关节镜下膝关节清理联合股骨远端去神经化治疗膝骨性关节炎.doc

关节镜下膝关节清理联合股骨远端去神经化治疗膝骨性关节炎谢晓龙 王海亮 杨本伍 窦树林 陈福 王威作者单位：眉山市中医医院康复科，四川，眉山 620010摘要 目的 观察关节镜下膝关节清理联合股骨远端去神经化治疗骨性关节炎的疗效。方法 回顾性分析40例确诊为膝骨性关节炎并进行了膝关节镜清理术患者临床资料，对照组为单纯膝关节镜清理组20例，观察组为关节镜下膝关节清理联合股骨远端去神经化治疗组20例,比较两组治疗效果。结果 观察组能够明显减轻患者主观疼痛程度、促进膝关节功能、运动能力恢复,与对照组比较有显著性差异。（p0.05）。结论 关节镜下膝关节清理联合股骨远端去神经化治疗膝骨性关节炎疗效显著。关键词 关节镜；膝骨性关节炎；去神经化The clinical study on the arthroscopic knee joint cleanup with distal femoral denervation treatment for knee osteoarthritisXIE Xiao-long, WANG Hai-liang ,YANG Ben-wu, DOU Shu-lin, CHEN Fu ,WANG Wei(The Department of Osteoarthropathy, The Traditional Chinese Medicine of Meishan, Sichuan Province, 620010,China)AbstractObjective:We described a new treatment of knee osteoarthritis and evaluated the effects of it. Methods:With the methods of retrospective study of the clinical statistics,40 cases of knee osteoarthritis which need for arthroscopic knee surgery were divided into control group and observation group,one had 20 patients as the controlled group were given arthroscopic debridement and the other had 20 patients as the observation group were treated with arthroscopic debridement and Denervation treatment of Distal femur. Then we compared the effects of the two groups. Results: The subjective pain of the observation group were significantly reduced , and the knee function, exercise capacity recovered rapidly. The observation group,Compared with the control group,had significant differences.(p 0.05)。 诊断标准:采用2008年美国风湿病学院推荐的膝关节骨性关节炎诊断标准：（一）临床诊断标准（Clinical Diagnosis Standard）1、1个月来大多数日子膝关节疼痛；2、关节活动时有弹响；3、膝关节僵硬38岁；5、膝关节骨肥大伴弹响；6、骨肥大不伴弹响。当病人存在第1条即疼痛，同时伴有2、3、4条或伴有2、3、5条或伴有6条均可诊断膝关节骨性关节炎。（二）临床和放射学标准（Clinical and x-ray diagnosis standard）1、1个月来大多数日子膝关节疼痛；2、X线平片边缘骨刺形成；3、滑液（synovial fluid）检查（最少符合：澄清；粘性；白细胞计数60岁；5、膝关节僵硬30分钟；6、关节活动时弹响。存在1项，即关节疼痛，加2项即X线表现，或若加3、5、6项或加4、5、6项，即可诊断膝关节骨性关节炎。