十四项核心医疗制度.doc

医院管理年活动十二项核心医疗制度一、首诊负责制度1、门诊或急诊病人挂号就诊时，首科首诊医生应抱着高度的责任心为病人跟踪服务，不得以任何理由推诿病人。2、首诊医生应认真询问病史、体格检查和书写好门诊病历。3、若是非本专科的病人，由首诊医生负责请相应专业医师会诊。4、危重病人或行动不方便的病人应由首诊医生负责请相关会诊医生到现；场会诊，全程负责直至确定诊断方向和收治科室。若诊治有困难，须按会诊制度或转院制度执行。二、三级医师查房制度一、查房是病区最重要的医疗活动之一，是各级医师对病人。进行诊断治疗的项基本措施。各级医务人员必须重视查房工作，不断加强基础知识学习和基本技能的训练，更新知识，提高查房的质量。二、科主任、主任(副主任)医师每周至少查房二次；主治医师每日至少查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次，有带教任务的科室要开展教学查房。1、科主任、主任(副主任)医师查房内容主要是：解决下级医师诊治有困难的病例，重点核查疑难病例、重危病员的诊断和治疗，决定重大手术和特殊检查治疗，抽查医疗护理质量，结合重点病例进行示教，培养指导下级医师。护士长每周一次参加科主任查房，听取意见，检查护理质量。2、主治医师查房主要的内容是：对所管的病人分组进行系统查房，重点对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的病员进行检查与分析讨论，检查病历并纠正下级医师在诊断、治疗、记录方面的错误及不当之处，检查医嘱执行情况和治疗效果，听取医护人员的反映和病人的陈述，了解病情变化，决定出转院。3、住院医师查房主要内容是：每日上午、下午或晚上各一次，重点巡视检查和处理重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视检查一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。三、各级医师查房应反映在病程记录中。具体按病历书写规范执行。四、以下情况必须有主治医师以上人员查房记录：l、入院三天内的病人；2、病情危重或疑难者；3、手术和重大特殊检查前；4、病情发生重大变化或重大医嘱更改时；5、病人出院前三天或转科、转院时；五、主治医师担任住院医师工作直接管床时，凡遇重危、疑难病人及重大手术也应有上级医师查房，并有详细的记录。六、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。七、院领导及各职能科室负责人应有计划、有目的定期参加各科的查房，检查医疗质量，了解重危病人的诊治计划，听取医患各方面的建议，及时解决存在问题。三、疑难病例讨论制度1、凡诊断不明确、诊治效果不佳、病情复杂、手术难度较在、术中可能损伤重要脏器等病例，均应及时组织讨论。2、由所在主诊组提出，由科主任或副主任医师以上职称人员主持，必要时请医务科组织讨论。3、讨论内容应及时在病程录及疑难危重病例讨论本中记载。四、会诊制度院内会诊：1、科间会诊：由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，应邀科室派主治医师以上人员24小时内参加会诊，并按规范书写会诊记录。2、急诊会诊：应邀医师随请随到，与申请科室医师共同及时作出诊疗处理。如住院医师参加急会诊，会诊后应向科主任或高一级职称医师汇报会诊情况。3、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集科内医务人员参加。4、院内会诊：由科主任提出，医务科长或业务院长同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊由医务科或业务院长主持。院外会诊：1、各科室对疑难危重病例的诊治以及在开展新技术、新项目的过程中确有困难时，或病员主动提出院外会诊要求并能承担由此引起的一切责任时，或病员主动提出院外会诊要求并能承担由此引起的一切责任时，并邀请院外专家会诊。2、各科在邀请院外会诊前必须先组织科内或院内会诊，做好记录，提出申请并填写会诊申请单，报医务科批准、备案。3、邀请院外会诊应事先征得病员或家属的同意，落实好会诊费以及交通、住宿等相关费用。4、提出会诊科室应认真做好会诊前准备，包括病历和辅助检查的完善，保证会诊质量和医疗安全。5、会诊由科主任主持，全科同志参加，经治医师汇报病史并认真做好会诊记录，必要时医务科派员参加，会诊后根据会诊意见及时调整诊治方案，并向家属解释说明会诊情况。6、如未征得科主任同意、医务科批准，经治医生擅自请求会诊，若出现医疗问题，一切责任由联系医生负责。五、危重病人抢救制度1、坚持24小时应诊，病人随到随诊。挂急诊号的内、外科病人一律到急诊科就诊，不管是否查房时间，急诊医师应及时诊治。2、实行首科首诊医师负责制，医技科室密切配合，不准推诿病人。3、需要他科会诊时，电话通知有关科室及时派员前来会诊，并确立处理意见，被邀科室不能借故推诿。4、危重病人一律先抢救，后付款。5、严格抢救室管理制度，做到“四定一及时”，即物品器材定品种数量、定位放置、定人管理、定时消毒更换，及时检查维修，五机八包齐备，保持功能良好。6、抢救完毕及时书写抢救记录或死亡记录。7、健全留诊观察制度，严密观察，详细记录，严格交接班。六、手术分级管理制度一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。(二)主治医师1低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。(三)副主任医师：1低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师三、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。(一)正常手术1甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。2乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。3丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3各种原因导致毁容或致残的。4可能引起司法纠纷的。5同一病人24小时内需再次手术的。6高风险手术。7外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。七、术前讨论制度1、凡属江苏省医院手术分级管理规范（暂行）中的甲、乙类手术和重危病人手术、破坏性手术、新开展手术均应组织术前讨论。尤其对高龄病员的手术，须特别交代清楚，并请家属签字。2、术前讨论应由科主任或具副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。3、记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名职称、术前准备情况、手术指征、手术方式、手术体位、入路、切口、手术步骤、术中注意事项、预后估计、麻醉术中及术后可能出现的意外及防范措施。并有记录者签名，主持人总结并审签。八、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论是指记录死亡病例进行的讨沦分析意见。2、由科主任或副主任医师以上职称的医师主持。3、讨论在患者死亡一周内进行(特殊病例及时讨论)。4、记录内容：讨论日期、地点、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断(包括尸检和病理诊断)。参加者发言纪要，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本国内外诊治进展等(综述或按发言人分列地匀可)。记录者签名，主持人总结并审签。九、分级护理制度分级护理是根据病情的轻重缓急规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，提高护理质量。分级护理分为特别护理及一、二、三级护理，实施时要作出标记(一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理为白色)。一、特别护理：（一）病情依据：1、病情危重，随时会出现病情变化而需抢救的病员；2、各种重大手术、复合伤等需监护者；3、特殊重大病人，家属或单位要求特护者；4、严重工伤事故。（二）护理要求：1、设专人昼夜守护，专护人员不能随便离开，离开时必须交班。2、认真做好床边及书面交班。3、严密观察病情变化，根据病情或医嘱，每15分钟-30分钟观察病情及测T、P、R、BP一次。4、备齐急救器材及药品，随时准备急救。5、病人绝对卧床休息，减少陪探人员（限制一人），一切生活需用由护理人员进行照料，并掌握病人的心理活动，安定情绪，解除思想顾虑。6、认真做好病员晨晚间护理，达到：（1）病室整齐、清洁、床单位平整、清洁、干燥。（2）病员体表洁净，每周插浴，定期剪指、趾甲。（3）认真填写基础护理单；每日两次做好口腔护理，每两小时翻身、按摩；每日进行会阴清洁、洗脚一次，做好预防褥疮等基础护理。7、保持导管清洁通畅，定时更换，及时正确记录出入量。8、认真填写输液巡回单，注意特殊药物反应。9、制订护理计划，及时准确填写特护记录。10、特护撤除后，认真做好清洁、整理、消毒工作，保持抢救物品、器械完整，呈备用状态。二、一级护理：（一）病情依据：1、病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者；2、特大手术后七天内，各种大手术后1-3天者；3、昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等病员。（二）护理要求：1、严格观察病情变化，每15-30分钟巡视一次。2、指定护理计划，按时详细填写护理病程录。（1）床上沐浴每周一次，头发护理早、晚各一次。（2）口腔护理包括洗脸、洗手早晚各一次，晚间护理包括会阴清洁及洗脚每天一次。（3）督促病人经常翻身，昏迷病人协助翻身2小时一次，防褥护理没班一次，并做好记录。4、生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药，并送茶水、便器到床边。5、认真做好心理护理，在巡视中做好入院及卫生宣教。6、认真做好床边及书面交班。三、二级护理：（一）病情依据：1、病种期急性症状消失，大手术后病情稳定，但不能自理者；2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者；3、普通手术后或轻型子痫等病员。（二）护理要求：1、根据病情可在床上或床边进行轻度活动。2、注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1-2小时巡视病人一次。3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。5、针对不同的疾病，做好卫生宣教及出院指导。四、三级护理：（一）病情依据：1、轻症：一般慢性病、术前检查准备阶段的病人、正常待产妇等。2、各种疾病或术后恢复期病人。3、能下床活动，生活可以自理者。（二）护理要求：1、每日巡视二次，掌握病人的病情及思想情况，注意病人的饮食及休息，每日测T、P、R、BP二次。2、督促遵守院规，做好卫生宣教。3、产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。十、查对制度一、医嘱查对制度：1、转抄医嘱后，应做到班班查对。2、转抄医嘱者与查对者均须签名或盖章。3、临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。4、一般情况下不执行口头医嘱，抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行，并保留用过的空安剖，经补开医嘱单后，必须经第二人查对。5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。6、护士长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、输液查对制度：1、服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对一注意”：三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：注意用药反应。