糖尿病酮症病例讲课资料.ppt

内分泌科护理查房 糖尿病并酮症酸中毒并背部脓肿 病史 患者 陈新娇 女 52岁 因 口渴 多饮 多尿10余年 后背疼痛1周 恶心 呕吐 意识恍惚2天 入院 患者12年前无明显诱因感口渴 多饮 多尿 体重下降 查血糖高 诊断 糖尿病 一直服用 格列吡嗪 二甲双呱 治疗至今 7年前曾在我科住院治疗 病程中渐出现皮肤瘙痒 1周前感后背部疼痛 瘙痒 在当地卫生院住院治疗 按 痈肿 予以抗感染治疗 症状好转出院 昨日始出现恶心 呕吐 口渴 多饮 多尿加重 意识恍惚 遂于2011 01 02急送我院 入院查体 T 不升 P 123次 分 R 16次 分 Bp 90 60mmhg 意识恍惚 全身皮肤冷感 呼之不应 双侧瞳孔等大等圆约2 5mm 光反射存在 呼吸深大 劲软 颈静脉略充盈 双肺呼吸音清晰 未闻湿罗音 HR 130次 分 律不齐 呈房颤律 腹软 压痛及反跳痛不明显 双下肢不肿 后背正中靠右侧可见约7 0X6 5cm皮肤硬结 略红 无波动感 可见小破溃口 已愈合 患者既往无特殊病史 入院辅助检查及诊断 1 入院查手指血糖30mmol L 尿常规提示 尿糖4 尿酮体3 血生化提示 葡萄糖39 9mmol L总二氧化碳19 2mmol L 22 28 渗透压331mmol L 270 320 而患者为中年女性 既往糖尿病史10余年 一直口服药物治疗 未正规检测血糖 因恶心 呕吐 伴意识恍惚2天入院 因此终上所述即可诊断为2型糖尿病并酮正酸中毒 入院辅助检查及诊断 2 患者尿常规提示 尿蛋白3 血生化提示 尿素12 3mmol L 2 7 2 肌酐135 5umol L 50 133 尿酸538 9umol L 90 420 考虑肾前性改变 第二次复查肾功能正常 由于患者病史时间长 且颜面及四肢01 03号开始出现水肿 尿量减少 因此终上所述即可诊断为2型糖尿病并肾病 入院辅助检查及诊断 3 患者入院时心律较快130次 分 听诊心律不齐 为心房纤颤 但01 03号心电监护提示 心律整齐 听诊无明显异常 考虑心房纤颤是由于内环境紊乱引起可能性大 待纠正内环境后复查心电图 已排除此诊断 入院辅助检查及诊断 4 患者背部肿块近20天 入院时查体肿块质较硬 四周皮肤红 查血常规提示 白细胞61 5G L 01 03检查硬肿较前软化 有可疑波动感 复查血常规 白细胞80 6G L感染较重 01 04胸部拍片提示 两肺感染 右侧胸膜炎 右肺透亮度降低考虑为一右侧胸膜炎二胸部软组织肿胀 因此综上所述诊断为 背部感染 住院经过 患者于2011 01 02 14 00急症入院 入院后立即建立静脉通道 大量补液 加强感染 改善微循环 上心电监测 给氧 导尿 控制血糖 保暖 等对症支持治疗 经过采取相应的诊疗和护理措施后患者在01 03号08 20测T 35 8P 104次 分R 20次 分Bp 100 50mmh gBG 16 9mmol l01 0412 25请外科医生会诊后 在局麻下行右肩背部脓肿切排引流术 手中顺利 术后切口敷料 少许渗血 并于16 00为患者上胰岛素泵以控制血糖 血糖控制在12 19mmol L之间 住院经过 于01 0518 00为患者伤口清理时发现分泌物较多 上负压引流管引流分泌物 引流出少许分泌物约10ml 患者经过上述一系列的对症支持治疗后 血糖控制在6 14mmol l之间 背部切口感染得到控制 患者精神 食欲好 于01 09号患者要求回当地卫生院在治疗 予以办理出院手续 护理诊断 问题 1 体液不足 感染 休克2 意识障碍3 体液过多 水肿4 感染5 自理缺陷 护理诊断 问题 6 营养失调 低于机体需要7 活动无耐力8 焦虑9 知识的缺乏10 潜在并发症 低血糖11 潜在并发症 血栓栓塞 体液不足 感染 休克护理计划 一 相关因素 1 与大量脱水 血溶量不足有关2 感染3 饮食不当有关 二 预期目标 1 患者生命体征稳定2 患者体液平衡 三 护理措施 1 立即将患者安置在急救病房 取去枕平卧位 头偏向一侧 同时遵医嘱给与氧气吸入 上心电监护仪 2 快速使用静脉留置针建立静脉通道 遵医嘱予以抗休克 补液 降糖 等药物快速静脉滴注 根据病情调整输液滴速 同时向患者家属讲解留置针的目的和注意事项 