第五章-麻醉病人的护理.ppt

第五章麻醉病人的护理 学习目标 掌握 麻醉前 麻醉后病人的护理措施熟悉 麻醉前 麻醉后病人的护理评估 护理诊断了解 麻醉的定义 分类 方法及常用的麻醉药 理想的麻醉 安全无痛精神安定适度肌肉松弛 第一节概述 麻醉 anesthesia 是指用药物或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉 使其能耐受手术的各项操作技术的方法 临床麻醉的分类 全身麻醉局部麻醉 全身麻醉 全身麻醉是指麻醉药作用于中枢神经系统产生抑制效应导致病人意识和全身痛觉暂时消失的麻醉方法 全身麻醉分类 吸入麻醉静脉麻醉复合麻醉 临床应用最为广泛 2种以上药物或麻醉方法复合使用的麻醉 临床上全身麻醉多为复合麻醉 吸入麻醉 氧化亚氮 笑气 异氟烷恩氟烷氟烷 局部麻醉 麻醉药作用于周围神经系统 手术区内神经阻滞 病人痛觉暂时消失 但病人意识清醒 又称为部位麻醉 简称局麻 麻醉 全身麻醉 椎管内麻醉 局部麻醉 局部麻醉的方法 表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞麻醉 臂神经丛阻滞 颈神经丛阻滞 肋间神经阻滞 指趾神经阻滞 1 表面麻醉 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面 使其穿透粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢 使粘膜产生麻醉现象 适用于 眼 鼻 咽喉 气管 尿道等浅部手术或内镜检查常用2 4 的利多卡因 2 局部浸润麻醉 将局麻药注入手术区组织内 阻滞组织中的神经末梢 适用于 较小范围手术 常用0 5 普鲁卡因和0 25 0 5 利多卡因 3 区域阻滞麻醉 在手术区周围及基底部注射麻醉药 阻滞通入手术区的神经纤维 适用于 局部肿块切除 常用药同局部浸润麻醉 4 神经阻滞麻醉 适用于 肋间 指 趾 神经干 臂丛 颈丛 在神经干 丛 节的周围注射局麻药 阻滞其冲动传导 使受其支配的区域产生麻醉作用 局麻方法 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 颈丛阻滞麻醉 指 趾 神经阻滞麻醉 局部麻醉 常用局麻药物酯类 包括普鲁卡因 丁卡因等在血浆内被胆碱酯酶分解酰胺类 包括利多卡因 布比卡因 罗哌卡因等被肝微粒体酶系分解 易发生药物过敏 极少发生药物过敏 局部麻醉 常用局麻药物毒性反应常见原因用药过量误入血管内药物局部吸收快药物浓度过高病人全身情况差 局部麻醉 常用局麻药物毒性反应临床表现中枢毒性 舌或口唇麻木 头痛头晕 耳鸣 视力模糊 言语不清 肌肉颤搐 意识不清 惊厥 昏迷 呼吸停止心血管毒性 心律失常 心肌收缩力减弱 心排出量减少 血压下降 甚至心脏停搏 局部麻醉 常用局麻药物毒性反应预防麻醉前镇静药的使用是预防局麻药中毒的关键 预防用地西泮或巴比妥类药物 注意用药剂量注药前回吸 防止注入血管适当应用肾上腺素根据病人具体情况酌情减量 局部麻醉 常用局麻药物毒性反应处理停药维持呼吸 循环功能对症处理 局部麻醉 常用局麻药物过敏反应酯类发生机会较多表现 荨麻疹 咽喉水肿 支气管痉挛 低血压以及血管神经性水肿等 重时危及生命处理 静脉注射肾上腺素 给予肾上腺糖皮质激素和抗组胺药物 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞麻醉 骶管阻滞 蛛网膜下腔阻滞 将局麻药注入蛛网膜下腔 导致一定的节段平面 