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安剖、针剂无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安剖，用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。三、输血查对制度：1、查采血日期、血液有无凝块或溶血。2、查输血单与血瓶标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3、查病人床号、姓名、住院号及血型。4、输血前交叉配血报告必须经第二人核对无误后方可执行，并签名于报告单反面。5、输血完毕，应保留血瓶，以备必要时送验。四、饮食查对制度：1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床头饮食卡、床号、姓名及饮食种类。2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开饭时，在病人床前再查对一次。五、手术病人查对制度：1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查无菌包内的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。4、凡腹腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目是否与术前相符。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对，再填写病理检验单送检。六、供应室查对制度；1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2、发器械时，要查对名称、打包人姓名、消毒日期及灭菌指示剂。3、收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。十一、病历书写基本规范与管理制度一、病历书写基本规范(见省四版病历书写规范)。二、病历管理制度：1、医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。2、门(急)诊病历和住院病历应编号并标注页码。3、建有门(急)诊病历档案的医疗机构，门(急)诊病历由医疗机构负责保管；患者就诊时指定专人送至就诊科室；患者在多科就诊，应指写出专人送达后续就诊科室。每次诊疗活动结束后24小时内收回。未建有门(急)诊病历档案的医疗机构，其门(急)诊病历由患者负责保管。4、患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中、统一保管；因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。5、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。6、疾病诊断名称、手术操作名称的书写和编码应符合ICD-10用ICD-9-CM3的规范要求。7、各种检查报告单，在检查结果出具后24小时内按规定粘贴归入病案，不得遗漏。8、患者出院时，由病区办公室护士负责按出院病历排列次序整理，填写病历内容目录表。病案室于患者出院后次日回收。9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务科(处)提出申请，并按照下列要求提供有关证明材料。(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理入的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。11、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印室或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。12、医疗机构可以为申请入复印或者复制的病历资料包括；门(急)诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术不同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。13、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。14、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由医务科(处)通知病案室或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。15、申请人复印或者复制病历资料，应按照规定缴纳工本费。16、发生医疗事故争议时，医务科(处)应当在患者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科(处)保管。封存的病历可以是复印件。17、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，查阅后应当立即归还。不得泄露隐私。18、医疗机构应加强对医务人员进行病案质量教育、普及和推广ICD-10和ICD-9-CM3编码及其意义的教育；要定期检查全院的病历质量；要把病历质量管理纳入医院全面质量管理的范畴。19、需要保存门诊病历的医院或专科，其门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。20、观察室病历书写要求同入院记录。观察患者出室时应在门诊病历上作简要小结，观察室病历由护士整理后病案室保存，保存期限不得少于15年。十二、交接班制度1、各科有医护交接班本，并认真记录危重病员、新手术及新入院病员的病情、治疗及其它应交接班的内容。2、值班医师接班后应巡视病区一次，了解危重病人情况。3、值班医生