2 方法 观察组采用单纯膝关节清理联合股骨远端去神经化术；对照组采用单纯膝关节镜清理术、术后采用相同康复功能锻炼、膝关节腔内注射玻璃酸钠方法如下：2.1两组术前3天开始口服塞来昔布胶囊（0.2 Bid）,术后第1-2日拔出血浆引流管，第3日膝关节腔内常规注射玻璃酸钠，以后每周关节腔内注射玻璃酸钠1次( 共5次) ，术后当天开始常规口服盐酸氨基葡萄糖胶囊（共6周）, 口服塞来昔布胶囊（0.2 Bid 共1周），术后当天开始进行康复功能锻炼 ,进行患肢踝泵、直腿抬高锻炼，予以患肢气压波、电针及患侧小腿中药塌泽治疗，术后12-14天拆线。2.2 观察组（单纯膝关节清理联合股骨远端去神经化术）：单纯关节清理术：去掉游离的骨和软骨瓣；剥去即将剥脱的骨和软骨片；除去关节软骨表面的碎屑；清除退变或碎裂的半月板软骨清理和修整退变的软骨边缘，使之不再有软骨的剥脱，也不卡压邻近的软组织，尽量保留正常半月板组织，小面积 度软骨退变做软骨成形加微骨折术或钻孔术，大面积软骨退变仅作软骨成形术。股骨远端去神经化治疗术：在常规膝关节髌骨下缘前内、外侧小切口基础上增加髌骨上缘外侧切口及膝关节后内、外侧小切口作为工作通道，于股骨远端距关节软骨近端端1.5-2.0CM处用等离子刀清除一0.6CM环形隔离带，深及股骨骨质，去除支配股骨远端的神经支配（如下图）。 2.3 指标检测：分别于术前 、术后1个月、3个月、6 个月 、9个月、1年进行功能评定。采用目测类比评分（VAS）进行量化评定休息和活动时疼痛程度，不痛为 0 ，痛为 10.0 。观察关节肿胀程度。用骨关节量角器测量关节活动度 ( 膝关节主动屈伸活动的最大角度，伸膝位为0 ) 。采取询问方式应用 Lysholm评分系统评估患者膝关节功能，该评分系统包括 8项内容：有否跛行( 5分) ，是否需支撑物( 5分) ，有无交锁( 15分) ，关节不稳 ( 2 5分) ，有无疼痛( 2 5分) ，有无肿胀( 1 0分) ，上下楼有无困难( 1 0分) ，下蹲有无困难( 5分) ，总分 0 - 100 分，分数越高表示膝关节功能状况越好 。采用国际膝关节病例记载委员会2000年评分系统评估患者症状、膝关节功能、运动能力,由患者自己填写，填写前由测评者对其进行讲解。采用分数积分法回答评审表中的每一项问题，以1代表最低水平的功能或最严重的症状。将每一项目中的积分加起来，然后转化成一个介于1 1 0 0的 1 个数目。转化后的标度分用作膝功能的衡量，分数越高功能越好，症状越轻。标度分为100，则代表可不受限制地从事日常生活或体育运动，并且无任何不适的症状。2.4 统计学方法 使用SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数 标准差( s) 表示，组间比较采用单因素方差分析及t检验; 记数资料两组优良率比较时采用X2检验，P0.05 为差异有显著性。3 结果31 两组患者疼痛程度、膝关节活动度、膝关节功能，见表1表1 两组患者疼痛程度、膝关节活动度、膝关节功能比较Table 1, Two groups of patients the degree of knee pain, knee range of motion, knee feature comparison 治疗效果组别 例数 疼痛程度 膝关节活动度(.) 膝关节功能 良好 较好 差观察组 20 31.25 100。2.67 86 1.25 15 3 2对照组 20 62.58 90。2.34 71 2.58 10 6 4从上表可以看出:观察组疼痛程度为3+1.25,对照组为6+2.58;膝关节活动度观察组为100。+2.67,对照组为90。+2.34;膝关节功能恢复观察组为86+1.25,对照组为71+2.58;三个指标观察组均明显优于对照组。注：P0.0532 两组疗效比较，见表2。 表2 两组疗效比较（例） Table 2, Comparison of the two groups (patients)组别 例数 显效 有效 无效 总有效率（）观察组 20 15 3 2 90对照组 20 10 6 4 80注：P0.05从上表可以看出：观察组疗效显效15例、有效3例、无效2例，而对照组显效10例、有效10例、无效6例；观察组总有效率为90%,对照组为80%,观察组明显高于对照组。两组疗效比较直方图Comparison of two groups histogram4 讨论 膝骨性关节炎（osteoarthritis，OA），又叫退行性关节炎、大骨节病、骨关节病等。它是以关节软骨的变性、破坏、剥脱及骨赘增生为特征的慢性关节疾病。本病在中年以后多发，发病呈世界性分布，无地域及种族差异。