即麻醉平面 以下所有脊神经阻滞 简称腰麻 经腰L3 L4或L4 L5间隙给药 腰麻的适应证 2 3小时以内的下腹 盆腔 下肢及肛门和会阴部手术 腰麻的禁忌证 1 中枢神经系统疾病 脑脊膜炎 颅内压增高2 血容量明显不足3 穿刺部位皮肤感染或脓毒血症4 凝血机制障碍5 急性心力衰竭或冠心病发作6 精神病或小儿等不合作的病人 椎管内麻醉 一 蛛网膜下隙阻滞麻醉方法药物 局麻药给药方法腰穿体位穿刺点 椎管内麻醉 一 蛛网膜下隙阻滞麻醉方法麻醉平面的调节穿刺间隙高低 病人体位 麻醉药液的比重 注药速度以及针尖斜面方向 椎管内麻醉 一 蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理血压下降和心率减慢原因 麻醉区域血管扩张 迷走神经相对亢进处理血压下降 加快输液速度 必要时用麻黄碱心率过缓 静脉注射阿托品 椎管内麻醉 一 蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理恶心呕吐原因 低血压 迷走神经功能亢进 手术牵拉等处理 对因处理 止吐 椎管内麻醉 一 蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理呼吸抑制胸段脊神经阻滞表现 肋间肌麻痹 胸式呼吸减弱 潮气量减少 咳嗽无力 甚至发绀处理 吸氧 维持呼吸及循环 椎管内麻醉 一 蛛网膜下隙阻滞术后并发症的观察和护理头痛原因 脑脊液流失表现 术后1 3天 第一次抬头或起床活动时出现 位于枕部 顶部或颞部 呈搏动性 椎管内麻醉 一 蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理头痛预防 避免反复穿刺 保证入量 麻醉后去枕平卧6 8小时处理 休息 重者可硬膜外腔注入生理盐水 或5 葡萄糖液等 椎管内麻醉 一 蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理尿潴留原因骶神经阻滞后恢复晚不习惯床上排尿伤口疼痛 椎管内麻醉 一 蛛网膜下隙阻滞术中并发症的观察和护理尿潴留处理诱导排尿针刺穴位热敷 按摩留置导尿 硬脊膜外腔阻滞麻醉 将局麻药注入硬膜外外腔 阻滞周围脊神经根 使其支配区域产生暂时性麻醉 硬膜外阻滞适应证 横膈以下各种腹部 腰部和下肢手术 尤其适用于上腹部手术 硬膜外阻滞禁忌证 1 中枢神经系统疾病 休克 穿刺部位皮肤感染 脊柱严重畸形或结核 凝血机制障碍等 2 老年 妊娠 贫血 高血压 心脏病 血容量不足等病人应谨慎 椎管内麻醉 二 硬脊膜外阻滞麻醉方法药物 局麻药给药方法腰穿 椎管内麻醉 二 硬脊膜外阻滞麻醉方法影响麻醉平面的因素穿刺间隙局麻药容积和注药速度导管方向其他 药液浓度 注药方式 病人情况和体位等 椎管内麻醉 二 硬脊膜外阻滞常见并发症全脊椎麻醉 最严重原因 麻醉药误入蛛网膜下腔表现 低血压 意识丧失 呼吸心跳骤停处理 维持呼吸和循环 椎管内麻醉 二 硬脊膜外阻滞常见并发症全脊椎麻醉预防注药前确认置管位置先用试验剂量 确定无误后再给后续药量 椎管内麻醉 二 硬脊膜外阻滞常见并发症局麻药毒性反应因导管误入血管或药物吸收过快注药前须回抽 检查硬膜外导管内回流情况一旦发生 及时处理 椎管内麻醉 二 硬脊膜外阻滞常见并发症硬膜外血肿原因 血管受损表现 脊髓压迫处理 清除血肿 骶管阻滞麻醉 骶管阻滞是经骶裂孔将局麻药注入骶管内 阻滞骶神经而产生麻醉作用的方法 骶管阻滞麻醉 适应证 适用于直肠 肛门和会阴部手术禁忌证 穿刺点皮肤感染或骶骨畸形麻醉方法 