31章 姑息治疗 高建苑 张荣怀.doc

31章/ 姑息治疗 375 31 章 姑息治疗 有史以来，我们的社会正面临着最大的公共健康挑战之一是：老年人口增长。公共健康改善.，抗生素的发现和现代医学研究进展导致人类寿命空前的增加。对于大多数美国人来说，65岁以后.的岁月是一个身体健康、独立好时间，一身工作和经验整合在一起的好时期。但是，最终大部分人会发展一个或以上的慢性疾病，可能死亡之前带病生活多年。在美国，超过四分之三的死亡是由于心，肺，脑病和其他重要器官的慢性疾造成。癌症占了将近美国死亡的四分之一，已成为一种多年的慢性疾病。对于病情严重的患者（如少数民族转移结肠癌），确诊时病情稳定的，相对较好的功能状态和认知能力， 近接可以预测短时间内发展功能状态下降及临床情况变坏。然而，对于大多数患.进展性疾病的患者（如患有心脏或肺部疾病、痴呆、中风、神经退行性.疾病和大多数癌症等），确诊后数月到几年的时间里，心身.压抑，功能状态下降依赖别人照料，身体处于衰弱状态， 需求家庭多方面支持，要利用多种医疗资源支撑。事实上，随着人口不断老化，大多数医生将关心长期患有慢性病的患者，患者的特点为疾病相当复杂、患病时间长、相对稳定期间发生急性加重时期等。大量证据表明，对大多数患有进展期疾病患者，有以下特点：没有足够治疗身体方面的压力，不完整的医疗保健系统；医生与者和家属之间的沟通不畅，对家庭照顾者和支持系统.带来巨大的压力。患者及家属的危重疾病的经历一个世纪以前，大多数成年人都因急性感染或意外导致突然死死亡，而当今死亡的主要原因是慢性疾病，如心脏病，癌症，中风及老年痴呆症。伴随着死因转变对应死亡地点的变化。在20世纪初，大多数人在家中死亡，而当今大多数死在一个医疗机构中（57的医院和疗养院的17）。死亡地点转移的原因是复杂的，但似乎与卫生系统和报销构成有关，这有利于医院为基础的医疗服务，提供相对较少的家庭护理和监护服务的支持。鉴于大多数美国人会死在一个机构，这些统计数据掩盖老人在人身最后几个月或几年绝大多数仍停留家中由家庭成员照顾的事实，医院或养老院只是安排患者终末期很短暂的一段时间。国家统计数据还掩盖了死亡的经历差异性。例如，穷人和妇女最后终末几个月给医疗机构和看护者提供更高的费用。同样，认知功能障碍和痴呆的患者在最后终末期疗养院的花费用比认知正常和非精神类疾病的花费多。 多项研究表明，老年人严重和进展期疾病的临床医疗需要进一步改进。有研究表明，在社区居住的老年人有明显疼痛患病率可能高达56以上，而几乎五分之一的老年人定期服用镇痛药物。同样，研究表明45至80的居民养老院里的老人有相当多疼痛，而许多患者有多个疼痛的主诉和多种潜在的疼痛来源。现有的数据还指出老年人严重和慢性疾病的非疼痛症状的发病率高。在英国回顾性采访死于非癌症死亡者的家属时发现 67的患者经历中度至重度疼痛，49有呼吸疾病，27有恶心，36有抑郁症和36有睡眠障碍。同样，SUPPORT 研究(Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Trearments) 9 105例病情重的住院患者，住院1周后采访发现两个中有一个报告有疼痛，六分之一表示一半时间有中度至重度疼痛，近六分之一的患者对进行疼痛控制不满意。亚组分析提示患有心脏衰竭、终末期肝病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者中，超过20的患者经历了死亡前6个月的持续严重呼吸困难。SUPPORT 一个同伴研究报告一组住院年龄80岁以上患者在最后6个月有相同疼痛发现，同时还注意到焦虑和抑郁症患病率较高。 严重和慢性疾病的负担超出患者家人和朋友的支付能力。SUPPORT支持发现，超过三分之一的患者需要家庭照顾，医疗保健系统不能充分提供。同样，另外一不到900进展病病的照顾者的研究报告三分之一照顾者有巨大的压力。此外，其中86受访者认为他们需要更多比他们目前正在接受或提供给患者的帮助。这些需求包括卢转运（62），家政（55），护理（28），或个人护理（26）。看护也被证明是一种死亡、严重抑郁症，以及相关合并症的独立危险因素。姑息治疗 姑息治疗是一个多学科的治疗，主要目标是缓解症状和尽可能提供给患者和它们所爱的人最好生活质量。它涉及到正式症状评估和治疗， 作决策的帮助和建立治疗目标，为病人及其照顾者的实际支持，动员社区的支持和利用资源以确保安全和安全的生活环境，医疗协作和无缝模式（医院、家庭、养老院和临终关怀）。同时为严重复杂和终末期患者提供具有延长生命和根治疾病的疗法。姑息治疗最近被批准为内科、家庭医学的一个专业和其他七个专利的董事。