三 护理措施 3 遵医嘱使用升压药时 密切监测患者血压的变化 并根据血压情况调整输液滴速 4 遵医嘱合理使用抗生素 消除诱因 5 注意检测电解质 并注意钾的摄入 6 严密观察生命体征的变化 及时报告医生 并准确记录 7 密切观察患者皮肤弹性及温度 适当调高室内温度 加盖厚棉被 注意保暖 8 准确记录24h出入水量 四 评价 1 患者意识清楚 2 患者生命体征稳定 3 患者24h出入水量平衡 意识障碍护理计划 一 相关因素 与感染 高血糖 饮食不当有关 二 预期目标 患者意识清楚 三 护理措施 1 将患者安置在急救病床后 取去枕平卧 头偏向一侧 清理呼吸道 并防止发生误吸 使用床档 防止发生坠床 2 遵医嘱予以低流量氧气吸入 保持患者呼吸道的通畅 改善大脑缺氧 每天更换给氧管和氧气装置 每三天更换湿化瓶 并向患者家属讲解氧疗的目的及注意事项 3 严密观察患者意识情况 勤监测并了解患者生命体征的变化 及时报告医生 并记录 三 护理措施 4 遵医嘱上导尿管 严格执行无菌技术操作 同时每天更换引流袋 尿道口消毒 5 遵医嘱给与补液 扩容 抗感染 降糖等对症支持治疗 消除诱因 四 评价 1 患者意识清楚 2 生命体征稳定 3 原有的症状改善 体液过多 水肿护理计划 一 相关因素 与排尿量少 肾功能不全所致的低蛋白血症 以及摄入大量的钠盐 过少的蛋白质有关 二 预期目标 1 患者水肿明显减轻 2 患者在住院期间没有发生皮肤并发症 三 护理措施 1 找出水肿促成的因素 2 严格按医嘱控制输液的速度及输入量 3 遵医嘱正确静脉补充白蛋白及利尿剂 检测电解质及时补钾 4 协助患者采取正确的卧位 减轻对心脏的负担 5 准确记录24小时出入量 6 协助患者剪指甲 告知患者 皮肤瘙痒时 不能硬抓皮肤 以免抓破皮肤 引起感染 可用温水擦浴 缓解瘙痒症状 三 护理措施 7 卧床时 每2h协助患者翻身1次 按摩局部骨隆突出处 并注意翻身时避免推 拉拖的动作 以免皮肤损伤 8 保持床单位的整齐 清洁 干燥 无碎屑9 每天早晚用温水擦浴 按摩 促进血液循环 保持皮肤的清洁 衣着宽松舒适 10 给予营养丰富的高维生素 高蛋白 低碳水化合物易消化饮食 四 评价 1 患者水肿减轻 2 患者皮肤受压部位无受损的情况发生 3 患者皮肤清洁程度良好 感染护理计划 一 相关因素 与背部感染病兆 机体抵抗力下降及手术切口引流管有关 二 预期目标 患者原有的感染得到控制 伤口愈合良好 三 护理措施 1 严密观察体温的变化 及时绘制在三测单上 2 按医嘱合理使用抗生素 并注意药物的配伍禁忌 3 为患者换药 治疗 护理时 严格执行无菌技术操作 4 每天更换压缩引流袋 并记录引流液量及性质 同时告知患者及家属不可随意揭开敷料 三 护理措施 5 加强患者的口腔护理 每天早晚2次 6 接触患者前后 注意洗手及使用手消毒剂 7 保持病房空气的新鲜 流通 8 指导患者活动时注意保暖 防止呼吸道感染 9 定其房间空气消毒 并用 84 消毒水 1 200 擦拭室内用物及地面 四 评价 1 患者在住院期间伤口无红 肿 热 2 患者体温正常 自理缺陷护理计划 一 相关因素 1 与意识障碍2 活动无耐力有关 二 预期目标 1 患者在卧床期间生活得到满足 2 患者在逐渐恢复原来的日常生活自理水平 三 护理措施 1 患者昏迷期间做好个人的卫生护理工作 2 加强巡视病房 及时发现问题 及时解决 3 患者意识清楚后 帮助患者取舒适的体位 同时做好患者漱口 进食以及个人的卫生等生活护理 4 将患者经常使用的生活用品放在床头易拿取的地方 以减少患者寻找东西时的体力消耗 5 将呼叫器放在患者手边 以便随时使用 听到铃响立即应答 三 护理措施 6 向患者和家属提供有关疾病治疗及预后的相关信息 强调正面效果 以增强患者自我照顾的能力和信心 并向患者说明健康是需要不断的自我努力和运动才能很快的恢复 应适当的减少卧床休息时间 7 在患者活动耐力范围内 鼓励患者从事部分的自理活动和运动 活动中让患者有足够的时间 缓慢进行或提供多次短暂的休息时间 或者給予较多的协助 以避免患者过劳 同时又增加患者的自我价值 四 评价 患者的自理能力增加 营养失调护理计划 一 相关因素 1 大量脱水2 摄入不足3 