新型农村合作医疗组织管理和监督

新型农村合作医疗的组织管理和监督 主讲 毛泽禾 新型农村合作医疗是一项以减轻农民医疗负担为目的的互助共济制度 是面向农民的初级医疗保障组织 近二年多的试点工作实践说明 还处于试点阶段的新型农村合作医疗 其管理和监督不论是在理论上还是在实践上都还存在一些缺陷和不足 不断探索和完善新型农村合作医疗的管理和监督 切实做好管理和监督工作 是目前新型农村合作医疗试点工作的一项重要任务 新型农村合作医疗的组织管理和监督是一项系统工程 在管理层次上 上至国务院下至农村村民小组 在管理部门上 涉及到与农民医疗保障有关的卫生 财政 民政 审计 农业 发改委 教育 人事 人口计生 药品监督 中医药和扶贫办等部门 做好合作医疗的组织管理和监督在宏观上 一是要制定一系列符合农村社会发展水平的医疗保障政策 二是要做好上下之间 部门之间的工作协调 三是要建章建制 规范管理 把工作落实到实处 本讲主要讨论的是县级新型农村合作医疗的组织管理和监督 重点讨论县级合作医疗经办机构的组织管理 合作医疗的组成体系及其结构 第一部分 在合作医疗资金的筹集 分配 补偿过程中 涉及到合作医疗管理方 卫生服务提供方和合作医疗参加方 这三方的相互联系 相互影响 构成了一个整体 这个整体称为合作医疗组成体系 合作医疗管理方 代表政府建立合作医疗制度 管理 监督合作医疗运行的各级各类组织机构 在合作医疗系统中处于中心地位 起主导作用 卫生服务提供方 按合作医疗有关规定向合作医疗参加者提供医疗卫生服务 并从管理方获取所提供服务费用的医疗机构 合作医疗参加方 向管理方按时交纳合作医疗资金 并享受卫生服务供方提供服务的农村居民 合作医疗组成体系结构及其相互关系如图1所示 管理方 卫生服务供方 合作医疗参加方 支付费用 管理监督 交纳资金 提供补偿 支付费用 提供服务 图1合作医疗组成体系结构及其相互关系 合作医疗管理机构及其职责 第二部分 省 市级人民政府成立新型农村合作医疗协调领导小组 由政府领导任组长 卫生 财政 农业 民政 发改委 审计 食品药品监督 中医药 扶贫等部门负责人参加 并建立协调领导小组联席会议制度 合作医疗协调领导小组在同级卫生行政部门设办公室 负责有关具体工作 一 省 市级合作医疗管理机构及其职责 1 新型农村合作医疗协调领导小组 协调领导小组的机构职责是建立 发展和完善新型农村合作医疗制度的宏观管理工作 具体工作有 1 制定新型农村合作医疗管理办法 资金统筹办法 合作医疗实施规划和年度计划 省 市级 2 确定地方各级财政对参加合作医疗农民的具体补助标准 省级 3 制定新型农村合作医疗基金财务管理办法 会计核算制度等规章制度 省级 4 择优选择国有商业银行作为试点县 市 合作医疗基金代理银行 省级 5 协调有关部门落实相关政策和资金 共同做好农村合作医疗工作 省 市级 6 定期向同级党委 人大 政府汇报合作医疗工作进展及存在的问题 研究解决问题的政策措施 省 市级 1 培训合作医疗管理人员 2 制定新型农村合作医疗基线调查方案 负责指导试点县 市 合作医疗实施方案的制定和审查 3 制定合作医疗基本药物目录和乡村医生基本用药目录 4 检查督导新型农村合作医疗制度的实施 规范其运行 5 及时研究解决合作医疗运行中存在的问题 6 收集 汇总 统计 分析合作医疗信息并及时上报 7 向合作医疗协调领导小组汇报合作医疗运行情况 2 卫生行政部门 省 市卫生行政部门是新型农村合作医疗工作的主管部门 具体负责新型农村合作医疗的管理工作 省 市级卫生行政部门的职责包括 人员由相关大专院校 研究机构的专家 学者和从事农村卫生工作的行政管理人员组成 主要职责是 1 开展调查研究 总结试点工作经验 发现存在的问题 及时反映试点工作情况 分析问题产生的原因 提出解决问题的措施与完善政策的建议 2 开展理论研究 研究新型农村合作医疗制度良性运转的管理体制 运行机制和监督机制等方面的问题 3 开展管理培训 提高管理人员的管理能力和素质 4 参与试点工作的检查评估 3 新型农村合作医疗技术指导组 省级 4 其他组织机构 略 县人民政府领导新型农村合作医疗工作 主要职责是 决定并领导建立合作医疗制度 制定合作医疗发展规划和实施办法 宣传 动员农民参加合作医疗 建立合作医疗经办机构 提供应由县级财政负担的合作医疗补助资金和经办机构人员 工作经费 适当提供合作医疗启动经费 检查 督导合作医疗运行情况 二 县级合作医疗管理机构及其职责 县人民政府及其职责 县人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会 代表政府领导 管理合作医疗 合作医疗管理委员会由以下成员组成 主任 县长或常务副县长副主任 有关副县长成员 卫生 财政 农业 民政 发改 审计 食品药品监管 中医药 扶贫等部门的负责同志及乡 镇 长和参加合作医疗的农民代表 主要职责 决策 管理 协调 县新型农村合作医疗管理委员会及其职责 具体工作有 1 合作医疗的组织宣传发动工作 2 制定新型农村合作医疗发展规划和计划 3 制定新型合作医疗实施方案和各项管理规章制度 包括 合作医疗实施方案 管理制度 工作制度 补偿报销制度 基金支付制度 转诊制度以及监督 考核 奖惩制度等 4 确定农民参加合作医疗的个人缴费标准 合作医疗基金支付范围和补偿办法 5 指导财政部门在指定的代理银行设立基金专用帐户 保证合作医疗基金专户储存 专款专用 6 定期检查 监督合作医疗基金的筹集 