也许因为姑息治疗为临终关怀受益而制度化，姑息治疗或准确的说更典型的临终关怀治疗，只有在当疾病不能治愈或生命不能延长时的生命末期提供的医疗服务。这种人为的二分法（治愈或舒适）忽略一个事实绝大多数或老年人有慢性疾病延长生命和姑息治疗都需要，忽略患者治疗受益后很长时间选定治愈与舒适为优选不仅导致自反、负担沉重和昂贵的延长生命的治疗方法，而且在疾病进展的各期预防痛苦。例如，一个衰弱的88岁妇女患有晚期心力衰竭、帕金森氏症、糖尿病和因肺炎住院后功能失调，典型地需要延长生命的措施（心脏衰竭的药物治疗、氧、胰岛素和抗生素），预防措施（流感疫苗），恢复（家庭理疗和职业治疗以恢复床椅流动性）和姑息治疗（医疗目标设定，焦虑和抑郁症治疗;药物兴奋剂和非药物保存体力疗法对疲劳治疗，利尿剂，氧气和阿片类药物治疗呼吸困难和先进的医疗健康计划和制定医疗健康代理）。因此，经过多年患病病人及家属都需要姑息性治疗模式，本章颁布模式对准同时混合一起的治疗措施包括受益（即有效）延长生命的治疗、姑息治疗、康复，家庭照顾者的支持，这些治疗因患者需要和嗜好不同而不同。临终关怀治疗疾病的疗法 死亡6月表现提高生活质量减轻痛苦.悲伤关怀姑息治疗 图 31-1 姑息治疗的完整模式 老年病姑息治疗和年轻成人恰当治疗不同，因为老年人慢性病持续时间和性质的原因特别是大多数老年疾病都持续多年，长期功能状态和认知功能的障碍发生率高，而年轻成人需要长期照料者不常见，很少需要。的确，年轻成人姑息治疗焦点在于一些特殊终末期进展疾病相关的症状辨认，立即死亡或预后差的表现或体征。相反，许多高龄患者（虚弱、功能的依赖，认知障碍，多种合并症，症状困扰）在病因上讲是多方面的，连续多年存在。在年老体弱，特定疾病治疗可改善或减轻脆弱、依赖，但是症状困扰不可能消除它们。因此，老人姑息治疗最恰当中心放在辨认和缓解功能和认知障碍、虚弱的进展和照顾者依赖，以及相关的症状困扰的负担，而不是像在晚期癌症和传统的典型临终关怀、特殊终末期进展疾病.辨认，立即死亡或预后差的体征或表现。具体和先进的绝症，其直接表现或预后不良或即将死亡的迹象鉴定。在回答老年人的特殊需求，我们认为，姑息治疗是不可分割的一个老年医学的一部分，就像在函数的焦点。对老年唯一需要的反应，我们认为姑息治疗可以当做老年医学完整的一部分，主要焦点在于功能。 症状评估和治疗 对疼痛、许多身体症状和一些心理症状的成功评估和治疗方法在许多对照临床试验已经确立。有可能的情况下，症状的有效控制需要根本原因的评估和治疗，治疗一开始后治疗要瞄准症状和反复评估。表 31-1 详细叙述疼痛和另外一些症状标准治疗方法。疼痛 尽管疼痛治疗的取得重大进展，但是研究继续显示对大多数患者疼痛治疗不足和在监护环境的治疗不足。除不必要的痛苦外，研究表明，没有治疗疼痛与不良后果，包括谵妄、肺不张和肺炎、失调和功能障碍恢复有关。疼痛是最患有进展性疾病常见的症状，成功的治疗需要三个关键部分：常规和标准化的评估、适当止痛处方和非药物方法的使用，以及专门评价阿片类相关副作用的治疗。虽然有些简陋，传统认为世界卫生组织（WHO）的止痛的阶梯治疗是最常用于治疗恶性和非恶性的持续性疼痛综合征被引用框架。根据世界卫生组织的止痛阶梯，患者把疼痛分为轻度（1-4按10分制），中度（5-6），或严重（7-10）和根据疼痛程度的开止痛药处方，扑热息痛、非类固醇消炎剂，或为轻度疼痛的COX - II抑制剂;阿片类结合制剂（例如，羟考酮/对乙酰氨基酚、氢可酮/对乙酰氨基酚和可待因/对乙酰氨基酚）治疗中等程度疼痛和一强阿片类药物（吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼）治疗剧烈疼痛。虽然世界卫生组织止痛阶梯已被证明对年轻成人的癌性疼痛相当有效，但是最近几个专家小组和美国老年医学会关于持久性疼痛专责小组已建议更改世界卫生组织止痛阶梯。首先，由于非类固醇抗炎药物相关的胃肠道和肾脏毒性和对COX-II抑制剂的心血管毒性的最新数据，对乙酰氨基酚应考虑治疗老年人轻度疼痛的首选药物。非甾体抗炎药物使用时应非常谨慎，只有在选择最小的风险因素（即良好的肾功能，也没有胃溃疡或胃肠道出血病史）的患者中选择使用。在对乙酰氨基酚使用最大剂量仍有有轻微的持续疼痛患者，应开始短效阿片类和逐渐增加剂量直至达到疼痛充分缓解。一旦达到缓解疼痛，应考虑到交换到一个便于服用的缓释阿片类以提高顺应性。二 联合产品应小心使用，因为对乙酰氨基酚毒性与剂量增加有关的危险。事实上，我们建议的结合产品完全避免使用，患者对对乙酰氨基酚治疗轻度疼痛不反应或中度或重度疼痛立即开始纯阿片类药物治疗（吗啡和氧可酮）和阿片类镇痛剂量必要时”剂量逐渐增加已到达疼痛缓解为止。