恶心 呕吐 食欲减退4 糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱有关 二 预期目标 患者每日摄入量与机体需要量保持平衡 三 护理措施 1 机体需要量不足时指导患者增加卧床休息时间 以减少机体消耗量 2 遵医嘱静脉給予补充能量及止吐药物 3 患者出现恶心 呕吐时 及时清理干净 同时保持病室的空气流通 为患者提供一个舒适 安静的就餐环境 4 和患者家属为患者制定合理饮食 指导患者少食多餐 并提供足够的进餐时间 四 评价 1 患者恢复以前进食量 2 患者恶心 呕吐症状好转 活动无耐力护理计划 一 相关因素 1 长时间卧床2 营养摄入减少 二 预期目标 1 患者能进行交替活动和休息2 患者活动耐力逐渐增加 三 护理措施 1 患者卧床休息时间 协助患者翻身 按摩 鼓励患者在醒来的时候做些缓慢的四肢运动 或者协助患者做被动动作 2 在患者耐力范围内可协助患者适当做些运动如 坐在床上或者床旁椅上 开始坐起时 动作缓慢 预防体位性低血压 每次坐起时间由开始的20分钟 逐渐增加 三 护理措施 3 患者活动耐力逐渐开始增加后 可协助患者做些床边运动 运动前先做些准备工作如多穿衣服 注意保暖 移开板凳 防止跌倒损伤 运动中根据情况给予协助 4运动后观察患者的生命体征情况 并准确记录 5 向患者讲解营养的摄入对身体恢复的重要性 四 评价 1 患者的活动能力逐渐恢复 2 患者在活动中需要帮助减少 3 患者活动时的呼吸 脉搏无异常 焦虑护理计划 一 相关因素 1 环境的陌生2 监护仪的使用3 对预后生活发生发生的改变 二 预期目标 1 患者能说出焦虑的心理感受2 适应环境3 情绪稳定 积极配合治疗 三 护理措施 1 患者意识清醒后 立即向患者介绍周围的环境 及主治医生和管床护士 消除其陌生感 2 耐心向患者讲解有关疾病的知识 以及现在在所采取的治疗和各种监护仪使用的目的 注意事项 使其积极配合 3 帮助患者结识病友 建立良好的病患关系 4 在进行各种诊疗和护理时动作轻 柔 稳 使其感到安全和放心 三 护理措施 5 耐心向病人解释病情 使病人认识到糖尿病目前虽不能根治 但坚持治疗一样可以正常生活 工作6建立良好的护患关系与患者家属一起多关心 安慰 体贴 患者 7经常巡视病房 多与患者沟通 耐心听取患者的倾诉和提问 了解其心理想法 給予耐心的解释 帮助患者树立战胜疾病的信心 8指导患者采用放松疗法 如缓慢深呼吸 放松全身肌肉 或听轻音乐 四 评价 1 患者焦虑程度减轻 2 患者可以正确的诉说采取减轻焦虑的方法 知识的缺乏护理计划 一 相关因素 1 新确诊的疾病2 对此疾病知识的不了解3 缺乏信息的来源 二 预期目标 患者能了解疾病的诊断 治疗和预后的健康宣教 三 护理措施 1 耐心向患者和家属讲解有关疾病的知识 治疗 临床表现和诱发因素 使其了解 2 向患者讲解胰岛素治疗的目的 种类注射部位以及作用的时间 并指导患者三餐前及睡前应注射胰岛素 3 向患者和家属讲解血糖监测的目的 时间 以及每个时间段所监测的意义和注意事项 三 护理措施 4 告知患者应进食低糖 低脂 低热量 优质蛋白 高膳食纤维 高维生素饮食 同时讲解饮食的目的及其重要性 5 指导患者运动的方法及种类 并教会病人选择适当的运动方式 确定运动强度 确保运动安全等6 指导患者保持乐观的心态 避免情绪的紧张和情绪的抑郁 7 向患者做预后健康宣教的指导 四 评价 1 患者对疾病知识已基本了解 2 患者能讲述饮食的要求 3 患者能诉说自我监测血糖的重要性 4 患者以了解预后的健康指导 潜在并发症 低血糖护理计划 一 相关因素 1 胰岛素强化治疗2 不合理饮食 二 预期目标 患者住院期间无低血糖发生 三 护理措施 1 向患者及家属讲解低血糖发生的原因 及其临床表现 2 告知患者及家属预防低血糖的重要性 3 向患者和家属讲解胰岛素泵治疗的原理 4 按时监测血糖 了解血糖的情况 观察血糖的波动 预防低血糖的发生 5 告知患者低血糖发生后的处理措施 指导患者随身准备升糖的食物如饼干 糖果等 四 评价 患者对低血糖以了解 并能准确说出低血糖的症状和处理措施 潜在并发症 血栓栓塞护理计划 一 相关因素 与高血糖 大量脱水有关 二