肠内营养管理.ppt

肠内营养管理 主要内容 EN概念 发展历史肠屏障功能及其影响因素EN适应症和禁忌症EN途径和方法EN制剂的选择 Ifgutiswell useit 3 肠内营养 enteralnutrition EN 通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养基质 substance 的临床营养支持方法 4 EN发展史 1790 Hunter使用鼻胃管进行管饲1901 Einhorn 经胃肠营养的管道1918 Anderson 鼻胃管置入空肠管饲 术后 1940s Panikow 术中空肠造瘘 术后管饲1959 Barron 管饲饮食24小时均匀泵入1965 Winitz 要素饮食 太空医学研究 少渣 1970s TPN蓬勃发展 EN暂入低谷1980s TPN进入平台 EN复苏 新技术设备1990s EN发展加速 临床应用EN PN 8 10 1 2000s 个体化 EN与PN相辅相成 共同发展 5 肠粘膜屏障 机械屏障完整的肠粘膜上皮 肠道向下的蠕动推进和肠粘膜的粘液化学屏障肠腔内的化学物质如胃酸 胰蛋白酶及其它胰酶 胆盐 溶脂酶和IgA等生物屏障指肠道的正常菌群及其产物免疫屏障包括肠粘膜分泌的IgA 肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等 长期禁食后肠功能改变 应激后肠结构与功能改变 营养因子经门静脉进入肝脏 符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障 减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成 肠内营养优点 9 营养全面易于消化吸收方法简便价格低比肠外营养并发症少安全 肠内营养优点 10 肠内营养适应证 1 无法经口进食口 咽 食管炎症 肿瘤 手术或烧伤 损伤等咀嚼吞咽困难2 经口摄食不足或相对不足高代谢状态 大面积烧伤 严重创伤 脓毒血症神经性厌食 营养不良致食欲下降 11 3 经口摄食禁忌脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱 知觉丧失及吞咽反射丧失 处于植物状态 12 4 胃肠道疾病低位小肠 结肠瘘或远端空肠喂养高位胃 十二指肠瘘炎性肠道疾病小肠功能恢复后短肠综合征肠道代偿阶段胰腺疾病结肠术前准备和术后支持胃轻瘫肠道食物过敏 13 5 胃肠道外疾病肿瘤放 化疗辅助 放射性肠炎术前 术后营养支持淋巴管渗漏或损伤心血管疾病脏器功能不全 肝肾功能 先天性氨基酸代谢缺陷6 肠外营养的补充或过渡 14 肠内营养禁忌证 小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食 麻痹性肠梗阻 腹膜炎及其他严重腹腔内感染 活动性消化道出血 急性坏死性重症胰腺炎 顽固性呕吐及严重腹泻的病人 均不宜行肠内营养肠瘘 高流量空肠瘘 病人 有功能的小肠少于100cm者 15 大量小肠切除病人 术后早期应行PN 而不行EN严重吸收不良综合征者 应慎用肠内营养症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人 难以耐受要素饮食的高糖负荷 应用时应注意 必须行EN时 可选择一些组件配方或糖尿病专用制剂 16 肠内营养禁忌证 肠内营养制剂 按照组成分类 要素型肠内营养制剂非要素型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂 17 中华医学会2002年的分类 氨基酸型 属成分型ElementalType 短肽型 属成分型ElementalType 1 平衡型 balanced 一般营养型 2 疾病导向型 DiseaseOrientated 例如苯丙氨基酸代谢障碍型等 18 整蛋白型 属非成分型None ElementalType 1 平衡型 balanced 一般营养型 包括含膳食纤维 不含膳食纤维 2 疾病导向型 DiseaseOrientated 糖尿病型 肿瘤型 肺病型 免疫增强型等 19 模块型 module 氨基酸 短肽 整蛋白制剂模块 糖类制剂模块 长链 LCT 中长链脂肪 MCT 制剂模块 维生素制剂模块等 20 渗透压 决定于电解质与游离氨基酸含量等渗550pH值4 7 3 5延缓胃排空 降低胃蠕动溶解度 决定于其组成成分氨基酸或水解蛋白 单糖 低脂肪 溶液多聚体糊精或可溶性淀粉 高脂肪 混悬液 肠内营养制剂性质 21 要素型肠内营养制剂 要素型肠内营养制剂源于1957年开发的宇航员肠内营养制剂 它的单体物质是氨基酸或多肽类 葡萄糖 脂肪 矿物质和维生素 适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者 如短肠综合征 胰腺炎等 22 定义 是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物 短肽为氮源 以不需要消化或极易消化的糖类 脂肪为能源 配以矿物质 维生素及微量元素而组成的完全制剂 23 小百肽 肠内营养要素制剂 蔼儿舒 定义 是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物 短肽为氮源 以不需要消化或极易消化的糖类 脂肪为能源 配以矿物质 维生素及微量元素而组成的完全制剂 五 肠内营养的投给途径 影响因素胃肠道解剖的连续性胃肠道功能的完整性EN实施的预计时间有无误吸可能营养需要量等因素 25 2 常用的途径口服鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造瘘等多种 26 27 管喂方法根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量一般50ml 250ml观察返流 误吸 腹胀 腹泻 28 一次投给 5 10min内 20 250ml 浓度为5 25 每日2 6次间歇重力滴注 经输注管与喂养管缓慢滴入 20 250ml 每日2 6次 速度为30ml min连续滴注 输注管嵌入输注泵内 连续经泵滴注 可持续16 24h 29 30 六 肠内营养监测 胃肠耐受性的监测胃肠症状测定胃残留液量 31 营养监测营养支持前 全面的营养状况评定体重 TSF AMC等内脏蛋白质如白蛋白 转铁蛋白等氮平衡长期行肠内营养者 不定期测定锌 铜 铁 维生素B12 叶酸等 32 儿童营养支持 33 一 营养生理特点 脑 心 肝和肾占BMR比例高 60 70 葡萄糖的利用率高 尤其大脑 低血糖能量丧失与BSA 相对成人高 有关 能量需求高儿童的能量储备小于成人 34 二 营养物质需要 液体需要BSA和代谢率高 每kg体重液体需要高于成人但过多会导致肺水肿和充血性心力衰竭和非特异性外周水肿3 10kg 100ml kg11 20kg 1000ml 50ml kg 体重 10 20kg 1500ml 20ml kg 体重 20 35 能量需要每个年龄阶段不同BMR 22 1 31 03Wt 1 16H 15岁以前儿童 或保证1 3岁 102kcal kg4 6岁 90kcal kg7 10岁 70kcal kg比例 fat30 50 CHO40 60 Pr7 15 36 蛋白质1 3岁 1 2g kg4 6岁 1 1g kg7 10岁 1 0g kg 37 三 肠外营养支持 配方组成与成人相同区别蛋白质 脂肪 碳水化合物 电解质及微量营养素的需要量必要时加胰岛素脂肪过高 高脂血症 肉毒碱有助于预防氨基酸 小儿配方 1岁以下 含较多的酪氨酸 半胱氨酸和谷氨酰胺 38 谷氨酰胺 血浆大多数细胞内含量最为丰富的游离氨基酸 是蛋白质 核酸等物质合成的前体 作为氮源的载体进行不同组织间氮的转运 参与谷胱甘肽合成和体内酸碱平衡的调节 促进肾脏精氨酸生成 所有快速增生细胞必需的能源物质 39 Gln一般用量为0 4g kg d 在氨基酸液中的含量以20 为宜 正常成人每天需求量约14g 20g 有报道小儿的最高静脉用量是0 6g kg d 连续使用17天