对乙酰氨基酚作为添加剂/无阿片类镇痛药物的处方。阿片类药物的选择使用主要由价格和给药途径决定。表31-2列出了常见的阿片类药物的建议开始剂量，相等剂量的剂量和目前可利用阿片类药物配方。对于慢性或持续性疼痛，患者使用一个短效阿片类药物剂量，与给药间隔由药物半衰期决定（表31-2）。患者也应该使用突然疼痛的按需止痛的阿片类药物的剂量。这种“突然疼痛”或“必要时”剂量应给予全天剂量的10%，口服按需每一个小时给药一次，肠外按需每15到30分钟给药一次。对于不能控制的疼痛，中度疼痛剂量应增加25至50，剧烈疼痛应增加50至100，突然疼痛增加相应剂量以达到疼痛控制为止或出现难以忍受的副作用为止（见表31-2）一旦达到一个稳定的剂量和疼痛得到很好的控制，患者可以换到一个缓释口服或经皮吸收制剂。假定增加缓释或经皮吸收制剂和如果缓释阿片类药物增加速度过快导致鸦片类药物的毒性的话，我们建议使用短效药物达到止痛后使用此类制剂。 糖尿病、椎管狭窄、化疗或其他药物引起的神经性疼痛综合征，疱疹后神经痛，或癌症疼痛对治疗特别不敏感耐药。尽管三环抗抑郁药阿米替林等治疗某些神经性疼痛综合征有效，仍然认为第一线疗法，但是许多老年人耐受性很差，因为抗胆碱性质的副作用决定，应仅用于其他治疗后已证明是无效时。如在随机对照临床试验中表明抗惊厥药加巴喷丁和局部外用利多卡因透皮贴膜可以改善神经痛。一些研究里混合了有关选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和混合去甲肾上腺素/ 五羟色胺再摄取抑制剂（如文拉法辛）对神经性疼痛的数据显示 与一些温和的利益和其他显示与安慰剂比较呈中等程度的收益，而另外一些显示没有改善。最后，一些研究表明，高剂量的阿片类药物在神经性疼痛综合征是有效的，应在患者对以上具体治疗无反应或患者经历剂量限制性的副作用（如加巴喷丁镇静或SSRIs类药物厌食症）时使用。成功的治疗不仅需要适当止痛药剂量，而且需要专门评价阿片类相关副作用的治疗专家表31-3 列出了老年人阿片类药物常见副作用和治疗方法。除了便秘外，注意到大多数患者对阿片所有副作用都能耐受很重要。例如对呼吸抑制阿片耐受在48 到72小时内产生，恶心典型耐受在几天到一周出现，认知副作用（镇静和精神恍惚）在5天到14天出现。对于不产生耐受的患者，表31-3详细叙述了治疗策略以处理阿片类药物最常见症状。表 31-1老年严重疾病的常见症状 症状评估治疗建议 厌食/恶病质评估是否症状是由于疾病过程或继发（恶心和便秘）引起。确定是否患者被症状困扰往往家庭厌食困扰被患者更多。药理学已被证实可以使用改善食欲和生活质量的方法包括类固醇、甲地孕酮和大麻。地塞米松有许多优点、.允许一日一次剂量、.有轻微盐皮质特性、，并且可以改善情绪和精力。不只对老人，对年成人也一样，在随机对照试验中甲地孕酮已被证明是最有效的刺激食欲而副作用最少.。焦虑是否有过多的担心、烦躁、焦虑、失眠、通气过度、或心动过速？因为苯二氮卓类增加了谵妄风险，老人要谨慎使用和指导使用。如预期寿命大于2个月，可以考虑使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类药物）。便秘 对便秘定期和日常的评估是至关重要的，特别是对使用阿片类药物的患者。少数报如果患者定时排便蠕动不维护，粪便嵌塞危及生命穿孔的并发症.迅速产生。除少数例外，所有患者对阿片类药物治疗需要一个个性化的肠道方案。当找到一个有效的方案时，必须在阿片类药物治疗时间.持续使用。大多数病人大便软化剂加大便刺激剂有反应。如果大便刺激剂剂量增加无效，可能需要加替代药物。.目前可以利用治疗便秘的制剂按建议顺序进行描述。附加建议见表 30-3。大便软化剂.（单独使用无效，应当联合使用其它制剂）二丁酸二辛酯磺酸钠和钙磺基琥珀酸二辛。 刺激性泻药：李子汁、番泻叶、和比沙可啶。渗透泻药：丙二醇、镁乳、柠檬酸镁。大容量的自来水灌肠，高位结肠灌肠可能在严重便秘病例需要。.谵妄 症状是注意力不集中急性发作？是否有混乱的思维或意识水平的改变？辨明基本/可逆的原因。床边照顾者/家庭成员要确保比较合适平静的环境。处方药氟哌啶醇（根据需要每4小时0.5毫克，根据症状调整）或非典型抗精神病药治疗。已被证明恶化谵妄时应避免使用苯二氮卓类。抑郁 使用有效工具评估严重程度。问题“你抑郁吗？“是一个进展疾病患者的敏感性和特异性的问题。可靠的症状包括无助、绝望、快感缺乏、自卑、无价值，持续烦躁、自杀意念。躯体症状不是在抑郁症患者人群的可靠指标。