使用和管理情况 保持基金的收支平衡 7 及时研究协调解决合作医疗运行中的问题 使合作医疗基金发挥最大效益 公平 合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用 维护参加农民权益 8 建立合作医疗信息网络和统计报告制度 及时收集 汇总 整理 分析 贮存 传递 反馈 上报合作医疗信息 9 进行年度工作考核 总结 表彰先进 惩处违规行为 10 定期向同级党委 人大 政府和监督委员会汇报工作 主动接受监督 县人民政府建立合作医疗经办机构 负责合作医疗的业务管理 县合作医疗经办机构有不同的名称 一般称为新型农村合作医疗管理办公室 简称合管办或农医办 有的称为新型农村合作医疗管理局 简称合医局 不论那种名称 其机构都由县 市 人民政府建立 其职能是负责新型农村合作医疗的业务管理 3 县合作医疗经办机构及其职责 县级经办机构的设立 要坚持精简 高效的原则 合理配备人员 保证工作需要 编制由县级人民政府从现有行政或事业编制中调剂解决 经办机构的人员和工作经费列入同级年度财政预算 予以保证 不得从新型农村合作医疗基金中提取 根据需要 县级经办机构可在乡 镇 设立派出机构 人员 或委托有关机构管理 1 执行政府 管理委员会的决议 决定及有关政策 执行合作医疗实施方案 2 审定定点医疗机构 3 协同财政部门严格管理合作医疗基金 执行基金财务管理办法和基金会计管理办法 4 审核合作医疗医药报销经费 主要职责是负责合作医疗的业务管理 具体工作有 5 监督检查定点医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理制度情况 6 提供合作医疗基金的具体收支和使用情况 7 管理参合人员的参合资料 8 承办合作医疗各种统计报表的登记 填写和上报工作 9 提出合作医疗实施办法 管理制度 办事程序等草案及修改方案 主要职责是 1 负责新型农村合作医疗的综合管理和协调 2 开展基线调查 草拟合作医疗实施方案 3 培训合作医疗管理人员 4 制定合作医疗规章制度和管理规定 4 县卫生行政部门及其职责 县卫生行政部门 即县卫生局 是县合作医疗主管部门 负责合作医疗的管理工作 5 对经办机构执行合作医疗政策规定和管理制度情况进行检查督导 6 对定点医疗机构执行合作医疗规章制度和提供医疗服务情况进行检查监督 规范服务 严肃查处违规违纪行为 7 配合新型农村合作医疗制度的推广 搞好农村卫生服务体系建设 8 及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题 9 收集 汇总 统计 分析合作医疗信息并及时上报 10 定期向合作医疗管理委员会 卫生行政部门汇报合作医疗运行情况等 县卫生行政部门与经办机构的关系县卫生行政部门是合作医疗的主管部门 是管理机构 对经办机构执行合作医疗政策 规定和制度情况进行督导 检查 经办机构是具有独立法人资格的事业单位 是负责具体业务工作的办事机构 不是卫生行政部门的内部科室 目前一些地方将合作医疗经办机构作为卫生行政部门的一个职能科室 经办机构在推行合作医疗过程中缺乏独立性 不适应合作医疗工作的开展 经办机构要以独立的法人资格的身份承办合作医疗工作 5 县财政部门及其职责县财政部门负责合作医疗基金管理 1 根据省政府确定的县财政合作医疗补助标准 安排本级财政新型农村合作医疗补助资金预算 负责向上级财政申请合作医疗补助资金 2 安排合作医疗经办机构的人员经费 工作经费预算 保证工作需要 3 在合作医疗代理银行设立基金专用账户 4 管理合作医疗基金收入和支出 监督合作医疗基金使用情况 6 县民政部门及其职责县民政部门负责农村医疗救助制度中与新型农村合作医疗有关的工作 1 资助农村五保户 农村贫困户家庭成员筹救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金 参加当地合作医疗 享受合作医疗待遇 2 探索制定对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高 影响家庭基本生活的 再给予适当医疗救助的优惠政策 7 其他县级相关部门及其职责农业部门负责配合做好新型农村合作医疗的宣传推广和综合管理 协助筹资管理 食品药品监管部门负责建立健全新型农村合作医疗药品的流通 供应网络 加强农村药品监管 物价部门负责农村医药价格的管理与监督 审计部门负责定期对合作医疗基金筹集 管理和使用情况进行审计 并提交审计报告 乡 镇 人民政府设立新型农村合作医疗管理委员会 乡 镇 政府领导任主任 有关部门负责人 村民委员会主任和农民代表为成员 村级可成立农村合作医疗管理小组 由村民委员会主任任组长 村委会委员和农民代表为成员 三 乡 镇 村合作医疗管理机构 乡 镇 合作医疗管理委员会负责宣传合作医疗的意义 政策 规定和实施方案 组织发动农民积极参加合作医疗 在农民自愿参加的前提下 委托乡 镇 财税部门代收农民参合资金 或采取其他符合农民意愿的方式 组织收缴农民参合资金 并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专户 县级合作医疗经办机构在乡 镇 设立的派出机构 人员 或委托管理的机构 负责审核汇总上报乡 村两级医疗卫生机构补偿费用 办理由有关补偿费用的报销事项 协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴等工作 