其发病因目前尚不清楚，可能与年龄、炎症、肥胖、创伤及遗传2等因素有关。膝骨性关节炎病理变化过程为首先关节软骨局部发生软化，致软骨下骨外露。随后继发软骨破坏、剥脱、软骨下骨硬化、囊性变、代偿性骨赘形成；滑膜增生、关节囊周围组织挛缩，形成恶性循环，病情进行性发展3。迄今为止还没有一种治疗方法能完全阻断膝关节关节炎病理进展过程，因此，目前的治疗主要是止痛和改善功能, 所以一直是医学领域的难点及研究热点。目前膝关节关节炎主要治疗方式包括：（1）非药物治疗（2）药物治疗（3）手术治疗。对于早期骨关节炎患者,可在关节镜下行关节清理术,效果良好；晚期出现畸形或持续性疼痛时, 可根据患者具体情况选择关节周围截骨术关节融合术和人工关节置换术4。 随着关节镜技术的进一步发展，膝关节镜技术也被较多的应用于膝骨性关节炎的治疗。膝骨关节炎关节镜手术应用最多的是关节镜清理术，其包括关节腔内冲洗、刨削切除病变滑膜、骨赘、清除游离体及软骨碎片、切除修复损伤半月板、钻孔术、打磨成形术、髁间窝成形术、微骨折术等。Friedman认为摘除胫骨前内侧骨赘、髁间窝成形及减轻髌股关节负荷是关节镜治疗膝骨性关节炎的主要方面5。关节镜清理术的作用机制：（1）关节腔内冲洗，清除了引起关节疼痛、肿胀的炎性介质；（2）清除了软骨、滑膜和游离体，可以防止其夹入关节内加速关节面的磨损、防止关节卡锁：（3）对半月板和韧带损伤的修复，可以恢复关节稳定性，缓解关节进一步退变；（4）关节周围骨赘被切除，可以解除膝关节功能紊乱，减轻患者疼痛、肿胀症状，明显改善关节功能。吴绳国6对73例膝关节骨性关节炎根据病变情况进行关节镜下清理术，结果疗效优31膝，良25膝，中15膝，差2膝，优良率达76.7%。 膝关节的神经分布可以分为浅、深2层。其中深层为分布到关节周围韧带、关节囊及进入关节的关节支7。深层神经支配来源于关节支，符合Hilto法则8，按神经走行及分布区域，并可分为：髌上区组、腘区组、内侧及髌下区组、外侧区组。在膝关节内，各组神经穿过关节囊、韧带，分布于关节内滑膜，形成关节内广泛的躯体神经和自主神经网络。膝关节局部去神经化治疗膝关节疼痛是目前研究热点，然而，去神经化以后，关节软骨失神经支配，是否会对关节软骨等结构造成改变，进一步加重膝关节骨性关节炎？肖春苟9等对兔膝关节去神经化后，在显微镜下测量关节软骨厚度，实验组于对照组关节软骨厚度无明显差异，认为膝关节神经支对关节软骨组织结构无明显影响,膝关节局部去神经化术治疗具有可行性。结论认为TKA、膝关节镜等术中通过滑膜切除、关节支切断、进行髌骨周围去神经化术对降低髌股关节疼痛有合理的解剖机制。我科根据上述解剖学依据，在关节镜下对20例不同程度膝骨关节炎患者在关节清理的基础上进行股骨远端去神经化治疗，关节镜下进行股骨远端及髌骨周围去神经化治疗，通过切断支配局部长期慢性疼痛处的传入神经阻断疼痛反射弧而止痛。术后应用患肢小腿中药塌泽、患肢踝泵、直腿抬高康复训练、电针、气压波治疗的中西医结合康复方法达到活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛、改善周围血管功能，促进肢体血液循环目的。通过临床观察该治疗方法疗效确切，有效率达90%，具有一定推广意义。 关节镜下膝关节清理联合股骨远端去神经化治疗膝关节骨关节炎是介于保守治疗和关节置换手术治疗之间的一种微创手术治疗，而且关节镜手术具有损伤小、术后恢复快的特点，特别为一些经保守治疗效果不佳又无法承担关节置换较高医疗费用的广大患者所接受，在一定程度上解决患者疼痛，提高生活质量，延缓关节置换时间，是一种疗效确切的治疗方法，然而也存在其适应症选择、术后对关节软骨影响程度及远期疗效的临床观察及研究等问题。由于本研究的样本量较少，随访时间不够长，还有待进一步深入研究。参考文献：1 Sarzi-Puttini P, Cimmino MA, Scarpa R , etal. Osteoarthritis: an overview of the disease and its treatment strategiesJ.Sem in Arthritis Rheum,2005,35(1 Supp I 1):l-10.2 Weiss E,J unnain R. Osteoarthritis revisited:a contemporary review of a etiology j.Int J Osteoarchaeol,2007,17(5):4372-4450.3 Appleyard RC, Burkhardt D, Ghosh P,eta1