心理支持性治疗、认知治疗方法、行为技术、药物治疗都被证明是治疗进展性有效治疗手段。严重抑郁症病例求助精神科会诊。特别询问患者关于自杀意念，而且如果存在，它背后的原因，应该仔细研究。自杀意念念往往代表疾病进展患者的极端痛苦的的衡量标示。对药物治疗的选择往往是根据病人的预期寿命的口服。精神兴奋剂（例如，哌醋甲酯和右旋苯丙胺）提供快速症状治疗（几天内），而副作用轻微。精神兴奋剂使用报道可以增加体能、减少疲劳、提高健康。SSRIs类药物是非常有效的，但可能需要3-4周才能生效。三环抗抑郁药的副作用（镇静、口干、便秘、静态平稳位）是进展性抑郁的相对禁忌症。呼吸困难 使用有效工具评估严重程度。如果可能的话，治疗可逆原因。氧气: 氧在缺氧的情况下缓解呼吸困难。但是也被证明的情况下，提供不缺氧情况下缓解症状。超过脸的微风（无论是从氧气或风扇来的）被证明对面的脸已被证明是通过三叉颅神经V2的分支刺激减轻呼吸困难。阿片类药物: 随机对照试验证明阿片类药物在没有显着降低呼吸频率或减少氧饱和度情况下减轻呼吸困难的。有效剂量往往比用于治疗疼痛的低，耐受并没有被证明是一个临床问题。抗焦虑药: 焦虑和呼吸困难被轻轻交织在一起。焦虑可能使呼吸困难加重，呼吸困难可能使焦虑加剧。苯二氮卓类、自信、家属关心、和按摩疗法可减少焦虑，改善呼吸困难。疲劳如果可能的话，评估严重程度和治疗可逆原因（例如贫血、电解质不平衡、感染、缺氧)药物治疗:类固醇（如地塞米松）和精神兴奋剂（例如，哌醋甲酯和右旋苯丙胺）非药物治疗: 保存体能、频繁小睡、职业治疗、理疗恶心使用有效工具评估严重程度和可能原因 。化学感受器触发区刺激：药物（阿片类药物、地高辛、雌激素和化疗药物）, 生物化学疾病（高钙血症、尿毒症），毒素（肿瘤生产的肽、感染、放射线治疗及代谢异常产物)治疗: 苯丁酮/吩噻嗪（例如氟哌啶醇和丙氯拉嗪), 促动力药物（例如甲氧氯普胺）, 血清素拮抗剂（例如昂丹司琼）机械原因: 胃刺激（药物、酒精、铁、化痰药、祛痰药和血）, 肿瘤（外压、肠道梗阻、肝脏囊膜牵拉、便秘、上部肠道、泌尿、胆瘀、腹膜发炎、心脏疼痛），胃胀气 (阿片引起肠道停止)治疗: 抗组织胺（例如苯海拉明), 血清素拮抗剂（例如昂丹司琼）促动力药物（例如甲氧氯普胺），细胞保护剂（如雷尼替丁和奥美拉唑）胃延迟排空/胃挤压治疗：促动力药物（例如如果没有禁忌症话，甲氧氯普胺和西沙比利）非手术治疗肠梗阻：奥曲肽对恶心和肠梗阻导致腹部疼痛有效。颅内过程：增加中枢神经系统的压力和预期恶心治疗：皮质类固醇和苯二氮卓类前庭眩晕: 局部肿瘤、阿片类药物、运动病 治疗：乙酰胆碱受体拮抗剂（透皮东莨菪碱和美其敏）疼痛使用有效工具评估严重程度、部位、性质、加重因素和减轻因素 。 一般来讲, 止痛药根据标准和正规方案给予，对突然疼痛或疼痛不能被标准方案控制给予“必要时”剂量或补救剂量 。药物选择根据患者起初疼痛的程度，如果不能控制，医师应当进入下一个阶梯。轻微疼痛 (1-4/10): 在选择患者中（肾脏功能正常和胃肠道毒性小）开始使用对乙酰氨基酚或一个非类固醇抗炎剂。肝脏障碍患者不超过3 or 2 g/d。如果疼痛未被乙酰氨基酚控制，开始阿片类治疗。中等程度疼痛 (5-6/10): 开始短效标准阿片类药物治疗（氢吗啡酮和羟吗啡酮) ，每隔几天增加25%50% 直至疼痛达到缓解。一旦疼痛得到良好控制后，考虑转换为建议开始剂量和转化指南的口服缓释剂型或透皮芬太尼（见表31-2）. 补救剂量使用速释阿片类药物，应该使用全天24小时总量的10% ，必要时每小时口服或每个30分钟肠外给药一次。由于他们的潜在副作用，氢吗啡酮和羟吗啡酮在老年中度疼痛的患者和在保留标准阿片或严重疼痛的患者中使用要极其小心。对乙酰氨基酚可作为附加和受聘为添加剂和无阿片类镇痛药物。 严重疼痛（8-10/10): 开始短效标准阿片类药物治疗(硫酸吗啡、氢吗啡酮和.羟吗啡酮) 和逐渐增加到疼痛缓解或出现不可耐受副作用。强烈建议肠外使用吗啡和每隔30-60 分钟增加50%-100%的剂量。长效阿片类药物缓释吗啡/羟考酮和芬太尼透皮）通常应该疼痛很好的控制和达到稳态才后开始使用。补救剂量使用速释阿片类药物，应该使用全天24小时总量的10% ，必要时每小时口服或每个30分钟肠外给药一次。美沙酮只应由经验丰富的医生使用。所有使用阿片类药物患者，应开始大便调节方案。辅助药物（糖皮质激素、抗惊厥药、三环抗抑郁药，二膦酸盐) 可以根据疼痛综合症和对阿片类药物反应情况而定。Adapted with permission from Morrison RS, Meier DE. Palliative care. N EnglJ Med. 2004:350:2582-2590.