目前 一些试点县采取委托乡镇卫生院负责就诊病人医疗费用初审和补偿费用垫付 承担村级医疗机构门诊病人补偿费用的审核汇总并上报县经经办机构审核报销垫付资金 发生的不合理的报销垫付费用由乡镇卫生院或村卫生室承担 这种办法可以强化乡镇卫生院管理责任 减少合作医疗的管理成本 可能更符合我省大部分县市的实际 四 新型农村合作医疗组织管理机构之间的管理关系 新型农村合作医疗主要组织管理机构之间的管理关系见图2 国务院 国务院新型农村合作医疗部际联系会议 卫生部 合作医疗管理中心 合作医疗技术指导组 省级人民政府 市级人民政府 县级人民政府 省级卫生行政部门 内设合作医疗管理机构 市级卫生行政部门 内设合作医疗管理机构 省新型农村合作医疗协调领导小组 成立技术指导组 市级新型农村合作医协调领导小组 县级监督委员会 县级管理委员会 县级卫生行政部门 内设合作医疗管理机构 县级经办机构 乡镇合作医疗经办机构 县级医疗机构 乡镇医疗机构 村医疗机构 经办机构管理是落实新型农村合作医疗组织管理的核心 各级 各部门管理机构的管理措施主要通过经办机构的管理而得以实施 讨论 研究 落实经办机构管理对做好合作医疗工作具有直接的实际意义 我省试点工作实施二年多来 各试点是市在经办机构的管理上摸索一些好做法 好经验 经办机构管理基本上适应合作医疗运行的需要 但在一些方面还存在较大问题 第三部分经办机构管理 突出问题是管理不规范和管理缺位 影响了合作医疗的运行 加强经办机构管理是当前各级合作医疗管理部门的重要工作 合作医疗经办机构管理包含二个方面 一是经办机构对外管理 即其职能作用 二是经办机构的内部管理 即其自身建设 本文对县经办机构的管理分以下七个内容讨论 经办机构自身建设即内部建设 是经办机构管理的一个重要方面 经办机构自身建设状况直接关系到经办机构职能作用的体现 经办机构自身建设包含机构与人员设置 经费安排 预算 岗位职责 工作制度与程序 内部监管等方面 经办机构的内部建设应达到六有 一 经办机构的自身建设 1 有机构设置合作医疗试点县市应建立合作医疗经办机构 机构定性为具有独立法人资格的财政全额拨款事业单位 2 有专职人员经办机构工作人员由县级人民政府编制部门下编 人数按精简 高效的原则合理配备 保证工作需要 工作人员主要包含费用审核与监督 财务管理 信息管理 文秘综合等方面的人员 经办机构的工作人员不能长期由借调或兼职人员充任 应配备专人并及时到位 3 有经费经费包括工作人员经费和工作经费 这二项经费应列入年度同级财政预算 予以保证 不得从新型农村合作医疗基金中提取 4 有办公设施配备开展工作必需的办公用房 办公用品 通讯和交通工具等 县域内应建立合作医疗计算机管理网络 网络数据处理中心各县可根据实际自行建立或将网络数据委托其他数据处理中心托管 5 有管理制定了各项管理制度 岗位责任和办事程序 建立了合作医疗组织管理体系 各项制度 规定 职责 程序得到有效的遵守和执行 6 有职能具有合作医疗业务管理的职能 能够履行合作医疗办事机构的职责 二 经办机构工作部门设置及部门职责 根据县经办机构如前所述的九项主要职责 经办机构需设的部门及其职责见表 1 县合作医疗经办机构部门设置及部门职责2 乡镇合作医疗经办机构职责3 参合人员个人资金缴纳 登记注册办法4 经办机构票证表册管理制度5 定点医疗机构审批办法6 定点医疗机构管理办法 含定点医疗机构违规处理办法 7 定点医疗机构基本用药目录8 定点医疗机构基本诊疗项目9 参合人员就诊 转诊制度 三 经办机构主要管理制度 办法和办事程序 经办机构应建立的主要管理制度 办法和办事程序有 10 门诊医药费用补偿审批结算办法 程序 11 住院医药费用补偿审批结算办法 程序 12 参合人员申诉受理办法13 合作医疗基金管理 基金筹集 存储 支付 办法14 经办机构信息 数据统计与上报制度15 经办机构工作检查考核 奖惩制度16 经办机构对定点医疗机构费用补偿审批 拨付 稽查制度17 参合人员违观处理办法18 经办人员违规处理办法19 慢性重病门诊患者医疗费用补偿办法20 其他 如单病种付费办法等 四 经办机构对定点医疗机构的管理管理机构对定点医疗机构管理包含二个方面 一是卫生行政部门对定点医疗机构的行政管理 二是合作医疗管理机构对定点医疗机构相关合作医疗业务行为管理 这里主要讨论后者 1 定点医疗机构的选定合理确定定点医疗机构 是保证参加新型农村合作医疗的群众享受到质量优良 价格合理 方便实惠的医疗服务 保证新型农村合作医疗运行平稳和持续的重要条件 是合理利用卫生资源 方便参加新型农村合作医疗农民就医 对医疗服务机构体现平等 创建有序竞争环境的重要措施 1 定点医疗机构选择的基本原则 方便农民就诊原则 设置新型农村合作医疗定点医疗机构 要首先考虑方便农民就诊 优先考虑在群众居住集中 交通便利的村 镇 县城选择医疗机构 定点医疗机构不一定与地方行政建制一政 不需要按照地方行政建制管辖划片 群众在县城内定点医疗机构之间就诊享有自主选择权 无需经医疗机构转诊 技术 功能合理原则 设置新型农村合作医疗定点医疗机构要注意对医疗机构技术等级的选择 定点医疗机构中 要有能为群众小伤小病提供便捷门诊服务的小型村卫生室 乡卫生院 有能为群众提供一般常见疾病诊治的一级卫生院或者医院 有能为群众提供大病诊治的二级医疗机构 有能为群众提供疑难病症诊治的三级医院 要注意对医疗机构专业设置的选择 定点医疗机构中 