常用的麻醉药为2 利多卡因 1 罗哌卡因 一次性注药维持手术时间1 5 4h 全身麻醉 最常用的麻醉方法 表现为神志消失 全身的痛觉丧失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛特点 可逆 易控 不留后遗症 全身麻醉 一 适用范围 身体各个部位 二 分类1 吸入麻醉2 静脉麻醉3 复合麻醉 吸入麻醉 是将气体或挥发性液体的麻醉药经呼吸道吸入而产生全身麻醉作用的方法 称吸入麻醉 密闭式吸入麻醉的前提 气管插管 控性好 临床应用最广泛 如肺癌 食管癌手术 全身麻醉 全身麻醉 优点 简便 见效快 平稳持久缺点 可控性较吸入麻醉差与吸入麻醉复合使用效果稳定 复苏快 静脉麻醉 将麻醉药经静脉注射进入体内 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称静脉麻醉 复合麻醉 采用静脉麻醉药物及静脉全麻辅助药物而产生全身麻醉作用称复合麻醉也是指两种以上药物或麻醉方法复合使用的麻醉 常用药 静脉麻醉药 安定镇静药 镇痛药 肌松药 全身麻醉 全身麻醉 常用全身麻醉药物吸入麻醉药氧化亚氮 笑气 恩氟烷 安氟醚 异氟烷 异氟醚 七氟烷 七氟醚 地氟烷 地氟醚 静脉麻醉药氯胺酮 普鲁泊福 异丙酚 丙泊酚 依托咪酯 乙咪酯 羟丁酸钠 全身麻醉 常用全身麻醉药物全麻辅助用药地西泮 安定 咪达唑仑 咪唑安定 氟哌利多 氟哌啶 麻醉性镇痛药吗啡 哌替啶 芬太尼 全身麻醉 常用全身麻醉药物肌肉松驰药 简称肌松药 琥珀胆碱 司可林 筒箭毒碱 管箭毒碱 泮库溴胺 万可罗宁 阿曲库铵 卡肌宁 并发症 呕吐与误吸呼吸道阻塞呼吸抑制肺炎及肺不张血压下降心律失常与心跳骤停高热与惊厥苏醒延迟或不醒 第二节麻醉前护理 CompanyLogo 护理评价 a 心理状态 b 麻醉前准备情况 c 生命体征 d 麻醉或手术使 尤其局麻药过敏史 CompanyLogo 护理诊断 1 焦虑 恐惧 2 潜在并发症 3 知识缺乏 CompanyLogo 护理目标 病人焦虑或恐惧程度减轻 潜在并发症能被及时发现 并得到有效处理 了解有关麻醉 手术和麻醉配合知识 一 心理护理观察病人对手术室陌生环境所产生的心理变化 与病人交谈消除顾虑 取得配合 二 局麻药皮肤过敏试验对使用有致敏性局麻药的病人 应遵医嘱在麻醉前24h内做皮肤过敏试验 护理措施 普鲁卡因 丁卡因使用前需作皮肤过敏试验 或有过敏史者 宜改用利多卡因或其他麻醉药 护理措施 三 饮食管理胃肠道准备 成人 常规禁食12小时 禁饮水4 6小时意义 避免术中 术后呕吐物误吸导致窒息和吸入性肺炎小儿 术前禁食 奶 4 8小时 禁水2 3小时急症手术 尽早禁食和禁饮并加以注意 四 麻醉前用药用药目的稳定情绪 缓解焦虑控制气道分泌 保持呼吸畅通 减少麻药副作用 避免不良的神经发射提高痛阈 提升麻醉效果 护理措施 四 麻醉前用药常用药物 a 巴比妥类苯巴比妥钠b 抗胆碱药阿托品 东莨菪碱c 镇痛药哌替啶 吗啡d 安定镇静药地西泮 安定 护理措施 催眠药 巴比妥类镇静 催眠和抗惊厥作用 并能防治局麻药毒性反应一般用苯巴比妥钠0 1g 成人剂量 麻醉前30分钟肌内注射 术前用药的种类 术前用药的种类 抗胆碱药 阿托品抑制腺体分泌 有利于呼吸道通畅 抑制迷走神经兴奋 避免术中心动过缓或骤停禁忌症 心动过速 甲状腺功能亢进症 高热等病人不宜适用 可以改用东莨菪碱用法 阿托品0 5mg或东莨菪碱0 3mg 麻醉前30分钟肌内注射 术前用药的种类 镇痛药 哌替啶 杜冷丁 吗啡具有镇痛作用 