表 31-2阿片类药物等效和老年人开始使用剂量* 阿片激动剂静脉/皮下/肌肉 口服/直肠静脉:口服比率持续时间 (h) 开始剂量(口服) (mg) 评价吗啡10301:342.5-10口服浓液配方建议使用突然疼痛缓释吗啡不可用30不可用8-12短效阿片获得稳定效果后开始使用氢可酮不可用30不可用42.5-10羟考酮不可用20不可用42.5-7.5口服浓液配方建议使用突然疼痛缓释羟考酮不可用20不可用8-12短效阿片获得稳定效果后开始使用羟吗啡酮1101:1041-3缓释羟吗啡酮不可用1012氢吗啡酮1.57.51:53-10.5-2芬太尼0.2 (200ug )不可用不可用1-2芬太尼透皮贴片(g/h) =静脉注射芬太尼(g/h)。贴片持续时间48-72 h ，起始剂量应该由口服/肠外阿片剂量决定 美沙酮6-8可待因1302001:1.5 430-60*阿片类药物之间的转换，如果疼痛时得到很好的控制，新的阿片类药物减少了25至50的剂量原因由于不完全交叉耐药性。可能需要在第一个24小时内快速增加剂量.以到达有效的镇痛效果 。. 肌肉注射使患者非常不舒服，因为皮下注射一样有效和疼痛轻微。 开始剂量摘录于 the American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6 suppl):S214S215.在剂量芬太尼贴片治疗突然疼痛或“必要时”.口服吗啡患者剂量大约是芬太尼贴片的三分之一.（例如如果病人处方芬太尼贴片，75 g/h 75.必要时的剂量治疗突然疼痛的短效吗啡剂量. 25 mg q 1 h。美沙酮具有复杂的药代动力学和药效学特征，计算等效镇痛剂量.尤为困难。与有经验的临床医生咨询之前建议启动或调整剂量的美沙酮，建议在开始或调整剂量前咨询有经验的临床医生。 可待因是高度催吐剂，强烈反对使用.最后，许多医生、患者和家属关注身体和心理（上瘾）的依赖-几乎所有使用阿片类药物治疗的患者如果服药的剂量突然中止或显着减少产生身体依赖性，如果服药的剂量突然中止或显着减少，存在的戒断症状特点。对于患者，其镇痛需求突然降低（例如放射治疗疗程后），每天减少阿片类药物剂量的30至50被认为是一种以避免戒断症状安全有效的策略。心理依赖（成瘾）的定义为尽管伤害自己或他人，药物治疗继续使用。目前的研究表明阿片类药物治疗疼痛的上瘾，没有的滥用药物历史患者的风险非常小（小于1）。对于病人的生命受到威胁或患绝症，关心心理依赖不应抑制适当镇痛处方。有药物滥用史需要鸦片类药物患者疼痛治疗需要特殊治疗方法 。这些方法描述超出了本章范围。 呼吸困难 呼吸困难是一种主观体验，是晚期疾病患者经历的最常见的和最痛苦症状之一。例如，70%晚期癌症和超过56%进展期 COPD患者有.中度至重度呼吸困难.。开始治疗呼吸困难要尽可能治疗根本病因（即吸入2.激动剂、COPD的抗胆碱能药物、利尿剂、受体阻断剂、.血管紧张素转换酶抑制剂治疗进展期心力衰竭）。当疾病治疗效果不理想时，许多对症治疗方法可以显着减轻呼吸困难和改善患者感觉舒服。其中包括氧气、阿片类药物和抗焦虑药（见表31-1）。对存在呼吸困难甚至不存在缺氧情况下很明显应该使用氧气，已经证明氧是通过鼻孔直接刺激脑神经的三叉神经V2支减轻呼吸困难起效的。当无氧气可利用时，氧对的直接刺激呼吸困难的有效支不可用，风扇或坐在附近打开窗户或门的附近，可以有效地减少患者的呼吸困难。阿片类药物仍然是呼吸困治疗难的黄金标准.。阿片类药物通过多种机制减轻呼吸困难。首先，降低对缺氧和高碳酸血症通气反应，特别比控制疼痛剂量所需低的时候。其次，主要作用为减轻呼吸困难的主观感觉。第三.，阿片类药物可降低前负荷和特别是对于容量超负荷进展期心衰或肾脏疾病相关的症状患者特别有效。 最后，因为呼吸困难往往伴随着焦虑和焦虑加重而出现，低剂量短效的苯二氮卓类如劳拉西泮（0.5毫克每6小时）往往对减轻患者痛苦和打断焦虑-呼吸困难-抗焦虑周期方面有益，通常在严重的呼吸困难患者常见的。.1 / Palliative Care 379表 31-3阿片相关副作用处理 便秘除非有一个明确的禁忌症，否则几乎阿片类药物治疗普遍存在的并发症和预防性泻药总是需要。 保持对肠梗阻或粪便嵌塞高度怀疑。如果临床怀疑的话，直肠指诊或腹部透视排除肠梗阻。进行口服泻药治疗之前，必须去除直肠阻塞。第一步 科拉切100 mg po tid加番泻叶每晚睡前2片（可以增加到番泻叶8片/d）。 第二步 加聚乙二醇（17克与8盎司水混合/日）。