要注意有综合医院 专科医院 有中西医结合或者中医医院以及富有民族特色的民族医院 机构属性平等原则 设置新型农村合作医疗定点医疗机构要体现医疗机构不分属性一律平等的原则 地方医院 职工医院 军队医院 国有医院 民营医院都享有参加新型农村合作医疗定点医疗机构的平等竞争资格 严禁排斥非地方医院或者非公有医院的做法 获得合法的 医疗机构执业许可证 获得与医院工作相关的专项医疗技术许可证和医院专项业务许可证 合格证 医院规章制度健全 业务管理规范 医院服务质量和服务态度好 医院社会评价较好 愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构 执行新型农村合作医疗的相关政策 制度 规定 2 定点医疗机构的基本标准 发布公告 县新型农村合作医疗管理机构发布遴选定点医疗机构的公告 明确相关的资质 申报方式和时限等要求 自愿申报 医疗机构根据县新型农村合作医疗管理机构的公告要求 自愿申请报名 专家评估 对已报名的医疗机构 新型农村合作医疗管理机构组织相关专家和管理人员 对该医疗机构按照新型农村合作医疗定点医疗机构的基本标准进行现场评估 作出评估结论并向新型农村合作医疗管理机构报告 3 确定定点医疗机构的程序 文件确认 新型农村合作医疗管理机构对专家的评估结论讨论审核 确定入围的医疗机构 并与入围的医疗机构逐一签署协议书 责任书 明确工作关系和工作责任 动态评估 新型农村合作医疗管理机构对定点医疗机构的资格实行动态评估 对日常工作进行监督管理 对年度工作要进行考核和评估 工作运行管理符合要求的 保留定点医院资格 工作运行管理存在问题的 对其提出改进意见 督促整改 工作运行管理中有严重违反新型农村合作医疗管理制度 发生重大医疗事故 社会评价很低的 应取消定点资格 取消资格的如要重新获得资格 须另行申报确认 1 向群众宣传政府有关合作医疗的政策和规定 2 为参加合作医疗的农村居民提供优良医疗服务 3 执行合作医疗政策和规定 做好合作医疗费用控制 4 协助并参与调查 统计与合作医疗有关的信息资料 2 定点医疗机构的主要职责 3 对定点医疗机构的主要管理事项 1 协同卫生行政部门对医疗机构及其从业人员和卫生技术服务要素实行准入管理 医疗机构必须获得医疗机构执业许可证 合作医疗定点医院资格证才能从事合作医疗相关业务 从业人员必须获得医疗从业资格 服务项目和使用的设备必须获得许可或准入 对违法 违规从事合作医疗服务活动的机构和人员应依法给予处罚 2 签订协议 合同 在审定合作医疗定点医疗机构时 管理机构应与定点医疗机构签定具有法律效力的协议 服务合同 明确职责 权利 尤其要明确医疗服务范围 内容 质量 费用控制指标和违约责任等 3 实行就诊 转诊制度 就诊制度 参合农民持合作医疗证可在本县及县以下定点医疗机构自主选择医院就诊并享受合作医疗待遇 转诊制度 参合者因病情需要在县外就医时 应在县内就诊医院办理转诊手续 末办转诊手续擅自到县外医疗单位就诊者 不能享受合作医疗待遇 急诊者不须办理转诊手续 但必须在规定的时间内向县经办机构报告 对诊断为疑难病 定点医院无法治疗的病 经县合管办同意 可在非定点医院就诊并办理转诊手续 4 制定合作医疗基本用药目录制定合作医疗基本用药目录 保证疾病药物治疗基本需要 控制不合理用药和超前过度医药消费 5 制定基本诊疗项目 制定基本诊疗项目 减少和防止不合理 超范围 超前过度的检查 治疗 6 制定目录外用药 诊疗项目外诊疗事前告知 签字 审批制度 7 制定定点医疗机构住院医疗费用补偿兑付结算办法并进行严格监管 参见第四部分 经办机构与医疗费用补偿的结算和督察 8 严格定点医疗机构药品管理 协同有关部门 严格定点医疗机构药品管理 主要做好 协同卫生行政部门 制定新型农村合作医疗基本药物目录 协同卫生行政 食品药品监督等部门 逐步建立农村医疗机构药品集中采购 派送网络 协同食品药品监督 卫生和价格主管部门 对药品质量 流通和销售进行严格监督 严厉查处违法违规行为 9 对定点医疗机构相关合作医疗业务行为实行督察制度参见第四部分 医疗费用补偿的结算和督察 10 制定定点医疗机构管理和考核办法通过制定和实行合作医疗定点医疗机构管理办法和考核办法 规范定点医疗机构相关合作医疗诊治行为 加强医疗服务质量监管 通过定期考核 对定点医疗机构资格实行动态估评 11 制定定点医疗机构违规处理办法对定点医疗机构违反合作医疗制度 规定的行为要视情节给予严肃处理 处理可采取通报批评 限期改正 自负已垫付给参合者的医疗费用 取消定点医疗机构资格等措施 12 探索对定点医疗机构合作医疗补偿费用的支付方式经办机构对定点医疗机构所提供的医疗服务的费用可采取按服务项目付费 按单元付费 按病种付费 按人头结付等方式支付其应兑付资金 目前我省各试点县市采取的支付方式一般是按服务项目付费 有的县市准备对部分病种实行单病种付费 采取那种支付方式 是合作医疗试点工作中的值得探讨的事项 各地应根据不同情况研究选定 1 合作医疗参加者 1 什么是合作医疗参加者合作医疗参加者是指支付了合作医疗个人缴纳资金 享受合作医疗规定的有关权利并履行义务的农民 五 经办机构对参合者的管理 2 参合者的登记注册和名册管理 凡参加合作医疗的农民 由乡合管以户为单位登记 领取合作医疗证 一户一证 逐人注册 不得涂改或转借 合作医疗参加者一般在当年不得中途退出 要退出者 不退还交付的个人缴纳合作医疗资金 名册管理 由乡镇合管办负责的主要有两项 