可减少麻醉药的用量成人常用哌替啶50 100mg肌内注射 或吗啡5 10mg皮下注射 禁忌症 小儿 老人慎用 6小时内即将分娩的孕妇 新生儿以及呼吸功能障碍者禁用 术前用药的种类 安定镇静药 地西泮 安定 镇静 催眠 抗焦虑 抗惊厥及中枢性肌松弛作用成人常用地西洋 安定 5 10mg 手术前晚使用 以保证良好的睡眠 术前用药的种类 术前用药的种类 五 麻醉物品准备吸引器面罩器械准备喉镜气管导管供氧设备麻醉机监测仪器药品准备 包括各种麻醉药及各种急救药所有的麻醉器械和急救设备必须处于完好备用状态 护理措施 CompanyLogo 护理评价 病人焦虑程度是否减轻或缓解 病人是否了解麻醉前用药的意义 麻醉配合方法及相关知识 CompanyLogo 健康指导 向病人强调麻醉前的禁食 进水与用药的重要性 取得病人的合作 介绍麻醉中的配合体位 其他配合要点及注意事项 第三节麻醉后的监测和护理 1 了解手术和麻醉过程 麻醉方式 麻醉药的种类和用量 术中失血量 输血量和补液量 术中有无排尿 尿量 术中有无呕吐及呼吸 循环等麻醉意外 护理评估 2 身体状况 注意术后病人原有疾病的改善情况评估麻醉 手术对机体的影响 尤其是关注全身麻醉的并发症 主要是呼吸系统 循环系统和神经系统方面的并发症 全麻最常见的并发症是高血压评估病人的意识 生命体征及心电监护 血氧饱和度是否正常评估病人的血气分析 电解质及重要器官功能是否有异常改变3 心理 社会状况了解病人和家属对麻醉后不适的认识 对术后不适的情绪反应 护理评估 CompanyLogo 护理诊断 1 有受伤的危险 3 心输出量减少 2 低效性呼吸型态 5 潜在并发症 4 体温过高或体温过低 CompanyLogo 护理目标 1 避免病人意外损伤 3 保持病人体温在正常范围 2 保持病人呼吸道通畅 呼吸 循环功能维持正常 4 并发症得到及时发现 及时处理 护理措施 1 一般护理 1 床单位准备和病人体位安置全麻和椎管内麻醉 一般术后平卧6小时全麻未清醒病人注意头偏向一侧腰麻病人必须去枕平卧6小时病情平稳者可考虑改为半卧位 护理措施 1 一般护理 2 饮食 全麻 椎管内麻醉者早期禁食 禁饮6h后 根据病情可以考虑进食 3 维持正常体温 低温保温 高热降温 4 防止意外损伤 全麻将苏醒时应妥善保护 防止坠床 外伤国 抓脱敷料等 5 吸氧 全麻 大手术后常规低流量吸氧 6 缓解疼痛 疼痛严重时给予镇痛药肌注 目前临床上多采用镇痛泵进行自控镇痛 止痛效果良好 2 病情观察 1 意识 精神 2 生命体征 3 液体出入量 4 肢体感觉 运动 5 皮肤及口唇色泽 6 其他情况 并发症 恶心 呕吐 头痛 尿潴留等 护理措施 3 治疗配合1 维持循环功能 强心 利尿 扩血管 血压下降 脉搏增快 CVP降低 大量快速输液扩容 血压下降 心动徐缓 加速输液的同时静脉注射麻黄碱15mg或阿托品0 5mg 每小时尿量是循环监测最简便的方法 麻醉后应保持尿量 30ml h 护理措施 3 治疗配合2 维持呼吸功能 保持呼吸通畅a 全麻未醒者 平卧 头偏一侧 b 舌后坠 托下颌 头部后仰 置口咽 鼻咽通气管 c 咽喉部有痰 清除分泌物 d 轻度喉头水肿 静注激素或雾化吸入肾上腺素 e 喉痉挛1 解除诱因2 加压给氧3 环甲膜穿刺4 肌松下插管 护理措施 护理措施 3 治疗配合2 维持呼吸功能 呼吸减弱或呼吸困难者继续吸氧必要时辅助呼吸 吸氧 气管切开 气管插管 护理措施 3 治疗配合3 配合防治局麻药中毒和局麻后护理a 局部麻醉方法应用 门诊局麻手术者在手术室外休息30分钟 无异常方可离院b 防止局麻药毒性反应 