal ControlClinTrials 2004 随访时间以及相关信息 如果患者经2级方案 3级方案或4级方案治疗达到完全缓解 则随访12个月 继续接受该方案治疗 每月电话随访症状以及相关信息随访的信息内容包括 症状功能副作用患者和监护者满意度花费 RushJetal ControlClinTrials 2004 标准化评估工具 汉密尔顿抑郁量表FIBSER Frequency Intensity andBurdenofSideEffectsRating 副作用发生频率 强度 负担QIDS C16 16 itemQuickInventoryofDepressiveSymptomatology 16项抑郁症状快速调查表QIDS SR16 thepatientself reportversion 患者报告的抑郁症状快速调查表 RushJetal ControlClinTrials 2004 各级序贯治疗的结果及临床意义 西酞普兰治疗方案 一级治疗方案 AmJPsychiatry2006 163 28 40 研究对象 非精神病性重性抑郁障碍患者4041名入选一级治疗方案 其中931例未达到中度抑郁标准 最终2876名患者可评价 年龄在18 75岁 平均41岁 男性36 女性占64 234例失访 HAMD评分 14分 AmJPsychiatry2006 163 28 40 评价指标 完全缓解率定义 17项HAM D 716项快速抑郁症状调查表 QIDS 5有效率定义 患者报告的QIDS SR自基线水平下降 50 AmJPsychiatry2006 163 28 40 参研机构与西酞普兰治疗时间 参研机构23个精神专科门诊18个社区保健门诊西酞普兰治疗可持续到14周西酞普兰平均治疗10周或70 2天获得HAM D完全缓解的患者平均治疗时间12周 平均83 8天 93 的患者至少完成8周的治疗 AmJPsychiatry2006 163 28 40 西酞普兰治疗剂量 西酞普兰平均剂量41 8mg 天社区保健 40 6mg 天 和精神专科门诊 42 5mg 天 剂量相似 AmJPsychiatry2006 163 28 40 研究结束时西酞普兰的QIDS SR评分的分布 研究结束时 大部分患者的QIDS SR评分下降到无 轻 AmJPsychiatry2006 163 28 40 西酞普兰治疗的起效时间和疗效 QIDES SR评分 西酞普兰治疗抑郁起效快 多数患者在2 6周起效 AmJPsychiatry2006 163 28 40 西酞普兰治疗抑郁的结果 1级治疗方案Remission 33 943 2876 的患者完全缓解Response 47 1343 2876 的患者显效14 400 2876 患者有一定疗效平均6周治疗有效 7周可达到完全缓解9 的患者由于副作用停药 AmJPsychiatry2006 163 28 40 HAM D缓解率的预测影响因素 白人 女性 受雇者 教育水平 收入水平较高者HAM D缓解率更高抑郁发作时间长 同时伴有其他精神疾患的患者 例如焦虑 药物滥用 伴随其他疾病 基线功能水平低 生活质量低的患者HAM D缓解率低 AmJPsychiatry2006 163 28 40 一级治疗方案的临床意义 真正意义下的常规临床实践延长治疗时间可望达到完全缓解经6 9周治疗显示部分疗效者Measurement basedcare是可行的 AmJPsychiatry2006 163 28 40 改用舍曲林 缓释文拉法新 缓释安非他酮治疗抑郁方案 LevelII 换药治疗方案 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 基本情况 727例患者舍曲林 238例 最大剂量200mg 缓释文拉法新 250例 最大剂量375mg 缓释安非他酮 239例 最大剂量400mg NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 评价指标 主要指标完全缓解的定义 17项HAM D 7次要指标 16项快速抑郁症状调查表 QIDS 5 患者报告的QIDS SR自基线水平下降 50 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 HRSD 17完全缓解率3组相似 HRSD 17完全缓解率 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 QIDS SR 16完全缓解率3组相似 QIDSSR 16完全缓解率 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 QIDS SR 16有效率3组相似 QIDSSR 16有效率 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 达完全缓解的时间 各组相似 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 二级方案的临床意义 一级方案治疗无效的情况下 换用二级方案治疗 有25 的患者可获完全缓解3种治疗方案 舍曲林 缓释文拉法新 缓释安非他酮的疗效相似未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设在同一类别药物之间进行转换是可行的 LevelII 增效治疗方案 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 研究方法 接受西酞普兰治疗11 9周 剂量55mg 天后565例患者联用缓释安非他酮 400mg 天 286例患者联用丁螺环酮 60mg 天 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 评价指标 主要指标缓解的定义 17项HAM D 7次要指标 16项快速抑郁症状调查表 QIDS 5 患者报告的QIDS SR自基线水平下降 50 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 2组药物联合治疗的完全缓解率相似 HRSD 17完全缓解率 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 QIDS SR 16完全缓解率 2组药物联合治疗的完全缓解率相似 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 西酞普兰联合缓释安非他酮组减分幅度更大 QIDS DS 16评分 西酞普兰联合缓释丁胺苯丙酮组研究终点时QIDS SR 16评分更低 P 0 02 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 西酞普兰联合缓释安非他酮的减分率更高 QIDS DS 16减分率 西酞普兰联合缓释丁胺苯丙酮自基线至终点的评分下降更大 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 P 0 04 西酞普兰联合缓释安非他酮退出率更低 退出率 西酞普兰联合缓释安非他酮由于药物不良反应的退出率低于西酞普兰联合丁环螺酮组 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 达完全缓解的时间 NEngJMed354 12www nejm orgMar 23 2006 二级治疗方案的结果 西酞普兰与缓释安非他酮 丁螺环酮的联合应用可增加抗抑郁治疗的疗效与缓释安非他酮的联合应用优于丁环螺酮的联用症状缓解程度更大 自基线至终点的下降水平更低不良反应更低 三级治疗的意义 换药组 随机接受Remeron或Pamelor 治疗14周 增效组 在已用药物基础上随机加用Lithobid或Cytomel 结果 换药组 10 20 达临床痊愈 缓解率和副反应无明显区别 增效组 20 症状消失 两组疗效无区别 T3组副反应比Li盐组更少 四级治疗的意义 随机换用两种治疗1 单胺氧化酶抑制剂Parnate2 联合使用Effexor和Remeron