一是对参合者按村以户为单位登记编入名册并建立人工台账 同时入录计算机 编入计算机名册 二是以户为单位发放合作医疗证 由县合管办负责的主要有两项 一是管理各乡镇参合人员的计算机名册 无计算机名册的 要有手工名册 二是核对和统计各乡镇参合人数 关于名册 台账的计算机和人工管理 如果计算机网络已经正式投入使用且运行状况稳定 可不再建人工台账 但参合人员的原始登记资料应保存 鉴于目前我省合作医疗计算机网络运行还不成熟 各试点县市不论是否建立了计算机网络 人工名册和台帐都要建立 实行计算机网络和人工管理并存 3 参合者的权利 有权享受规定的各项医疗服务及其费用补偿 权利享受的时间 只在缴费的当年享受 有权监督合作医疗资金的管理使用 有权对合作医疗的管理提出批评和建议 4 参合者的义务 遵守合作医疗规章和规定 按时足额交纳合作医疗资金 妥善保管合作医疗的有关文书 凭证 举报违反合作医疗规定的行为 2 宣传 动员 引导农民参加合作医疗 1 坚持农民自愿参加的原则开展新型农村合作医疗试点 一定要坚持农民自愿参加的原则 严禁硬性规定农民参加合作医疗的指标 向乡村干部搞任务包干摊派 强迫乡 镇 卫生院和乡村医生代缴以及强迫农民贷款缴纳经费等简单粗暴 强迫命令的错误做法 各地要加强督查 发现这些问题 必须及时严肃查处 坚决予以纠正 2 采用多种形式开展宣传工作要充分利用广播电视等新闻媒体 采取发放宣传单 宣传册 张贴广告 举办宣传演出 宣传栏 入户宣传等多种形式 深入开展宣传活动 把合作医疗政策宣传到千家万户 使广大农民真正了解建立新型农村合作医疗制度的重大意义 给农民带来的实惠 让农民了解新型农村合作医疗的参加办法 参加人的权利与义务以及补偿办法和报销程序等 解除他们的思想疑虑 增强农民的健康保障和互助共济意识 提高广大农民参加合作医疗的积极性和主动性 3 积极探索符合农民意愿的缴费方式目前 参合农民个人缴费的收缴方式主要有 在农民自愿参加并签约承诺的前提下 委托乡 镇 农税 财税部门或信用社代收 由乡 镇 政府组织 卫生部门配合 在村设立流动收费站定点收缴 发挥农村基层组织作用 由村民委员会逐户上门缴费或召开村民大会经过 一事一议 民主程序 统一收缴 总之 各地应结合实际 积极探索符合农民意愿的缴费方式 解决目前存在的收取农民个人参合费用困难 筹资成本过高的问题 另外 在一些试点县 市 农民个人的参合资金由县 市 政府或乡 镇 政府或村集或个体工商户全部或部分代缴 这可以扩大参加合作医疗的覆盖率 让更多的农民享受到合作医疗的好处 但这种代缴方式只是对农民参加合作医疗的支持和帮助 是临时性措施 不是新型农村合作医疗制度的长效筹资机制 对此做法要有清楚的认识 4 对参合人员就诊 转诊管理参见对定点医疗机构的管理5 对参合人员医疗费用补偿的结算和督察 1 参合人员医疗费用实行共付制共付制是指对参合者的医疗费用由合作医疗经办机构和参合者共同支付 采取设置补偿比 起付点和封顶线等办法 使参合农民就诊后个人承担部分医疗费用 以提高参合农民医疗费用意识 抑制过度的和不必要的卫生服务利用 减少浪费 2 参合者报账方式 出院即报参合农民在县 市 乡 镇 定点医疗机构住院出院时 先由定点医疗机构审核结算并直接垫付补偿费用 定点医疗机构再定期到县 市 新型农村合作医疗经办机构结算 出院后定期报就医者在医疗机构就医出院时 先垫付有关费用 出院后再凭就诊医院的住院资料按合作医疗经办机构规定的时间到本县经办机构报偿结算住院费用 不论哪种方式 合作医疗经办机构都应及时审核结算定点医疗机构和农民的垫付资金 经办机构在审核中 如发现定点医疗机构有违反合作医疗制度相关规定的情况 不予核销 已发生的补偿费用由定点医疗机构承担 3 对参合者医疗费用的结算 督察程序参见第四部分 医疗费用补偿的结算和督察 六 经办机构对基金的管理1 基金的入库和到位 1 农民个人缴纳资金的入库参合农民缴纳个人的资金 村委会代收 上交乡镇财政所 上缴至县财政合作医疗基金专用帐户 入库 农民缴纳参合资金时 收款人必须开具省级财政部门统一印制的合作医疗专用收据 2 中央和地方的财政补助资金的到位中央和地方的财政补助资金按 湖南省财政厅 湖南省卫生厅关于落实新型农村合作医疗财政补助资金的有关问题的通知 湘财社 2004 36号 和 湖南省财政厅 湖南省卫生厅关于及时落实2005年新型农村合作医疗财政补助资金有关问题的通知 湘财社 2005 1号 的要求按时足额到位 试点县 市 和所在市 州 财政在核定截止上年底农民参加当年合作医疗人数和农民缴费入库情况后 于当年一月份拨付当年补助资金 省财政在核定各市 州 县 市 上报的截止上年底的当年参合人数 农民缴费入库和市 州 县 市 财政补助资金到位情况后 于当年上半年按75 的标准拨付当年补助资金 余下补助资金于下年上半年结算时拨付 中央财政在核定参合人数 农民缴费入库和我省各级财政补助资金到位情况后 于当年上半年按75 的标准拨付当年补助资金 余下补助资金于下年上半年结算时拨付 新型农村合作医疗基金的存储按湖南省财政厅 湖南省卫生厅印发的 湖南省新型农村合作医疗基金财务管理办法 试行 湘财社 2004 31号 湖南省财政厅印发的 湖南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法 湘财库 2004 14号 运作 管理 2 基金存储和支付 1 基金存储 代理银行省财政厅 省卫生厅 中国农业银行湖南省分行联合下发的 