第三步 如果便秘持续3天或以上，加上比沙可啶栓（10 mg/24 h），科拉切每晚睡前 微型灌肠，变化体位的矿物油保留灌肠，或磷酸钠口服溶液。如果没有结果，可以考虑高位结肠自来水灌肠。恶心 阿片类药物引起约30的病人发生恶心.。重要的是要确定病因（胃潴留/刺激。中央化学感受器触发区刺激，或前庭刺激）的病因，并根据病因选择治疗。如果恶心仍然得不到控制，旋转到另一阿片制剂往往是有效的。恶心治疗见表31-1指南镇静作用 常见于治疗开始，但是大多数患者产生耐受。在开始治疗，精神兴奋剂有用直到产生耐受。如果镇静作用仍然是一个问题的话，旋转到另一阿片制剂往往是有效的。精神兴奋剂治疗见表31-1指南 。肌阵挛当代谢产物积累时，旋转到另一阿片制剂往往非常有用。 如果换一种阿片类药物不能解决症状，苯二氮卓类药也是有用的。 瘙痒 长期阿片类药物治疗少见问题 。 尽管抗组胺药有高度镇静作用和很少有效，但是常用治疗瘙痒 。 旋转到另一阿片制剂可能是最有效的治疗。病例系列报告恩丹西酮可能是有效的。呼吸抑制 虽然非常恐惧，但是有耐受产生的阿片类药物长期治疗的呼吸抑制是一种非常少见的并发症。 .如果呼吸受损（小于8次/分），逆转阿片类药物副作用为纳络酮使用指征。 一安瓿纳络酮（0.4毫克/毫升），10 mL生理盐水稀释，并以每2-3分钟1毫升速度注射，仔细呼吸频率和意识水平直至呼吸频率恢复正常。由于纳洛酮半寿命只有30分钟，病人应经常重新评估和在上述治疗的基础上额外给予纳洛酮。美沙酮治疗的病人由于美沙酮半衰期延长通常需要注射纳洛酮。胃肠道症状 胃肠道症状如恶心，呕吐，厌食和便秘在晚期疾病患者中常见，在接受阿片类药物治疗的患者中尤其普遍。对于所有的症状，症状的原因应进行调查研究和处理可治疗的情况。恶心是一种主观感受，由刺激胃肠道、化学受体触发区、前庭器官、或脑皮质引起。表 31-1详细叙述了恶心呕吐的病因、所涉及的主要神经递质和例举了药物和非药物的治疗方法。 厌食，或食欲不振，通常对家庭成员比患者更.痛苦。.一般来说，厌食是一种潜在疾病的严重程度的反映，通常不能被永久逆转。.对厌食症治疗方法包括在疾病自然的过程中教育，提供最喜欢的食物和营养补充品，鼓励小少吃多餐，并确定是否喂食是必需的。患者应尽量避免对胃刺激物如辛辣食物和牛奶等，饮食主要集中在享受和容易消化的食物上。虽然皮质类固醇和孕酮.（例如，甲地孕酮）可以增加食欲和癌症和艾滋病患者感觉良好.，但是在老年人群只有少数几个研究。在家看护老年人的甲地孕酮（400毫克/天）的一个研究发现可以改善食欲，但并没有出现有意义的体重增加。这两种类型的药物潜在好处应权衡其已知的不良反应。糖皮质激素可引起情绪波动、睡眠障碍、高血糖、浮肿、精神错乱、以及肌病。甲地孕酮与谵妄、静脉血栓、水肿有关。表31-1总结厌食症的治疗方法。便秘既可表现为原发症状又可其它处理的结果（例如阿片类药物，钙通道阻滞剂等）。在开始任何泻药治疗之前，患者应评价的粪便嵌塞的存在，如果存在，用自来水灌肠或变化体位手动灌肠或.或前两种治疗证明无效用高位结肠灌肠。除非有禁忌，所有患者开始阿片类药物治疗，应接受预防性大便软化剂联合刺激性泻药（如番泻叶和比沙可啶）。尽管大多数病患对这种联合治疗有效，持久性便秘（阿片类药物引起的或原发性便秘）可以三联联合治疗外加一个具有不同的作用机制.的泻药，如渗透性*（如聚乙二醇）或常规灌肠。尽管乳果糖为常规处方药，.但是比较昂贵，需要大量治疗便秘才有效.。.此外大约20的患者发生腹部胀气和肠痉挛。散装剂（如麸皮）应避免使用，因为它们可能通过加重虚弱在液体摄入不足情况形成粘性块后肠梗阻。 抑郁症、谵妄、焦虑 进展期疾病出现的谵妄.是疾病恶化标志，往往与生命的最后阶段相关联。由于谵妄急性认知变化的特点是程度不同注意力不集中以及思维紊乱或意识水平的改变，谵妄增加了对更高一级护理的需要，限制了沟通和直接照顾自己的机会。近临终期的谵妄，氟哌啶醇被推荐为一线治疗，由于多种给药方式和宽的治疗窗。在有限的寿命内使用时，锥体外系反应是不太关注的，并没有什么证据表明，非典型抗精神病药物比传统的抗精神病药物治疗谵妄终端更有效。如果特别是令人难受的谵妄症状，尤其是在生命最后几个小时到几天，.氯丙嗪等镇静主要镇静剂非常有效，应予以考虑。进展性的疾病患者应始终评估抑郁和焦虑。问：“你郁闷吗？“是中晚期疾病患者抑郁比较敏感的和特别筛查问题。对于预期寿命大于2个月的患者，SSRIs类药物都是抑郁症和焦虑优选药物，因为他们更有利的副作用方面。对于有限时间的患者，兴奋剂治疗抑郁症和低剂量治疗苯二氮卓类治疗焦虑应考虑使用.哌醋甲酯(，也许是考虑到其相对较短的半衰期，是老年人.最好的选择。