麻醉前常规用药 总量限制 普鲁卡因一次有量不超过1g 利多卡因不超过0 4g 布比卡因不超过0 15g 注药前应回抽 以防注入血管 在每100ml局麻药中加入0 1 肾上腺素0 3ml 接受末梢动脉供血的部位局麻时忌用 避免缺血坏死 如出现中毒反应 配合医生进行急救处理 吸氧 用地西泮20mg肌注或静注 预防控制抽搐 护理措施 3 治疗配合3 配合防治局麻药中毒和局麻后护理c 防止局麻药的过敏反应 酯类发生机会多 酰胺类极罕见 出现荨麻疹 呼吸困难 面色潮红 低血压等症状时应立即静脉注射肾上腺素1mg 然后给予肾上腺糖皮质激素和抗组胺药物 护理措施 3 治疗配合3 配合防治局麻药中毒和局麻后护理d 腰麻后头痛 腰麻后头痛多在术后1 3天内开始 多见于穿刺术后6 12h 多数7日内症状消失 原因 腰椎穿刺时刺破蛛网膜 脑脊液流出致颅内压下降 颅血管扩张引起头痛 预防 去枕平卧6小时 变换体位时动作宜缓慢 护理措施 3 治疗配合3 配合防治局麻药中毒和局麻后护理e 对症治疗 具体如下 遵医嘱静脉注入地塞米松 并用麻黄碱喉头喷雾 对于舌后坠的病人 可托起下颌或置口咽通气道 呕吐与误吸 术前严格禁食 禁饮 肠梗阻病人或饱食病人 应插胃管 一旦发生误吸 应立即头低位 偏向一侧 清除口咽部的呕吐物 去除原因 面罩加压给氧 严重者可经环甲膜穿刺给氧 如在手术中可加深麻醉或给肌松药 再行气管插管 主要是由术后咳痰困难 分泌物阻塞支气管引起 痰多而黏稠应稀化痰液 术前给予抗胆碱药减少分泌物 术前戒烟 术后镇痛 舌后坠 喉头水肿 喉痉挛 肺不张 护理措施 多见于骨髓内钉固定或关节置换的老年病人 器械挤压骨髓 导致肺微血管广泛性阻塞 应及时抢救 维持呼吸和循环功能 见于老年人长期卧床 多是静脉血栓脱落引起肺梗死 老年人要注意控制血液黏稠度和血脂 支气管痉挛 静脉给予氨茶碱或皮质激素 解除小支气管痉挛 必要时行气管插管 控制呼吸 腰麻后常见并发症 主要是骶神经阻滞引起 可针刺足三里 三阴交等穴位 指导床上排尿 热敷膀胱区 肌注新斯的明或导尿 硬脊膜外腔阻滞麻醉中最危险的并发症 原因是误将过量的麻药注入蛛网膜下腔 引起呼吸心跳停止 一旦发生 按心肺复苏处理 肺栓塞 肺脂肪栓塞 尿潴留 全脊髓麻醉 护理措施 健康指导 麻醉后不适或并发症 一般具有时间性 随着麻药作用消失 可不留任何后遗症 少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解 不必忧虑 注意休息和营养 都能自愈 全麻与局麻的不同点有哪些 全麻局麻 定义 麻醉剂作用于CNS 使之抑制 病人的意识和痛觉消失 肌肉松弛 反射活动减弱 优点 具变通性 无论时间长短皆适用 易于控制 缺点 抑制呼吸循环S 具爆炸危险性 定义 麻醉剂作用于周围NS 使相应区域的痛觉消失 运动出现障碍 但病人意识清醒 优点 易于控制呼吸道 较少产生呼吸S方面合并症 对循环S抑制较小 缺点 无法解除焦虑 缺乏变通性 时效短 重视麻醉前常用药物的目的 各种麻醉方法并发症的防治和护理措施及及麻醉后监测的内容和护理措施 椎管内麻醉方法 麻醉后各种并发症的评估及及护理 重点 麻醉前用药 麻醉并发症评估 局麻药中毒急救护理和预防 难点 学习过程 小结 1 某男 67岁 因有肺癌需行右肺切除手术 其麻醉方式应采取 A 硬膜外麻醉B 基础麻醉加局部麻醉C 静脉给药的全身麻醉D 特制面罩给药的吸入性全身麻醉E 气管内插管给药的吸入性全身麻醉答 E 练一练 2 男性 60岁 食管癌 拟行根治术 采取的麻醉方式是 A 密闭式吸人麻醉B 开放式吸人麻