关于认真做好农村新型农村合作医疗基金代理工作的通知 湘卫合医发 2005 1号 确定在我省农村有广泛覆盖面的中国农业银行作为新型农村合作医疗基金的代理银行 基金专户试点县 市 财政部门在代理银行设立新型农村合作医疗基金专户 所有合作医疗基金全部进入代理银行基金专户 专户储存 专款专用 专项调度 2 基金设置 家庭账户基金由个人缴费的部分资金组成 用于支付个人门诊医疗费用的补偿 家庭账户是否设立及个人缴纳资金划入的比例 由各试点县 市 合理确定 家庭账户资金必须进入合作医疗基金帐户统一管理 不得另设帐户或以现金及有价证券的方式变相返还给农民 大病 或住院 基金由各级财政补助资金和个人缴纳的部分资金组成 用于参合农民的大病或住院医疗费用补偿 风险基金风险基金是一种储备资金 主要用于弥补合作医疗基金非正常超支而造成合作医疗基金的临时周转困难 非正常超支是指因大病人数异常增多等因素 如传染病人流行及其他突发事件 导致按规定应由合作医疗基金支付的医疗费用大幅度增加 致使合作医疗基金入不敷出 3 基金支付合作医疗基金只能用于参加合作医疗对象医疗费用的补偿 常规体检费用支出和风险基金提取 用于医疗费用补偿的合作医疗基金支付程序是 参见 第四部分 医疗费用补偿的结算和督察 规定的程序 即国务院 指导意见 指导的程序 A 定点医疗机构 或乡镇经办机构 对参合者的医疗费用补偿按补偿标准进行结算 按月 或按周 汇总 提交县 市 合作医疗经办机构 按月汇总 报送县 市 财政部门 财政部门审核无误后 开具申请支付凭证 提交代理银行办理资金结算业务 代理银行直接将资金从财政专户拨入医疗机构或乡镇经办机构的银行帐户 这种方式完全做到了 银行管钱不管帐 经办机构管账不管钱 管用分开 封闭运行 B 规定参合人员必须在县 市 合作医疗经办机构办理结算的医疗费用补偿 如经批准在县外医院住院的费用 则由县 市 合作医疗经办机构向财政部门提出结算申请后 由财政部门按以上程序直接拨付给县 市 合作医疗经办机构 目前大多数试点县市的实际操作程序 即根据国务院 指导竟见 结合实际制定的程序 基金在专户的基础上 再设立一个支出户 由县经办机构管理 县财政部门先将一定数量的预付资金从财政专户拨入县经办机构管理的支出户 定点医疗机构 或乡镇经办机构 对参合者的住院补偿按补偿标准结算 按月 或按周 汇总 提交县 市 合作医疗经办机构 经办机构审核后 直接将结算资金从经办机构管理的支出户拨入医疗机构 或乡镇经办机构 的银行账户 同时 财政部门对县 市 经办机构提交的当月住院费用补偿资金支付申请审核后 将当月补偿费用资金通过代理银行拨入支出户 七 经办机构的信息工作管理1 建立计算机网络系统县 乡合作医疗经办机构要按卫生部 省卫生厅有关新型农村合作医疗计算机信息网络的要求 建立由省卫生信息管理中心 湖南省泰阳网络公司开发的合作医疗计算机网络系统 在合作医疗管理中逐步实现 1 对参合人员参合资料管理 2 对参合人员就医情况 医疗费用报偿情况管理 3 对合作医疗基金的运行情况管理和监督 县级经办机构应根据本地实际建立计算机网络结算中心 数据处理中心 不独立建立结算中心的可委托其它数据处理中心托管 2 按时 按质上报统计信息县级经办机构应按卫生部 卫生部办公厅关于填报 新型农村合作医疗基本信息报表 试行 的通知 卫办农卫发 2004 222号 省合管办 关于进一步规范上报新型农村合作医疗统计报表的通知 湘合医办 2005 3号 规定的要求按时 按质上报统计信息 在目前合作医疗试点阶段 有关信息统计上报的工作规定是 1 填报单位 各县级经办机构 2 报送单位 省合作医疗管理办公室和所在市 州 卫生局 3 上报时间和项目 上报月报 每月8日前上报 湖南省新型农村合作医疗基金筹集报表 湖南省新型农村合作医疗费用补助基本情况统计月报 湖南省新型农村合作医疗费用补助情况分析表 上报季报 一至三季度的4月15日 7月15日 7月15日上报当季 新型农村合作医疗基本情况季度表 新型农村合作医疗基金使用情况季度表 即 卫生部办公厅关于填报 新型农村合作医疗基本信息报表 试行 的通知 中的 卫农合医B 1表 B 2表 上报年报 每年1月20日之前上报上年年报 年报共有7种 即 卫生部办公厅关于填报 新型农村合作医疗基本信息报表 试行 的通知 中的 卫农合医A 1 A 2 A 3 A 4 1 A 4 2 A 4 3 A 5表 4 上报方式 可采用电子邮件 传真或邮寄 5 填表 上报要求 填表 上报信息应准确 真实 按时 具体按各报表的要求办理 医疗费用补偿的结算和督察是经办机构的一项重要工作 现按不同的结算层次和对象 对医疗费用补偿的结算和督察讨论如下 第四部分经办机构与医疗费用补偿的结算和督察 1 参合人员与补偿机构住院费用的结算 1 住院费用补偿申请人和补偿受理机构补偿申请人为已参加合作医疗并在其保障期限内发生住院费用的人 住院补偿申请应在出院后及时办理 最迟不能超过其保障期限期满后二个月 逾期不再办理 受理机构为县 市 合作医疗经办机构和有办理个人住院费用补偿结算职能的定点医疗机构 乡 镇 合作医疗经办机构 参合人员发生住院费用后应按所在县 市 的合作医疗 实施办法 的规定向指定的受理单位申请补偿 2 补偿申请人应提供的报偿资料申请人在定点医疗机构或经办机构申请住院费用补偿时 应提供以下7项资料 其中部分资料需由住院所在医院向住院者提供 合作医疗证 有效身份证件 身份证或户口本等 疾病诊断证明 出院小结 住院费用一日一清单 