医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准

附件四、医学影像（放射、CT、核磁）医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、科室质量管理1、科室有质量与安全管理小组；2、质量与安全管理小组有质控方案及质控计划；3、按质控计划开展质控检查工作。121、无医疗质量管理小组扣3分； 2、无质控方案扣4分；3、无质控工作计划扣3分；4、质控计划未落实扣2分。2、医疗安全管理1、制定放射安全事件应急预案并组织演练；2、如实记录差错事故与整改记录，并每月总结一次；61、无应急预案扣3分，未开展演练扣1分；2、差错事故漏记一次扣0.5分，每月未总结扣1分；3、无差错记录本扣2分。3、依法执业管理严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。5检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。4、紧急意外管理1、有紧急危重意外抢救预案（含药物过敏、突发病情意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。61、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；2、缺少抢救设备扣1分；3、缺少抢救药品扣1分；4、帐物不符扣1分；5、无交接检查记录扣2分。5、设备校正维护管理1、有专人负责对设备进行定期校正及维护；2、每月对仪器设备进行一次检查调试，做好完整的保养及维护并记录于保养维护记录中。51、无保养维护记录扣3分，无记录每次扣1分；2、设备运行完好率95%，扣1分；6、危急值管理1、科室建立危急值报告和登记制度；2、科室建立相关危急值项目与标准；3、按操作程序复查、及时通报并登记；4、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。91、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣3 分；3、未及时通报扣2分；未登记扣1分，登记项目不全扣0.5分；4、无危急值报告本扣3分，无总结分析扣2分。7、重点病例随访管理 1、有重点病例随访与反馈制度；2、开展临床随访，对住院的放射、CT、MRI诊断报告重点阳性病例进行随访。进行阳性诊断与手术、病理诊断、出院诊断对照或根据临床科室及患者反馈情况进行认定，统计诊断相符、漏诊、误诊情况，并记录于重点病例随访记录本中；3、建立质量控制标准，定期进行检查质量评价，对诊断的相符、漏诊、误诊情况进行自查、总结、分析整改。91、无重点病例随访与反馈制度扣3分；2、无重点病例随访记录本扣3分，记录不详扣0.5分例；3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。8、疑难病例讨论管理 1、有疑难病例分析与读片制度；2、每月应进行疑难病例、误诊病例读片、讨论，并记录于疑难病例讨论记录本中。51、无疑难病例分析与读片制度扣2分；2、无疑难病例讨论记录本或未讨论扣3分，记录不详扣1分。9、集体阅片管理1、 有集体阅片制度；2、 每月全科集体评片记录于集体阅片记录本中。51、 无集体阅片制度扣2分；2、无集体阅片记录本或每月无全科评片记录分别扣3分。10、医学影像资料的质量管理1、保证医学影像资料质量： （1）CR、DR甲级片率60%，废片率1%； （2）CT、MRI甲级片率95%，废片率0.5%；2、大型X线机检查阳性率50%，CT检查阳性率60%，MRI检查阳性率60%，影响诊断与手术后符合率90%；3、放射、CT、MRI每月对检查废片率、甲级片率、阳性率与诊断符合率进行登记、统计自查与总结分析。71、无放射、CT、MRI影像资料质量统计记录本扣2分；2、无放射、CT、MRI影像资料阳性率统计记录本扣2分；3、考核指标率不达标，每降低或升高1个百分点扣0.5分。4、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。11、医学影像报告与审核制度管理1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度；2、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度；3、有报告审核制度。61、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告无上级医师复核、更正报告制度扣2分；2、对错误的诊断报告无上级医师的更正、重新报告制度扣2分；3、无报告审核制度扣2分。12、医学影像诊断报告管理1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，检查报告能为临床提供有效信息；2、报告由具备资格的人员审核签发；3、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间90分钟。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间24小时。急诊CT、急诊平片检查报告时间30分钟。81、检查报告单书写情况不达标每张扣1分；2、无资格的人员审核签发报告每张扣1分；3、检查出具报告的时限不达标每例扣0.5分。13、资料管理各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片）保管完好，便于查询。41、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣0.5分，资料丢失每份扣1分。14、质控督查记录每月对上月质控中发现的问题项目进行再次质控检查，了解整改情况及效果并记录。3无质控督办记录扣3分。15、质控会议记录每月召开质控会议进行质控分析、评价及整改并记录。质控分析以本月开展的各项质控检查记录发现的问题为依据。101、未按规定每月召开质控分析会议扣10分；2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；4、