治疗应开始为2.5至5毫克，一天两次（.觉醒和中午至下午2时）和逐渐增加剂量直到耐受为止。虽然苯二氮卓类有潜在加重谵妄和跌倒，可能导致嗜睡，在一些患者认知功能障碍，这些风险应该仔细衡量的显着好处，这些药物可以提供减少焦虑困扰。表31-1提供了有关这些药物的剂量和禁忌更多细节。 疲劳疲劳在患进展期疾病的患者中是由多因素引起的。应鼓励病人及家属有助于体能的保存，的确，需要医生许可休息和午睡往往是必需的。对有姑息治疗的经验物理治疗师咨询 本地临终关怀方案往往是一个很好参考资源 可以对教学病人及家属保存体能方法是非常有用。医生和护士应仔细评估和审查病人的药物，停止那些可能是导致疲劳的药物（钙通道阻滞剂、-阻断剂、抗胆碱药物、抗组胺药）。优化液体和电解质的摄入量也应进行，以减少脱水引起的后果。如像厌食、沟通和对基础疾病教育的作用，建立对患者及其照顾者的现实期望是重要的。药理疲劳的治疗管理主要涉及类固醇和兴奋剂。皮质类固醇可能会增加幸福的感觉和能量水平，但效果通常在4到6周后逐渐消退。精神兴奋剂如利他林，可用于虚弱病人，但发抖、食欲减退、心动过速、失眠的副作用限制了其在某些病人使用。生命的最后几个小时生命的最后时刻往往是一系列症状为标志，可能特别对家庭成员压力很大。有关可以预见的症状的家庭教育如谵妄、分泌物过多、水肿和昏迷，可以帮助即将死亡患者的家庭做准备、减轻焦虑，假如症状产生和并改善在生命的最后几个小时照顾自己的亲人的能力（ 表 31 - 1）。除了终端谵妄（如上所述），“死亡嘎嘎” 的存在咿咿呀呀声音是由于在昏迷病人中透过未清除分泌物在气管和声带气体运动导致，也许是最令死亡患者家属人痛苦症状的经历。有关噪声的原因的家庭成员的教育是至关重要的。关键是要强调的是噪音并不代表喘息或窒息，病人不经历痛苦或呼吸困难。尽管了解其病因，一些家庭和照顾者仍然觉得这是令人痛苦的症状，在这些情况下，如莨菪碱、透皮东莨菪碱、或阿托品滴剂药物; 放置病人到一边以及减少液体的摄入量可以被用来减少或消除“死亡嘎嘎。”如果水肿存在，治疗如静脉液体，可能加剧水肿，应尽可能的停止。护肤应继续用润滑油和润肤剂预防皮肤破裂，而不是翻身或变换体位，这可能会导致增加不适和疼痛。如果压力溃疡存在，应努力集中在疼痛控制和减少排放和异味，而不是转向、重新变换体位、或积极伤口护理指导溃疡愈合。 沟通沟通技巧是缓解的痛苦以及股息医疗的实践必不可少。患者的调查表明，引起医护人员通常得到不到一半的患者关注，始终未能讨论病人的价值观、护理目标、与治疗的决定。相反，改善医患沟通包括预先护理计划，与降低焦虑、提高病人的福祉、对提供者和医疗较高满意度和改善预后。沟通通信的基本组成部分在进展期疾病已确定 。137个提供者、家庭成员和患者的定性焦点小组研究确定了与晚期疾病患者沟通六个重要的主题：说实话，用一个简单的方法，而愿意谈论死亡，用敏感方式谈坏消息、倾听、鼓励提问，当他们要谈论一些棘手的问题如死亡和垂死时要同情患者。具体的面试技巧，包括建立目光接触、征求并明确披露、对情绪和心理问题的探讨、展现同情心、应对痛苦的反应已显示出改善对焦虑、抑郁检测，和其它一些患者一般医疗和肿瘤实践关注。方案（图31-2），根据专家的观点、从病人访谈得出定性数据、从上面详细的研究数据，可用来指导建立医疗保健的目标并更集中的讨论医疗目标、沟通坏消息，包括平衡现实的期望希望、撤销医疗和停止治疗（包括心肺复苏术和喂养）。撤出治疗坏消息沟通 建立医疗目标. .营造合适的环境:计划说什么、留有足够的时间、决定谁会面时在场 确立和评价医疗目标.确立患者知道什么：弄清患者能理解什么，必要时重新计划谈话.确立患者知道什么：弄清情况和即将讨论的目标的上下关系. 探究患者希望完成什么：帮助解决区别现实和不现实的目标.确立目前讨论的上下关系：讨论已发生变化将加速讨论确立患者想知道多少：承认和支持偏好、人们以不同方式处理信息谈话. 建议切合实际的目标：探讨如何才能实现目标，并通过不切实际的期望工作 讨论在目标范围内的卫生保健的具体处理：谈论是否能满足治疗护理的目标 共享信息：避免使用行话、频繁暂停、检查理解、用沉默，不要最小化的信息持程度，重复发布未来随访消息.谈话.讨论拟议的替代治疗：如果病人决定不治疗，将谈什么 对感觉同情地回应：强烈的情绪有所准备，并允许有时间反应，倾听，鼓励描述感觉，让沉默 计划治疗结束：记录治疗撤出计划并提供给患者、病人家属、以及医疗团队成员随访：下一步计划，讨论潜在的支持资源，共享联系人信息，评估病人的安全和支持程度，重复发布未来随访消息制定计划和贯彻：讨论哪些将进行处理以满足目标，建立一个具体随访计划，根据需要定期审查和修订计划 图 31-2. 