计算机打印单或手抄单均可 住院缴费收据 发票 转诊证明 由已转诊者提供 3 受理机构结算程序 初审 初审员对提交的报偿资料进行初审 填写 新型农村合作医疗住院费用补偿结算单 计算可报偿费用 签字后交复审员 复审 复审员对初审资料复审 签字后交兑付员 兑付 兑付员按审核的补偿金额向申请人兑付补偿款 申请人在补偿结算单上签字 登记 兑付补偿款后 兑付员在住院报偿人合作医疗证上登记住院费用补偿情况 复审人员在 新型农村合作医疗住院费用补偿登记表 和 新型农村合作医疗住院费用补偿家庭台帐 上登记补偿情况 2 住院补偿机构间的结算 1 结算申请和受理机构结算申请机构为承担个人住院费用补偿结算的定点医疗机构和乡 镇 经办机构 结算受理机构为县 市 合作医疗经办机构 结算申请机构向参合者兑付住院费用补偿后 应将一个结算周期 一月或一周 已补偿兑付的人数和资金汇总 向结算受理机构提出结算申请 结算受理机构对结算资料审核后 将核定的补偿资金拨付给结算申请机构 补偿机构间的结算主要有两种方式 定点医疗机构与县 市 经办机构间结算 乡 镇 经办机构与县 市 经办机构间结算 2 结算申请机构应提供的结算资料 本结算期内每位被补偿人的个人住院费用报偿资料 每人资料各有6件 疾病诊断证明 出院小结 住院费用一日一清单 计算机打印单或手抄单均可 住院收费收据 发票 转诊证明 限已转院者 新型农村合作医疗住院费用补偿结算单 被补偿人的合作医疗证和个人身份有效证件 身份证或户口本 的证件号码须登记在 新型农村合作医疗住院费用补偿结算单 上 个人补偿费用超过一千元的 另需提供个人身份有效证件的复印件 新型农村合作医疗住院费用补偿结算申请表 此表是结算申请机构对一个结算周期 一月或一周 在该机构办理住院补偿人员的补偿情况的汇总 其统计的补偿人数 被补偿人的基本情况和补偿金额应与所提供的住院费用补偿结算单记录的资料一致 申请结算机构的填表经办人和负责人须分别在登记表上签字并盖印公章 3 受理机构结算程序 审核 审核人员对提交的结算资料逐一进行审核 计算应剔除或增加的补偿金额并说明原因 填写 新型农村合作医疗补偿结算审核表 审核签字后交复审员 复审 复审员对初审资料进行复审 签字后交单位负责人 审批 审批人审批签字后交财务人员 拨付 财务人员按审核审批的补偿结算金额向 或通过县 乡财政部门 结算申请机构拨付补偿结算资金 已建立计算机网络的县 定点医疗机构可通过计算机网络向经办机构提供病人的住院资料 在计算机网络建立初期 计算机提供的资料尚不稳定 定点医疗机构提供的住院资料应以文书资料为主 计算机资料为辅 两种方式并用 二 门诊费用补偿的结算1 参合人员与补偿机构门诊费用的结算 1 门诊费用补偿申请人和补偿受理机构补偿申请人为参加合作医疗并在其保障期限内发生门诊费用的人 门诊补偿申请应按规定的时间及时办理 最迟不能超过保障期期满后一个月 逾期不再办理 受理机构为村卫生室 乡镇卫生院和乡镇经办机构 参合者发生门诊费用后 应按所在县 市 的 合作医疗实施办法 的规定 向指定的受理单位申请补偿 2 结算应提供的资料和结算程序 在村卫生室结算参合者在村卫生室就诊后 由村卫生室的乡村医生按规定的报偿额度直接用就诊者家庭门诊帐资金补偿门诊费用 补偿总金额不能超过家庭门诊帐户结存的资金数 乡村医生办理门诊费用补偿手续后 应在合作医疗证和 新型农村合作医疗门诊补偿结算登记表 上分别登记报偿金额 被补偿人应在登记表上签字 在乡 镇 卫生院结算参合人员在所在县辖区内定点医疗机构门诊就诊后 先由个人缴纳全部门诊费用 再定期到户口所在乡 镇 卫生院门诊补偿窗口办理补偿结算手续 参合者办理补偿时须提供的资料 合作医疗证 门诊缴费收据 发票 处方和门诊病历等四件资料 门诊补偿兑付程序为 审核员审核并签字 审核员在患者合作医疗证和 新型农村合作医疗门诊补偿登记表 上登记补偿情况 被补偿人在登记表上签字 财务人员付款 审核员将补偿资金录入被补偿人合作医疗台帐 在乡镇经办机构结算参合者在所在县辖区内定点医疗机构门诊就诊后 先由个人缴纳门诊全部费用 再定期到户口所在乡镇经办机构办理补偿 参合者办理补偿时应提供的资料和补偿兑付程序同 在乡镇卫生院结算 中的规定 1 结算申请和受理机构 门诊结算申请机构为村卫生室 乡镇卫生院和乡镇经办机构 受理机构为县经办机构 乡镇卫生院和经办机构如承担村卫生室的门诊报偿结算 也可同时为受理机构 补偿机构向参合者补偿门诊费用后 应将一个结算周期 一月或一季 已兑付的门诊补偿费用汇总并提交受理机构结算 受理机构审核后将补偿资金拨付给申请机构 2 门诊补偿机构间的结算 补偿机构间的结算形式有三种 村卫生室与乡镇卫生院或乡镇经办机构间结算 乡镇卫生院与县或乡经办机构间结算 乡镇经办机构与县经办机构间结算 参合者门诊处方 参合者门诊收据 新型农村合作医疗门诊补偿结算登记表 表上应有领款人的签字 2 结算申请机构应提供的结算资料 3 结算程序 结算审核员对提交的门诊费用结算资料审核 计算门诊费用结算资金额并签字 结算机构负责人审批并签字 结算机构财务人员向 或通过财政部门 申请机构拨付门诊费用补偿结算资金 同时 申请机构经办人签字 村卫生室与乡镇卫生院 或乡镇经办机构 结算后 乡镇卫生院 或乡镇经办机构 应将所有补偿人的补偿资金录入参合人员台帐 1 补偿对象凡参加合作医疗并符合计划生育规定的住院分娩者均属于补偿对象 2 报偿人应提供的资料 1 合作医疗证 2 住院分娩者的个人有效身份证件 身份证或户口本等 3 生育证 4 婴儿 出生证 孕妇在分娩过程中婴儿死亡的需提供死亡证明 5 诊断证明 6 医疗机构的缴费收据 发票 三 住院分娩补偿的结算 3 住院分娩补偿结算程序同 参合人员与补偿机构住院费用的结算 4 分娩之外其他疾病医疗费用的补偿产前 产中 产后的伴随的其他疾病住院治疗所发生的费用 另按其它疾病住院补偿标准申请补偿5 违反计划生育政策和合作医疗有关规定的不予补偿 对合作医疗医疗费用补偿结算实行督察制度 通过督察 调查核实补偿机构的结算程序是否规范了结算资金是否准确 住院行为是否真实 规范医疗费用结算工作 纠正结算工作中的问题 处理违规违纪事件 保证合作医疗基金的安全 维护参合农民的利益 四 对医疗费用补偿结算的督察 1 督察机构和督察对象督察机构 县合作医疗经办机构督察对象 各定点医疗机构 乡 镇 合作医疗经办机构 2 对住院费用补偿结算的督察 1 督察时间 常规督察每月一次 必要时 如接到举报 随时督察 对非定点医疗机构的督查时间另定 2 督察事项抽查5 15 当月已补偿结算病人的住院资料 对其住院费用发生情况 补偿结算情况进行核查 具体核查内容 检查参合人员住院病历 住院证 疾病诊断 入院记录 病志 入 住院时间等 了解住院行为发生情况 核实各项医疗诊疗 药品费用发生情况 长期医嘱 临时医嘱 检查和化验资料 处方等 核实医疗费用补偿审核 结算情况 病人参合资料 缴费收据及存根 医院会计 财务帐 审核结算记录等 必要时 前往被补偿人住地实地核实病人身份 住院及费用补偿情况 县经办机构核查人员实地对督察对象按督察事项进行督察 督察人员由二人以上人员组成 实地督察后 督查人员填写 新型农村合作医疗督察记录 并对发现的问题提出初步处理意见 县合作医疗经办机构对督察发现的问题逐一进行研究 根据 新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法 和其他合作医疗相关规定 规章 对违规问题予以通报和处理 并向主管卫生行政部门报告 3 督察程序 1 对村卫生室门诊费用补偿结算的督察乡 镇 卫生院或经办机构负责对村卫生室门诊费用补偿兑付情况的督察 2 对门诊费用补偿结算的督察 督察时间 每季度一次 督察事项 实地核对 新型农村合作医疗门诊补偿结算登记表 的门诊费用补偿发生情况和相对应的处方 走访发生门诊费用补偿的参合农民 查看合作医疗证并核实补偿登记情况 每次督察结束后应填写 湖南省新型农村合作医疗督察记录 提出整改意见 对违规问题按 新型农村合作定点医疗机构管理办法 和其他相关合作医疗规定给予处理 县合作医疗经办机构负责对乡 镇 卫生院和乡镇经办机构门诊费用补偿结算情况的督察 督察时间 督察事项和督察后的措施同 对村卫生室门诊费用补偿结算的督察 的要求 对发生在乡 镇 卫生院及乡镇以上医疗机构的门诊费用补偿 还应核查相对应的病人缴费收据 2 对乡 镇 卫生院和乡镇经办机构门诊费用补偿结算的督察 通过合作医疗的组织监督 及时发现和纠正合作医疗运行中出现的问题 是保证合作医疗基金及时足额到位 公平 合理 有效使用 保障合作医疗基金收支平衡 专款专用 规范运作 维护参与农民和医疗服务提供者权益的重要措施 第五部分县级合作医疗的组织监督 指政府各部门 各相关组织 机构对合作医疗工作的监督 县级人民政府成立的新型农村合作医疗管理委员会 合作医疗监督委员会是专门的监督机构 负有监督职责的组织机构还有县 乡党委 人大 政府 政协及卫生 财政 民政等部门 各监督机构应按职责检查 监督农村合作医疗制度落实 基金筹集 使用 管理和医疗服务情况 1 组织监督 一 监督的形式 指社会公众 媒体对合作医疗工作的监督 县级人民政府 卫生行政部门 合作医疗管理机构 经办机构和定点医疗机构要采取公布举报电话 设立投诉箱 投诉站 公布合作医疗补偿标准及报销程序 医疗服务收费价格 药品价格 以及走访群众等多种形式 主动听取和征求农民群众对合作医疗管理和医疗服务的意见和建议 建立公示制度 县经办机构每季度在电视等新闻媒体公示 乡 镇 和村每月在乡 镇 政府政务公开栏 村委会村务公开栏公示 使基金收支 使用情况和参合者医疗费用补偿情况公开 透明 2 民主监督 指通过制定管理规章制度和考核评价标准对合作医疗工作的监督 通过检查 考核规章制度的落实情况 加强对合作医疗基金筹集 使用 管理和医疗服务提供的监督 3 制度监督 4 审计监督 指审计等部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行的监督 各级人民政府要把对合作医疗基金的审计 纳入审计部门年度审计计划 定期组织进行专项审计并公开审计结果 1 县成立新型农村合作医疗监督委员会县级人民政府可根据本地实际 成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会 定期检查 监督农村合作医疗基金合作和管理情况 监督委员会可以由以下人员组成 主任 主管监察 审计工作的副县长副主任 县监察局局长 审计局局长成员 纪检 监察 农业 审计等部门的负责同志和参加合作医疗的农民代表 二 监督机构及其职责 监督对象主要包括 县级人民政府 县级合作医疗管理委员会 县级卫生 财政 民政等相关部门 县级合作医疗经办机构以及县 乡 村医疗卫生服务机构等 监督职责主要包括 1 检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情