坏消息沟通、沟通治疗目标、撤销医疗和停止治疗. (Reproduced with permission from Morrison RS, Meier DE. Palliative care.N Engl J Med. 2004;350:25822590.)最近出版癌症患者的数据表明对患者和照料者沟通信息方面这些方案是有效的并可以教给受培训者。严重疾病的监护系统 目前的报销制度未能解决的重病患者及其家属的各种需求。医疗保险覆盖面是针对急性发作疾病，不具备应对慢性病患者的长期需求。患有严重慢性疾病患者通常保健机构之间进行转移，需要多在家里或在专业护理设施、护理协调长期照顾，他们穿过一个支离破碎的系统进行协调。处方药保险、个人和监护的需要、家庭输液治疗和医生的办公室和其他医疗保健结构的转运。医疗保险不包括大多数医疗方面协调。尽管医疗保险临终关怀受益覆盖全面服务，只有被他们的医生作为认定为生命最后6个月内，愿意放弃延长临终关怀治疗某些覆盖的患者有资格受益。 生命的治疗是唯一有资格为这个病人受益。因此，在现实中，它是少数人威胁生命的疾病患者，愿意放弃延长生命的努力的预测预后的患者 可能从中受益。对于无法或不愿得到临终关怀受益的患者，医疗补助，一入息审查的报销系统，为穷人设计安全网，剩下的唯一的支付系统，涵盖了全面的医疗服务。由于医疗补助资格是入息审查，覆盖范围对大多数州的大多数患者不可用选用。结果，将近2600万美国人提供了一个每星期平均18小时或以上的无偿重病个人医疗服务给重病在家亲属，采用保守的估计8美元/小时，金额可以达到每年1940亿美元美元。SUPPORT研究发现，31的家庭照顾严重慢性疾病患者花去他们的家庭储蓄大多数，29失去了他们的家庭收入主要来源。具有明显需要医疗的家庭更可能拿出贷款或抵押贷款，花储蓄，或取得额外的工作。 幸运的是，协调复杂的病人计划在许多社区越来越可利用。医院姑息治疗计划提供全面的跨学科的姑息治疗目前在超过30的美国医院和大于70床位超过250张的的医院存在。这些计划已被证明提高临床，改善家庭的满意度，方便从急救医院过渡到更合适的医疗环境。越来越多，为门诊或在家的非临终关怀的患者，它们谁没有资格或不愿进入医疗保险临终关怀受益，它们可以通过医院、临终关怀（开放途径或桥梁计划）或传统家庭照料机构获得。此外，多学科综合家庭照顾年老体弱的成年人计划通过医疗保险和退伍军人的管理计划获得。所有为老人的包容性保健计划（PACE）是限定付款的。 以全面医疗和社会服务为特征虚弱老年的医疗保险和医疗补助福利由成人健康监护中心、家庭或住院设施提供。ACE的研究已经证明指令完成率提前增加和家庭护理入住率、住院率和住院死亡下降。以家庭为基础的护理类似计划在弗吉尼亚州存在。最后，在医学挑选的城市和全美的社区里，老人家庭护理计划提供来访的医生和护理的服务给在家的老年人。 转院 慢性严重的疾病患者在多个医疗点的转院范围包括从家到门诊、短暂医院停留、 接受横跨从家用到流动的具体实施，急性住院、康复住院、疗养院等等。定性和定量研究表明转院从一医疗点转到另外一个医疗点与转院信息和随访不足、关于疾病治疗的互相矛盾医疗建议、药物副作用等相关联。最近的几项研究表明转院对病重的老年人更安全。一个以病人为中心的医疗干预转院，其中包括与药物自我治疗，协助以病人所拥有和维护的病人为中心的病例记录，及时基本和专科治疗的随访，.一个“红旗”的列表指示日益恶化情况和指示如何对其反应，减少了反复住院。其他干预措施，包括医院出院清单和药房用药调和，已被证明可以在转院期间改善病人安全.。由于这样一个转院对任何病人是一个脆弱的时间，所有的提供者应对有足够的信息交流和随访负责。在处理转院医师协助，可以在找到。 特殊问题 痴呆 老年痴呆症患者痛苦症状识别特别具有挑战性，因为对疼痛和症状评估金标准是由病人自我报告，威尔法瑞尔和他的同事工作表明轻度至中度痴呆症患者甚至可以自我报告症状而这些症状那些获得与认知完整成人报告一样有效。在患者无法自我报告中，行为体征如激动、退缩、呼吸急促、声音、表情扭曲、紧张的身体姿态、过度镇静或失眠引起的睡眠觉醒周期变化可以表明未经处理的疼痛或其他症状。几个行为量表已经研制成功使用于长期照顾的人口，以帮助医生确定老年痴呆症患者疼痛和不适（赫尔利不适量表、Feldt非言语疼痛指标清单）。疼痛应始终处于一个痴呆症患者中不明原因的行为改变鉴别诊断，以及如果行为的来源不明确，应该考虑镇痛药时间限制试验。常见来源不能确诊的疼痛包括骨关节炎、挛缩、压疮、粪便嵌塞和糖尿病或椎管狭窄导致神经病变。 人工水化和营养食欲减退和体重下降是严重的疾病的常见症状。